LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA Ny. S P3A0 DENGAN

HAEMOROID
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS Ny.S
DI RUANG NIFAS, RSUD DR.LOEKMONO HADI KUDUS

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Dwi Hartanti
NIM : P1337420117036
Tanggal Pengkajian : 15 April 2019 jam 21.00
Ruang/ RS : Nifas / RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny. S Initial Suami : Tn. M
2. Usia : 33 tahun Usia : 38 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan terakhir: SMP Pendidikan terakhir : SMP
6. Alamat : Loram Kulon 05/05 Jati,Kudus

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No. Tahun Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan bayi Masalah
persalinan waktu lahir kehamilan
1. 2006 Spontan Bidan Perempuan Sehat -
2 2011 Spontan Bidan Perempuan Sehat -
3 2019 Spontan Bidan Laki-laki sehat Haemoroid
grade 3

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka perinium
P : Jahitan luka perineum
Q : Nyeri seperti tertusuk
 R : di area perineum
S : Skala 4
T : Sering muncul

3. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pada hari sabtu tanggal 13 April 2019 pasien dengan keluarga datang ke RSUD
Dr. Loekmono Hadi Kudus dengan umur kehamilan 38-39 minggu dengan keluhan
perut kencang, keluar benjolan di anus sejak 1 minggu dan tidak bisa masuk lagi, hari
itu makin membesar nyeri serta tidak mengeluarkan darah. Sebelumnya sudah
mengunjungi bidan desa dan mendapat rujukan ke RSUD Dr.Loekmono Hadi Kudus.
Kemudian masuk IGD dan dokter menyarankan untuk dilakukan operasi Sc
bersamaan dengan operasi hemoroidektomi. Tetapi dari ibu dan keluarga tidak
berkenan karena alasan nanti sakitnya depan dan belakang. Setelah itu pasien
dipindah ke ruang bersalin RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus.
Pada tanggal 15 April 2019 pukul 04.00 WIB lahirlah bayi Ny.S dengan cara
spontan di ruang bersalin. Serta hemoroid yang keluar, bisa masuk lagi ke dalam
anus. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang nifas RSUD Dr. Loekmono Hadi
Kudus.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien mengatakan selama hamil ada keluhan yang dirasakan yaitu sering pusing ,
dan pasien memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat yaitu periksa 2 minggu
sekali selama hamil, namun setelah usia janin 38 minggu, pasien mengeluh nyeri pada
anus dan mengalami konstipasi. Seminggu sebelum dibawa ke RSUD Dr. Loekmono
Hadi Kudus, pasien mengatakan sering konstipasi dan 3 hari berikutnya ada benjolan
yang keluar dari anus.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : G3P3A0
2. Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6 = 15
3. Tanda Vital :
 TD : 110/90 mmHg RR : 22x/menit SpO₂ : 99%
Suhu : 36,5°C Nadi : 80x/menit
4. Kepala
a. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

b. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam ,tidak rontok dan tidak ada benjolan
c. Mata
Letak dan gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada edema, mata
terbuka lebar, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
d. Hidung
Bersih, tidak ada oedema dan secret, tidak ada peradangan membran mukosa
hidung, tidak terdapat polip, fungsi penciuman baik.
e. Mulut
Tampak bersih, dan terdapat mukosa pada mulut
f. Telinga
Daun telinga simetreis, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
5. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada interkosta 4-5 mid clavikula
Perkusi : pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II
b. Paru
Inspeksi :Kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada
Palpasi : Vocal fremitus teraba dengan kekuatan yang sama antara paru
kanan dan paru kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
 c. Payudara
Bersih , puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae,
sejak melahirkan ASI mudah keluar, terdapat kolostrum.

6. Abdomen
a. Involusio uteri : 2 jari dibawah pusat
b. Integritas kulit : terdapat stretch mark
c. Diastasis rektus abdominalis : tidak dinilai
d. Fungsi pencernaan : setelah partus ibu belum BAB, sudah flatus , tetapi
sudah BAK.
7. Perineum dan Genitalia
a. Vagina : tidak terpasang DC , ada keluar darah nifas
Intergitas kulit : terlihat luka jahitan di area perinium
Edema : tidak ada
Memar : ada
Ruptur : ada
Hematoma : tidak ada
b. Perineum :
Tanda REEDA :
Rednees : ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka
Kebersihan : bersih
Lokhea : rubra
Jumlah : ±40 cc
Jenis/warna : merah
Konsistensi : cair
Bau : khas
Hemorrhoid : ada
 Derajat :3
Lokasi : anus interna
Berapa lama : 1 tahun yang lalu, dan diperparah saat hamil.
Nyeri : kadang muncul

8. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas: tidak ada edema, tangan tidak terpasang infus
b. Ekstremitas bawah : tidak ada edema, tidak ada lesi, dan tidak ada peradangan
Kekuatan otot

5 5

5 5

D. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
Sebelum persalinan Ibu BAB 2-3 kali sehari dengan karakteristik warna kuning
kecoklatan, bau khas feces, konsistensi lembek dan tidak ada darah. Setelah
persalinan Ibu belum BAB. Sebelum persalinan Ibu BAK 4-6 kali sehari dengan
warna kuning jernih, bau khas, tidak ada darah dan tidak sakit. Setelah persalinan Ibu
sudah BAK warna kuning jernih , bau khas, tidak ada darah, dan tidak sakit.
2. Nutrisi dan cairan
BB : 60 kg
TB : 150 cm
IMT : 23,5 (overweight)
a. Asupan nutrisi :
Sebelum persalinan : Ibu makan 3X sehari dengan menu nasi lauk pauk dan
buah. Ibu minum air putih 6-7 gelas sehari (1500 ml). Ibu tidak mempunyai alergi
dengan makanan tertentu
Setelah persalinan : Ibu tetap makan tiga kali sehari dengan menu nasi , lauk
pauk, sayur dan buah. Ibu minum air putih 5-6 gelas sehari.
 b. Asupan cairan : 1500 cc air putih.
3. Istirahat dan Tidur
a. Pola tidur : Sebelum persalinan ibu tidur selama 5-6 jam perhari. Setelah
persalinan ibu tidur 4 jam tidak teratur karena nyeri luka dan menyusui anaknya
b. Keluhan ketidaknyamanan : Ibu mengatakan nyeri di daerah jahitan perineum.
P : Jahitan luka di perinium
Q : nyeri seperti tertusuk
R : di perinium
S : skala 4
T : hilang timbul
Lokasi : luka jahit perinium
Sifat : jarang
Intensitas :-
4. Mobilisasi dan Latihan
Ibu sudah dapat melakukan mobilisasi dengan baik seperti miring kanan dan kiri dan latihan
duduk. Ibu tidak lagi membutuhkan bantuan dari suami dan keluarga dalam aktivitas hariannya.
5. Keadaan Mental
a. Adaptasi psikologis
ibu senang karena ibu dan bayi dapat lahir dengan selamat
b. Penerimaan terhadap bayi
Ibu mengatakan senang dan bersyukur atas kelahiran anak ketiganyanya.
c. Pengalaman menyusui
Ibu mempunyai pengalaman menyusui karena sebelumnya sudah mempunyai
seorang anak.
d. Lama menyusui
Ibu menyusui anaknya selama 6 bulan penuh hingga 2 tahun dengan tambahan
menu makanan.
e. Kesangggupan dan pengetahuan tentang perawatan post partum dan bayi
Ibu membutuhkan bimbingan cara merawat luka dan cara memperlancar ASI.

E. Obat-obatan
 Tanggal 15 April 2019
Oral:
1. Cefadroxil
2. Asam Mefenamat 1x5mg
3.

F. Hasil pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan laboratorium : 13 April 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Golongan Darah O Rh (+)

Hema Rutin 5 Diff

Hemoglobin L 11,9 g/dL 12,0 – 15,0
Eritrosit 4,27 jt/ul 6,0 – 5,1
Hematocrit L 35,7 % 36 – 47
Trombosit 222 10^3/ul 150 – 400
Lekosit 10,4 10^3/ul 4,0 – 12,0
Netrofil H 72,1 % 50 – 70
Limfosit L 22,2 % 25 – 40
Monosit 5,1 % 2–8
Eosinophil L 0.5 % 2–4
Basophil 0,1 % 0–1
MCH 27,9 pg 27,0 – 31,0
MCHC 33,3 g/dL 33, 0 – 37,0
MCV 83,6 fL 79,0 – 99,0
RDW 13,6 % 10,0 – 15,0
MPV 11,0 fL 6,5 – 11,0
PDW 12,7 fL 10,0 – 18,0
 Waktu Perdarahan 2’00” 1–5
Waktu Pembekuan 4’30” 2–6

IMUNOLOGI

HBsAG rapid Negative Negative

Anti HIV Non reaktif Non Reaktif
Anti HCV Negatif Negative

G. DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/jam Data Fokus Diagnosa Tgl TTD

Keperawatan teratasi
1. 15 April DS: Nyeri akut Dwih
2019 - Pasien mengatakan nyeri pada berhubungan dengan
21..00 WIB luka jahitan perinium. agen cedera fisik
P : Jahitan luka di perineum
Q : nyeri seperti tertusuk
R : di perineum
S : skala 4
T : hilang timbul

