TINJAUAN PUSTAKA

1. Pendahuluan

Epidemiologi kanker tiroid berdasarkan data patologi di Indonesia

menempati urutan ke-9, dan merupakan kanker organ endokrin terbanyak
yang dijumpai. Sebagian besar kanker tiroid berasal dari sel folikuler sebagai
kanker tiroid yang berdeferensiasi baik, sedangkan sisanya kanker tiroid
anaplastik/ berdeferensiasi buruk.

Faktor resiko untuk terjadinya karsinoma tiroid adalah paparan radiasi,

intake yodium, stimulasi yang kronik dari Thyroid Stimulating Hormone (di
daerah endemi). Dari Segi molekuler biologi, adanya perubahan pada RET-
Protooncogene dan Ras Oncogene berperan penting terjadinya karsinoma
tiroid.

2. Anatomi, fisiologi dan patologi

Kelenjar tiroid organ berbentuk kupu-kupu terletak di depan trakea

setinggi cincin trakea ke dua dan tiga. Tiroid terdiri dari dua lobus yang
dihubungkan oleh isthmus ditengah. Dibagian posterior tiroid terdapat
kelenjar paratiroid yang berbentuk biji kacang berjumlah dua pasang.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan

triiodotironin (T3). Pembentukan hormon tiroid dipengaruhi oleh mekanisme
umpan balik yang melibatkan hormon TSH. Bila produksi hormon tiroid
meningkat maka produksi TSH menurun dan sebaliknya jika produksi
hormon tiroid tidak mencukupi kebutuhan maka produksi TSH meningkat.
 Hormon tiroid mempunyai peran penting dalam berbagai proses
metabolisme (karbohidrat, protein, lemak) dan aktivitas fisiologik pada
hampir semua sistem organ tubuh manusia, kekurangan maupun kelebihan
hormon tiroid akan mengganggu proses metabolisme dan aktivitas fisiologi
serta mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan berbagai jaringan
termasuk sistem saraf dan otak.

Jenis penyakit/gangguan tiroid

Menurut kelainan bentuknya, gangguan tiroid dibedakan dalam 2 bentuk:

-Difus : pembesaran kelenjar yang merata, bagian kanan dan kiri kelenjar
sama-sama membesar dan disebut sebagai struma difusa (tiroid difus)
-Nodul: terdapat benjolan seperti bola, bisa tunggal atau banyak, bisa pada
atau berisi cairan (kista) dan bisa berupa tumor jinak atau ganas.
Menurut kelainan fungsinya, gangguan tiroid dibedakan dalam 3 jenis :

-Hipotiroid : kumpulan manifestasi klinis akibat berkurang atau berhentinya

produksi hormon tiroid
-Hipertiroid : disebut juga tirotoksikosis, merupakan kumpulan manifestasi
klinis akibat kelebihan hormon tiroid
-Eutiroid : keadaan tiroid yang berbentuk tidak normal tetapi fungsinya
normal.

3. Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol

dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid jarang
menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan
kecil (nodul) dalam kelenjar.

Klasifikasi karsinoma tiroid :

1. Karsinoma papiler, karsinoma ini berasal dari sel-sel tiroid dan

merupakan jenis paling umum dari karsinoma tiroid. Merupakan jenis
keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%).
Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan
mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya
Lebih sering terdapat pada anak dan dewasa muda dan lebih banyak pada
wanita. Terkena radiasi semasa kanak ikut menjadi sebab keganasan ini.
 Pertama kali muncul berupa benjolan teraba pada kelenjar tiroid atau
sebagai pembesaran kelenjar limfe didaerah leher. Metastasis dapat
terjadi melalui limfe ke daerah lain pada tiroid atau, pada beberapa kasus,
ke paru.
2. Karsinoma folikuler, karsinoma ini berasal dari sel-sel folikel dan
merupakan 20-25 % dari karsinoma tiroid. Merupakan jenis kedua
kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10 persen dari karsinoma tiroid
dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih
agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada
wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset
adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah
bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat
menyebar (metastasis) kelain organ. Paling sering metastasis ke paru-
paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang
terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi
pada anak-anak.
3. Karsinoma anaplastik, karsinoma ini sangat ganas dan merupakan 5-
10% dari kanker tiroid. Metastasis terjadi secara cepat, mula-mula
disekitarnya dan kemudian keseluruh bagian tubuh. Jarang ditemukan
dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini
sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada
wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian
membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke
daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi n.rekuren
4. Karsinoma parafolikular atau meduller adalah bentuk unik diantara
kanker tiroid. Karsinoma ini dengan cepat bermetastasis, sering ketempat
jauh seperti paru, tulang, dan hati. Ciri khasnya adalah kemampuannya
mensekresi kalsitonin karena asalnya. Karsinoma ini sering dikatakan
herediter.Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini
terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan
pada usia yang lebih muda bahkan pada anak- anak dan biasanya disertai
gangguan endokrin lainnya.
 Stadium TNM Tumor Tiroid berdasarkan AJCC 2002

