PEDOMAN TATA

NASKAH
PUSKESMAS RUMBIA
TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBIA
2016
 PEDOMAN TATA NASKAH

Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rumbia dapat
diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Rumbia yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen
dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rumbia, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam penyususnan buku ini.

Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangakami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita semua.
 BAB I
PENDAHULUAN
Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja
yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal . Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah UPTDD Puskesmas
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan
 BAB II
DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DAN PENGERTIAN TATA NASKAH
AKREDITASI PUSKESMAS

A. Dasar Penetapan Tata Naskah Akreditasi Puskesmas

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTDD Puskesmas sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015
B. Pengertian Tata Naskah Akreditasi Puskesmas

1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTDD Puskemas Rumbia adalah sistem pengelolaan
dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan
tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen,
Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan
Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur ( SOP ),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
klinis ,Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
 BAB III
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik
mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, dokumen eksternal
tersebut merupakan bagian terpenting dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
I. KEBIJAKAN (SK)

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTDD

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah
sebagai berikut :

1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTDD Puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio ( 21cm x 33 cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm ,
margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm
2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Times New Roman 12 dengan
spasi 1,5
3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Times New
Roman ukuran 12 Bold
4. Nomor ditulis sesuai system penomoran ketentuan yang berlaku yakni keputusan
menteri dalam negeri republik Indonesia nomor 78 tahun 2012 tentang tata
kearsipan di lingkungan kementerian dalam negeri dan pemerintah daerah.
Nomor kode Puskesmas 445/SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Nama Puskesmas
yang Disingkat, Rumbia (RMB)/ Bulan/Tahun Contoh : 445/SK/001/RMB/I/2016
5. Judul ditulis dengan huruf capital Times New Roman 12 Bold
6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPTDD kesmas dengan huruf capital
Arial 12 Bold
7. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis
dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda baca
titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dengan kata “ bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan filosofis ),
b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi )
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi
3) Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf capital
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan
diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf
awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (
:)
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan , perubahan, pembatalan
dan sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Halaman terakhir di tandtangani oleh Kepala UPTDD Puskesmas yang
Ditulis tanpa gelar dan NIP. Dengan huruf Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15 Setiap kata diawali dengan huruf kapital
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Times New
Roman 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTDD Puskesmas
Tanpa gelar dan NIP Dengan huruf Times New Roman 12 pt Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.

CONTOH DOKUMEN SK SESUAI TATA NASKAH

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Poros Kendari – Kasipute Kel. Lameroro 93771
Email: publichealthrumbia1@gmail.com
Webblog: https://puskesmasrumbia.wordpress.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTDD PUSKESMAS RUMBIA
NOMOR : 445/SK/001/RMB/I/2016
TENTANG
JENIS DAN JADWAL PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS RUMBIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS RUMBIA,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat)

merupakan salah satu jenis fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang memiliki peranan
penting dalam sistem kesehatan nasional dan dalam
peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan,
maka diselenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perorangan tingkat tingkat
pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif;
c. bahwa dari poin a dan b maka perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rumbia jenis dan
jadwal pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan WaliKabupaten Bombana Nomor 160 tahun
2017 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Bombana No. 445/837 Tahun 2016
tentang Struktur Organisasi Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Bombana;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTDD PUSKESMAS RUMBIA

TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI UPTD
PUSKESMAS RUMBIA.

Kesatu : Menetapkan kebijakan tentang jenis dan jadwal

pelayanan di UPTD Puskesmas RUMBIA seperti
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini;

Kedua : Kebijakan jenis dan jadwal pelayanan di UPTD

Puskesmas RUMBIA sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan pada keputusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rumbia
pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS RUMBIA,

Rahmat
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS RUMBIA

NOMOR :

TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS RUMBIA

A. Jenis-jenis pelayanan dan jadwal UPTD Puskesmas RUMBIA

1. Jenis dan Jadwal Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP/

Kuratif/Pengobatan/Rawat Jalan)

No Jenis Pelayanan Hari Keterangan

1. Pelayanan Umum Senin – Sabtu Pendaftaran

08.00 s/d
12.00 WIB.
2. Pelayanan Gigi dan Senin – Sabtu
Pelayanan
Senin s/d
3. Mulut
Pelayanan Imunisasi Senin Kamis
08.00 s/d
4. Pelayanan Ibu Hamil Selasa dan Kamis
13.00 Wita
5. Pelayanan KB Rabu dan Jumat
6. Pelayanan Senin – Sabtu Jum’at
07.30 s/d
Laboratorium 11.30 Wita
7. Pelayanan Senin – Sabtu
Sabtu
Farmasi/Obat
08.00 s/d
8. Klinik Konseling Senin – Sabtu 12.30 Wita

2. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM / Promotif dan

Preventif / Upaya Pencegahan / Penyuluhan dan Pendidikan
Kesehatan)