DO:
- Pasien agak tampak menahan
nyeri
- TTV
TD : 110/90 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit
2. 15 April DS : Intoleransi Aktivitas 16 April Dwi
2019 - Pasien mengatakan sakit pada berhubungan dengan 2019 h
21.00 WIB luka jahit perineum dan agak nyeri luka jahitan
sulit beraktifitas perineum
DO :
 - Pasien terlihat kesulitan ADL
- Pasien terlihat lemas
3. 15 April DS : Resti perdarahan b.d. Dwih
2019 - Pasien mengatakan penekanan pada vena
21.00 WIB belum BAB setelah hemoroidal akibat
melahirkan konstipasi.
- Pasien mengatakan
masih mengalami keluar
darah dari jalan lahir.
DO :
- Pasien agak tampak pucat
- TTV
TD : 110/90 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

. Keperawatan
1. 15 April Nyeri akut Setelah dilakukan 1. monitor TTV
2019 berhubungan tindakan 2. Dorong pasien untuk
22.00 WIB dengan agen keperawatan selama mengungkapkan persepsi
cedera fisik ( 2 x 24 jam, nyeri 3. Kaji karakteristik nyeri
luka jahitan dapat teratasi dengan (P,Q,R,S,T)
perinium) kriteria hasil : 4. Instruksikan dan ajarkan
a. Mampu pasien menggunakan
mengontrol nyeri teknik relaksasi (teknik
(tahu penyebab non farmakologi)
nyeri, mampu 5. Kolaborasi pemberian
menggunakan analgetik bila diperlukan
teknik (teknik farmakologi)
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
 b. Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
Dwih
2. 15 April Intoleransi Setelah dilakukan a. Anjurkan mobilisasi dan
2018 Aktivitas tindakan latihan dini secara
22.00 WIB berhubungan keperawatan selama
bertahap..
dengan nyeri2x24 jam,
luka jahitandiharapkan gerak b. KIE perawatan luka
perineum dan aktivitas jahitan periniom.
terkoordinasi,
c. Kolaborasi pemberian
dengan kriteria hasil:
a. ADL dapat analgetik.
terlatih
secarabertahap
b. Menyatakan
dapat ADL
secara baik.
c. Menyatakan
dapat berlatih
berjalan sendiri Dwih
3. 15 April Resti perdarahan Setelah dilakukan a. Kaji tanda-tanda vital
2019 b.d. penekanan tindakan (TD, N, S, RR) setiap 4
22.00 WIB pada vena keperawatan selama
jam.
hemoroidal 2x24 jam, infeksi
akibat tidak terjadi dengan b. Monitor tanda-tanda
konstipasi. kriteria hasil: hipovolemia.
a. Klien bebas dari
c. Periksa daerah rectal
tanda dan gejala
 infeksi setiap 2 jam/setelah BAB.
b. Menunjukkan d. Beri air minum 2-3
kemampuan untuk
liter/hari.
mencegah
timbulnya infeksi e. Berikan banyak makan
c. Jumlah leukosit sayur dan buah.
dalam batas
normal
d. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat Dwih

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TTD

jam perawat
1. 15 April -mengukur TTV (TD, RR, DS :
2019 nadi, suhu) Pasien mengatakan bersedia
22.00 DO :
TD : 110/90 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit

22.15 -Mendorong pasien untuk DS :

Pasien mengatakan jika nyeri di luka
mengungkapkan persepsi
jahitan perineum
DO :
Raut wajah pasien meringis menahan
nyeri

22:20 -mengkaji karakteristik nyeri DS :

P : Jahitan luka di perineum
yang dirasakan pasien
Q : nyeri seperti tertusuk
R : di perineum
S : skala 4
T : hilang timbul
DO :
Pasien tampak menahan nyerinya
 DS:
22:30 -Menginstruksikan dan ajarkan Pasien mengatakan mengerti dan paham
pasien menggunakan teknik tentang cara dan penggunaan teknik
relaksasi relaksasi nafas dalam
DO :
Pasien nampak kooperatif dan mengikuti
instruksi dari perawat untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam Dwih
2. 15 April - Menganjurkan mobilisasi DS :
2018 dan latihan dini secara Pasien mengatakan masih sulit untuk
22.40 berjalan karena masih nyeri
bertahap
DO :
Pasien terlihat masih agak lemas dan
duduk saja

21:45 - KIE perawatan luka jahitan DS :

perinium. Pasien mengatakan jahitan belum diganti
kasanya dari tadi sore
DO :
Area jahitan perineum masih ada kassa. Dwih
3 15 April - Kaji tanda-tanda vital (TD, N, DS :
2018 S, RR) setiap 4 jam. Pasien mengatakan bersedia
22.50 DO :
TD : 110/90 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit

21.45 - Anjurkan minum air minum

DS :
2-3 liter/hari.
Pasien mengatakan mau diberikan
anjuran.
DO :
Pasien mengerti apa yang sedang
dibicarakan dan memahaminya

