Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH LIMA bulan MARET 2019, yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : FEBIOLA

Nomor Pendaftaran : 4190028738

Tempat, tanggal lahir : MAKASSAR

Asal Sekolah : MAN BONTOHARU

Nomor Induk Siswa (NIS) : 216006

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0015588111

Alamat rumah : Dusun tajuiya Desa Bungaiya Kecamatan Bontomatene

Kab. Kepulauan Selayar, Sulawesi Selatan 92854

Benar-benar TIDAK Memiliki Kendaraan Roda 2. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan untuk dpergunakan sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di :BENTENG
Pada tanggal : 25 MARET 2019
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

DAENG SITABA FEBIOLA

Ketua RT Tetangga Terdekat

KASMANG SALMA WATI

Anda mungkin juga menyukai