STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. Sulastri

Umur/Tgl lahir 39 Tahun / 10-12-1980
Pendidikan SMA
Pekerjaan IRT
Agama Islam
Alamat Kampung bandungan melayu, RT:09/03 No:34, Tugu
selatan, Koja, Jakarta utara
Tanggal masuk RS : 29 April 2019 Pukul 07.00

I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama:
Mulas-mulas sejak 4 jam SMRS
B. Keluhan Tambahan
Hamil +38 minggu
C. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSIJ Sukapura dengan keluhan mulas-mulas
sejak 4 jam SMRS, Pasien mengaku mulas dirasakan setiap 1 jam sekali
yang hilang timbul dan berdurasi 3-5 menit. Kemudian pasien memutuskan
untuk kerumah sakit karena memiliki riwayat SC sebanyak 2 kali. Keluhan
seperti keluar lendir/cairan (-), keluar darah dari jalan lahir(-), riwayat
hipertensi dalam kehamilan (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi : disangkal
 DM : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Hepatitis : disangkal
TB : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga:
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Hepatitis : disangkal
TB : disangkal
F. Riwayat Haid:
Hari pertama umur : 13 tahun
Siklus : Teratur
Lama haid : 5-7 hari
HPHT : 1 juli 2018
Tafsiran Persalinan : 8 mei 2019
Tafsiran Berat Janin : 3255 gram
G. Riwayat Perkawinan:
Kawin sudah : 1 kali dengan suami sekarang selama 22 tahun.
H. Riwayat Obstetri:
Anak I aterm, SC, 2900, laki-laki, 18 tahun, sehat.
2009
Anak II aterm, SC, 2700, perempuan, 2 tahun, sehat.
2015
Anak III hamil ini
I. Riwayat Operasi:
Tahun 2009 : Operasi SC Anak pertama.
 Tahun 2015 : Operasi SC Anak kedua.
J. Riwayat Keluarga Berencana:
KB suntik 1 bulan sekali
K. Riwayat Antenatal:
 Rutin periksa di bidan selama sebulan sekali.
 Imunisasi Tetanus Toksoid 2x

II. PEMERIKSAAN GENERALISATA (tanggal 29April 2019 pukul 07.00)

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : sedang Keadaan Gizi : Baik.
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80 X/ menit RR : 20 X/ menit
Antropometri
BB : 66 Kg
TB : 158 cm
IMT : 27,5
Status gizi : Overweight

Kulit : Sawo matang, turgor baik. Kelenjar limfe : Tidak teraba

Kepala : Mesosephal Mata : Secret (-)
Telinga : Secret (-) Hidung : Secret (-)
Mulut/ Gigi : Karies (-)
Kepala : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax : Payudara :hiperpigmentasi areola & papilla mammae
Pulmo : Inspeksi :simetris statis dan dinamis, retraksi (-),
ketertinggalan gerak nafas (-)
 Palpasi :vokal fremitus kanan sama dengan kiri,
ketertinggalan gerak nafas (-)
Perkusi :Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :Vesikuler
:Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung : Inpeksi :Ictus cordis tak tampak
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi :Redup
Auskultasi :S1 dan S2 tunggal, regular.
Abdomen : Inpeksi :Linea nigra (+)
Genitalia : tenang, edema (-), varises (-),
Ektremitas : edema tungkai (-/-/-/-), refleks patella : +/+

Status Obstetrik (tanggal 29April 2019, pukul 07.00 WIB)

Pemeriksaan Luar:
Inspeksi : Keadaan umum : baik.
Palpasi :
Leopold I : Tampak bagian lunak (bokong)
Leopold II : Tampak bagian memanjang (Punggung kanan)
Leopold III : Tampak bagian keras seperti tempurung
(Kepala)
Leopold IV : belum masuk Pintu atas panggul (Divergen)
TFU : 34cm
HIS 1 jam sekali, durasi 3-5 menit (+)
DJJ : 155x/menit, reguler.
Pemeriksaan Dalam:
Vaginal Toucher/VT :
 Fluxus: (-)
 Fluor: (-)
 Portio: Tebal lunak
 Bentuk PAP : Ginekoid
 OUI: tertutup
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
IV. DIAGNOSIS
G3P2A0 hamil 38 minggu dengan Bekas SC 2 kali.
V. Tatalaksana
Non-medikamentosa
 Pro-SC
Medikamentosa (pre-OP)
 Pasang infus RL 20 tpm
 Inj Ceftriaxone 1x1gr
Medikamentosa (post-OP)
Asam mefenamat 3x1 PO (5 hari)
Pengawasan keadaan umum dan tanda vital.

VI. LAPORAN OPERASI

Sectio Caesare (29 april 2019, pukul 15;00wib)
- Pasien telentang dimeja operasi dalam anesthesia spinal
- Asepsis dam antisepsis pada daerah yang akan dioperasi dan sekitarnya
- Insisi pfannenstiel +10 cm
- Lahir bayi perempuan 3250 gram, 51cm, apgar score 9/10
- Plasenta dilahirkan lengkap
- Kontrol perdarahan
- Lapisan dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
 Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
29-04-2019 Mulas (+) TD:110/70 mmHg Bekas SC 2 Medikamentosa
09:00 WIB Perdarahan (-) kali.
N : 83 x/menit -Inj. Ceftriaxone 1x1gr
Lendir/cairan (-)
R : 19 x/menit
S : 36,7 ̊C Non-medikamentosa
-Rencana SC pukul
TFU: 34cm 15;00wib o/
DJJ: 150x/menit dr.Rusmaniah Sp.OG
HIS: 1x/jam -Observasi KU,TTV
durasi 3-5 menit. dan DJJ.
29-04-2019 Lemas (+), TD: 110/70 Pre-op SC Medikamentosa
20:00 WIB Nyeri bagian
N: 75 x/menit -Asam mefenamat 3x1
bekas SC (+)
R : 20 x/menit
S : 36,9 C Non-medikamentosa
-Observasi KU
BU: 9x/menit -Observasi BAK&BAB
TFU: 2jari

Perdarahan
pervaginam : 2-3
pembalut/hari
30-04-2019 Lemas (+), TD: 110/70 Pre-op SC Medikamentosa
10:00 wib Nyeri bagian
N: 75 x/menit -Asam mefenamat 3x1
bekas SC (+)
R : 20 x/menit
S : 36,9 C Non-medikamentosa
-Observasi KU
BU: 9x/menit -Observasi BAK&BAB
TFU: 2jari

Perdarahan
pervaginam : 2-3
pembalut/hari

01-5-2019 Lemas (+), TD: 110/70 Pre-op SC Medikamentosa

10:00 wib Nyeri bagian
N: 79 x/menit -Asam mefenamat 3x1
bekas SC (+)
R : 18 x/menit
S : 36,9 C Non-medikamentosa
BLPL
BU: 8x/menit
TFU: 2jari

Perdarahan
pervaginam : 2
pembalut/hari
VII. PROGNOSIS
Dubia ed bonam