21.45 - Berikan anjuran banyak DS :

makan sayur dan buah. Pasien mengatakan mau diberikan
anjuran.
DO :
 Pasien mengerti apa yang sedang
dibicarakan dan memahaminya Dwih

No Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TTD

jam perawat
1. 16 April -mengukur TTV (TD, RR, DS :
2019 nadi, suhu) Pasien mengatakan bersedia
06.00 DO :
TD : 110/89 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit

10.00 -Mendorong pasien untuk DS :

Pasien mengatakan jika nyeri di luka
mengungkapkan persepsi
jahitan perineum
DO :
Raut wajah pasien meringis menahan
nyeri

10.00 -mengkaji karakteristik nyeri DS :

P : Jahitan luka di perineum
yang dirasakan pasien
Q : nyeri seperti tertusuk
R : di perineum
S : skala 2
T : hilang timbul
DO :
Pasien tampak menahan nyerinya

DS:
10.10 -Menginstruksikan dan ajarkan Pasien mengatakan mengerti dan paham
pasien menggunakan teknik tentang cara dan penggunaan teknik
relaksasi relaksasi nafas dalam
DO :
Pasien nampak kooperatif dan mengikuti
instruksi dari perawat untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam Dwih
2. 16 April - Menganjurkan mobilisasi DS :
2018 dan latihan dini secara Pasien mengatakan sudah mulai berjalan
 10.15 bertahap dan beraktifitas dengan bantuan
DO :
Pasien terlihat sudah bisa ke KM dengan
bantuan

- KIE perawatan luka jahitan

10.20 DS :
perinium.
Pasien mengatakan jahitan sudah
dibersihkan sendiri
DO :
Area jahitan perineum mulai membaik Dwih
3 16 April - Kaji tanda-tanda vital (TD, N, DS :
2018 S, RR) setiap 4 jam. Pasien mengatakan bersedia
10.25 DO :
TD : 110/89 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit

11.30 DS :
- Anjurkan minum air minum
Pasien mengatakan sudah minim
2-3 liter/hari. sebanyak 4-5 gelas
DO :
Pasien terlihat membaik serta mengerti
anjuran kemarin

12.00 - Berikan anjuran banyak DS :

makan sayur dan buah. Pasien mengatakan sudah memakan
makanan dari RS

DO :
Pasien mengerti apa yang dianjurkan
Dwih
kemarin

J. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
15 April Nyeri akut S = Pasien mengatakan nyeri
2019 berhubungan dengan P : Jahitan luka di perineum
Q : nyeri seperti tertusuk
23.00 agen cedera fisik (luka
R : di perineum
post op) S : skala 4
T : hilang timbul
O= Pasien tampak menahan nyeri
TD : 110/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,50C
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
-Lakukan pengkajian nyeri secara komprhensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi
-Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
-Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Dwih
mengetahui pengalaman nyeri pasien
15 April Intoleransi Aktivitas S= Pasien mengatakan sulit berjalan dan beraktifitas
2019 berhubungan dengan dikarenakan masih nyeri
23.00 nyeri luka jahitan O= pasien masih tampak lemas dan hanya duduk dan
perineum tidur saja
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi Dwih
15 April Resti perdarahan b.d. S= Pasien mengatakan sakit dan masih mengeluarkan
2019 penekanan pada vena darah dari jalan lahir
23.00 hemoroidal akibat O=
konstipasi. TD : 110/90 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit
 A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
Dwih

Tanggal/jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

Keperawatan
16 April Nyeri akut S = Pasien mengatakan nyeri masih terasa
2019 berhubungan dengan P : Jahitan luka di perineum
Q : nyeri seperti tertusuk
14.00 agen cedera fisik (luka
R : di perineum
post op) S : skala 2
T : hilang timbul

O= Pasien sudah tidak menahan nyeri

TD : 110/89 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,50C
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi Dwih
16 April Intoleransi Aktivitas S= Pasien mengatakan sudah bisa ke KM dan
2019 berhubungan dengan berjalan
14.00 nyeri luka jahitan O= pasien sudah pulih dan tampak sudah bisa
perineum berlatih berjalan sendiri
A= masalah teratasi
P= hentikan intervensi Dwih
16 April Resti perdarahan b.d. S= Pasien mengatakan sakit sedikit dan masih
2019 penekanan pada vena mengeluarkan darah dari jalan lahir
14.00 hemoroidal akibat O=
konstipasi. TD : 110/89 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit

A= masalah teraktasi sebagian

P= lanjutkan intervensi
Jika pasien pulang, anjukan 2-3 bulan setelah
melahirkan untyk konsul dokter terkait
hemoroidnya. Dwih