4. Diagnosis
 Dalam kasus karsinoma tiroid dalam menegakkan suatu diagnosis ada
beberapa cara, antara lain adalah :

a. Anamnesis
-Pengaruh usia dan jenis kelamin. Pada ekstrem umur (< 25 tahun dan >
50 th), laki-laki secara proporsional merupakan faktor resiko
-Pernah mendapat paparan radiasi didaerah leher dan kepala pada masa
kanak-kanak atau didaerah yang mengalami ledakan “bom atom”
-Derah struma endemis mempunyai insiden sedikit lebih tinggi terjadinya
karsinoma tiroid tipe folikular dan anaplastik. Daerah tanpa defisiensi
yodium atau daerah pantai mempunyai angka insiden karsinoma papiler
lebih tinggi dibanding daerah endemis.
-Benjolan pada kelenjar tiroid yang tumbuh lebih cepat pada beberapa
waktu terakhir (anaplasik atau kista tiroid). Pada umumnya, tumor jinak
atau karsinoma berdeferensiasi baik mempunyai pertumbuhan yang
sangat lambat.
-Riwayat adanya gangguan mekanis seperti gangguan menelan,
gangguan bernapas, perubahan atau hilangnya suara dan mulai adanya
nyeri oleh karena infiltrasi pada syaraf dan kulit.
b. Pemeriksaan Fisik
-Adanya benjolan pada tiroid, bisa mono-nodular atau multinodular,
benjolan kistik masih belum menyisihkan karsinoma tiroid tipe papiler.
-Adanya pembesaran KGB leher
- Ada tidaknya keluhan dan tanda-tanda metastasis jauh-> benjolan pada
kalvaria, tulang belakang, klavikula, strenum, dan tanda-tanda yang
menunjukkan metastasis paru, serebral, hati, dan lain-lain.
-Kadang dijumpai Horner Syndrome, terutama pada karsinoma anaplastik.
c. Pemeriksaan Penunjang
-Pemeriksaan tiroglobulin sebagai tumor marker. Kegunaan tiroglobulin
sebagai alat diagnosis dan skrinning tidak dianjurkan. Tiroglobulin
digunakan sebagai monitor kekambuhan jika pada pemeriksaan inisial
meningkat.
-Pemeriksaan fungsi tiroid seperti FT3, FT4 dan TSH harus rutin
dilakukan, meskipun tidak spesifik untuk karsinoma tiroid
-Pemeriksaan kadar calcitonin untuk mendiagnosis suatu karsinoma tiroid
tipe medulare.
 -Pemeriksaan USG sangat bergantung pada operator. USG selain dapat
membedakan nodul solid, kistik atau kistik dengan pertumbuhan papiler.
USG sangat berguna untuk avaluasi post operatif untuk melihat masih
adanya tiroid remnant, adanya nodul tersisa, ataupun pembesaran KGB
leher. USG membantu menentukan ada tidaknya hipervaskuler seperti
pada hipertiroidisme.
-Pemeriksaan foto polos leher dengan teknik jaringan lunak, dapat melihat
adanya mikrokalsifikasi, infiltrasi atau pendesakan jaringan sekitar.
-Thyro-scan / scintigraphy merupakan pemeriksaan dengan menggunakan
bahan radio-isotop yang memberikan hasil cukup objektif. Pemeriksaan
ini terutama untuk melihat apakah nodul yang ada fungsional atau tidak
(normal, hot, cold). Untuk kepentingan diagnostik karsinoma tiroid,
thyro-scan tidak banyak membantu. Pada umumnya karsinoma tiroid
berdeferinsiasi baik adalah cold nodule, demikian juga pada kista tiroid.
-Pemeriksaan imaging lain terutama bertujuan untuk melihat eksten
karsinoma tiroid, infiltrasi, metastasis dan operabilitasnya seperti rontgen
thorax, foto tulang, CT-scan, MRI

d. Pemeriksaan dengan Biopsi jarum halus (FNAB)

Merupakan pemeriksaan sitologi. Ketepatan dari biospi jarum hasul
bergantung pada beberapa hal, yaitu ketepatan memilih nodul yang
tepat(kadang diperlukan tuntunan USG), kedua pembuatan slide yang
baik dan fiksasi yang tepat, kemampuan dan pengalaman ahli sitologi
untuk menginterpretasi slide yang diperiksa. Kelemahan dari pemeriksaan
sitologi adalah jika nodul yang diperiksa terdiri dari kista (cairan di
aspirasi habis, sisa diperiksa) dan untuk membedakan antara adenoma dan
karsinoma tipe folikuler, yang interpretasi keganasannya tidak tergantung
dari morfologi sel/inti sel, tetapi pada infiltrasi kpsul dan invasi ke dalam
vaskuler yang hanya dilihat pada pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan
potong beku banyak memberikan kontroversi tentang akurasinya dan
kegunaannya dan pada kepustakaan tidak dianjurkan lagi.

