PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
Jalan Raden Paku Desa Bukit Tinggi Kec. Ambalau
Email.Puskesmaskemangai17@gmail.com Kode Pos 78684

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN / INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan pertolongan persalinan agar aman dan selamat , oleh saya sendiri / istri /ibu
/ anak saya, dengan
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………..tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………….
Dirawat di ruang : …………………………………………………………………………….
Nomor rekam medis : ……………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya, tindakan medis non operatif (pertolongan persalinan) tersebut diatas,
serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bukit Tinggi, 2019

Yang membuat pernyataan
/persetujuan

Saksi (_________________________)

(_________________) (_________________)
Catatan : Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, dapat diwakili oleh wali/ keluarga
yang lain.