ASSESMEN AWAL

Identitas pasien Ayah Ibu

Nama : Nama : Nama :
No. Rm : Usia : Usia :
Tgl. Lahir/usia: Pekerjaan: Pekerjaan:
Alamat : Pend. : Pend. :
ANAMNESIS
Keluhan utama
RPS

RPD

RPK

Pohon
Keluarga

Riw. Alergi

Riw. Perinatal Prenatal :

Natal :

Postnatal:

Riw. Imunisasi

Riw.
Perkembangan
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum

Kesadaran E: M: V: ( )
Antopometri BB: Status Gizi:
TB: WAZ: BMI:
LLA: WHZ:
LK: HAZ:
Vital Sign TD:
N:
RR:
S:
SpO2:
Kepala

Leher

Thorax Pulmo:

Cor:

Abdomen

Ekstremitas

Lain-lain
Pemeriksaan DARAH RUTIN: DIFF COUNT
Penunjang Leukosit : Eosinofil:
Eritrosit : Basofil :
Hb : Netrofil :
Ht : Lomfisit :
MCV : Monosit :
MCH :
MCHC : GDS :
Trombosit: HbsAg :

ELEKTROLIT:
Kalium:
Natrium:
Chlorida;
Calcium:

Lain-lain:

Assesmen

Tatalaksana
 FOLLOW UP

Tanggal SOAP