e. Pemeriksaan Histopatologi
 Pemeriksaan jaringan pembedahan atau histopatologi merupakan gold
standard diagnosis karsinoma tiroid pascabedah. Secara klinis, nodul
tiroid dicurigai ganas jika :
-Ada risk faktor resiko (usia, laki-laki, paparan radiasi)
-Nodul padat (jika tumbuh cepat kemungkinan karsinoma anaplastik)
-Ada pembesaran kelenjar getah bening leher yang padat (hati-hati untuk
memutuskan biopsi)
-Ada tanda-tanda pendesakan organ sekitar (advance cancer, anaplastik)
-James Berry sign, Delphian nodes
-Ada tanda-tanda metastase jauh

5. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid

A. Pembedahan
- Diagnosis pre-operatif suatu karsinoma atau belum terdiagnosis
- Jika diagnosis karsinoma tiroid -> operabel-> tiroidektomi total
-Jika belum terdiagnosis, nodul tunggal -> hemitiroidektomi (artinya
dilakukan lobektomi total, ismektomi dan lobektomi lobus piramidalis)
-Jika kemudian terdiagnosis sebagai karsinoma tiroidektomi
berdeferensiasi baik-> re-operasi menjadi tiroidektomi total atau jika skor
prognostik baik-> observasi dan follow up yang baik (klinis, USG,
tiroglobulin)
Pemeriksaan tambahan untuk menentukan diagnosis durante operationem
adalah “potong beku” atau “frozen section” (kepustakaan tidak
menganjurkan lagi), ataupun inprint cytology. Pada kasus
karsinoma/adenoma folikuler dapat menunggu sampai hasil histopatologi
untuk kemudian jika diperlukan (skor prognosis) dilakukan re-operasi. Re-
operasi harus dilakukan dalam waktu 2 minggu, jika lebih dari 2 minggu,
sebaiknya menunggu > 3 bulan untuk mengurangi komplikasi re-operasi.
-Diagnosis karsinoma tiroid tipe medulare -> pembedahan adalah
tiroidektomi total, dan jika diperlukan juga dilakukan diseksi KGB leher.
-Diagnosis karsinoma anaplastik-> jika operabel atau ditemukan secara
tidak sengaja -> tiroidektomi total. Jika tidak operabel maka pembedahan
bertujuan diagnosis (biopsi) dan paliatif (debulking->isthmectomy).
-Adanya pembesaran KGB leher karena metastasis -> dianjurkan
dilakukan “functional radical neck disection” yaitu dengan
 mempertahankan n.asesorius, v.jugularis internus, dan
m.sternokleidomastoideus
-Pembedahan diseksi KGB profilaktif tidak dianjurkan
-Ekstensi pembedahan sampai mediastinum superior dianjurkan jika
terdapat pembesaran KGB medistinum, ataupun terdapat thyro-thymic
extension daripada karsinoma tiroid. Tekniknya dengan melakukan
konvensional dengan mengangkat ekstensi tiroid tersebut dari atas secara
hati-hati atau dengan approach superior-sternotomy
-Adanya ekstensi atau infiltrasi karsnoma pada trakhea, dapat dilakukan
eksisi sebagian cincin trakhea ataupun reseksi sebagian lingkar cincin
trakhea.
Interpretasi hasil sitologi sebaikna didiskusikan dengan sejawat patologi /
sitologi agar didapat suatu kesepakatan hasil, dan tindakan diagnosis lain
yang diperlukan.
B. Terapi Adjuvant/ Tambahan
Terapi adjuvant/tambahan pada karsnoma tiroid berdeferensiasi baik masih
kontroversi. Pemberian terapi dengan bahan radio-isotop seperti I131, I123,
dan bahan radiofarmaka yang semakin banyak digunakan (karena efek
saming yang ringan dan waktu paruh yang pendek) hanya diberikan pada
karsinoma tiroid berdeferensiasi baik dan beresiko tinggi pasca
tiroidektomi total. Pemberian radioterapi internal sebaiknya diberikan pada
4-6 minggu pasca tiroidektomi total, sebelum diberikan terapi subsitusi,
untuk meningkatkan uptake.
Pada pemberian terapi supresi belum didapatkan persamaan
pendapat tentang diagnosis, kadar TSH, berapa lama harus diberikan dan
hasil yang didapatkan. Hal ini berhubungan dengan adanya
monoklonalitas sel kanker dan adanya poliseluleritas dan heterogenitas
sehingga tidak semua sel folikel tiroid (sel kanker) bergantung pada TSH.
Radioterapi eksterna, terutama dianjurkan pada karsinoma tiroid
tipe anaplastik dengan tujuan paliatif dengan hasil yang tidak jelas.
Radioterapi eksterna dapat diberikan pada karsinoma tiroid berdeferensiasi
baik yang tidak uptake bahan radio-farmaka.
 Kemoterapi tidak dianjurkan, kecuali pada karsinoma tiroid
anaplastik dan dikombinasikan dengan radioterapi eksterna. Hasil tidak
memuaskan.
6. Algoritme Manajemen Nodul Tiroid