No Jenis Pelayanan Jadwal

1. UKM Esensial : Tergantung dari Rencana Pelaksanaan

1. Promkes Kegiatan tahun berjalan
2. Kesling
3. KIA - KB
4. Gizi
5. P2P
 6. Perkesmas

2. UKM Pengembangan : Tergantung dari Rencana Pelaksanaan

1. Lansia Kegiatan tahun berjalan

3. Pelayanan Jaringan UPTD Puskesmas RUMBIA

No. Jenis Pelayanan Waktu pelayanan Keterangan

1. Pelayanan Puskesmas Sesuai dengan Jadwal

Keliling & Posyandu Puskesmas Keliling
dan Posyandu

B. Rincian Pemeriksaan Jenis Pelayanan

No. Jenis Pelayanan No. Jenis Pemeriksaan
1 Pelayanan Gigi dan 1 Konservasi
Mulut - GIC
- Komposit

2 Poli KIA-KB
2 Exodentia
- Pencabutan Gigi Tetap
- Pencabutan Gigi Desidui (Gigi
Sulung)
- Penanggulangan Dry Socket
3 Periodentia
- Pembersihan Karang Gigi
(Scaling Manual dan USS)
1 Pemeriksaan Ibu Hamil (ANC)
2 Pemeriksaan Calon Pengantin
3 Imunisasi
4 Kelas Ibu Hamil
5 Kunjungan rumah ibu nifas,
bayi, dan balita resiko tinggi
6 Pelayanan KB
- Pemberian PIL
- Suntik KB
- Suntik 3 Bulan
 - Pemasangan dan Pelapasan
Implan

7 Pemeriksaan IVA( Deteksi dini

kanker leher Rahim)

3 Pelayanan Laboratorium
8 Pemeriksaan Sadari
9 Konseling dan Konsultasi
1 Hematologi
- Hemoglobin (Hb) +
- Golongan darah
2 Kimia Klinik
- Glukosa darah
- Asam urat
- Kolesterol total
4 Imunoserologi

- HIV Tes
5 Mikrobiologi
- Pemeriksaan BTA

Ditetapkan di : Rumbiapada
tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS RUMBIA,

Rahmat

1
II. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang system
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf Times New
Roman 12 dengan spasi 1,5 . Susunan Manual mutu meliputi
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN

2
 1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA

3
 1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

4
 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
a. Verifikasi barang yang dibeli
b. Hak dan kewajiban pasien
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, specimen dll )
d. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP

5
III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan dan
digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai
dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan pengetikan tidak
bolak-balik ( satu permukaan kertas ) dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah
Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD maupun
kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYSUNAN RENCANA
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA )
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
6
 4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA
PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4) Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Kendalsari

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan
Perawat, Pela han Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.

7
 j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:

Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format
untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini
V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan .
Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi
beberapa panduan kegiatan. Bberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala Puskesmas
kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN

8
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
6. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi . Sistematika Kerangka
Acuan adalah sebagai berikut :

9
 A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART
( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond )
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk
Bentuk Gun chart
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan, tribulan
maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR
VII PEDOMAN PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 )
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Penyusnan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012

10
 Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:

Judul

No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : (lambang Puskesmas)
Nama Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Nama Ka Puskesmas NIP

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Probolinggo dan logo puskesmas
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama
- Kotak diberi logo Pemerintah Kota Probolinggo dan nama /logo Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
- Nomor revisi diisi dengan status revisi
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Unit terkait

11
 5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik
C. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN
Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan yang berlaku yakni keputusan
menteri dalam negeri republik Indonesia nomor 78 tahun 2012tentang tata kearsipan di
lingkungan kementerian dalam negeri dan pemerintah daerah.
1. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran SK dan
SOP
2. Urutan penomeran meliputi :
“Nomor kode Puskesmas 445/SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Nama Puskesmas yang
Disingkat (Rumbia-RMB)/ Bulan/Tahun Contoh : 445/SK/001/RMB/I/2016

D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1). Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe
huruf Arial 12 pt
2). Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital
3). Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
4). Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
5). Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7). Ukuran kertas : Folio

12
 8). Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
9). Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan

E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kota Probolinggo
4. Lambang dan identitas UPTDD
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTDDD Puskesmas
F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP
1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahun dan
dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non PBI,
Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan Sesuai
yang telah disepakati dalam rapat minilokakarya tingkat Puskesmas Rumbia dengan
alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.

13
 4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
b. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
c. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
1. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
1) Umum: resep umum,
2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
2. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan Sesuai yang
telah disepakati dalam rapat minilokakarya tingkat Puskesmas Rumbia, arsip surat keluar
dan masuk disimpan pada unit kearsipan / TataUsaha
3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program,
4. Sistem penomoran:
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Probolinggo yang diatur
dalam Peraturan Walikota Probolinngo No 20 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo
G. Penataan Dokumen dan Rekaman

14
 Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/ hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.

H. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus
memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan

I. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Rumba dilampirkan format-
format sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2. Format SK
3. Format KA
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan pasien pulang,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
19. Format kartu pengobatan pasien TB
20. Format Surat Istirahat/ sakit
21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter

15
16