CM 1.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

No. RM :

RSUD SANGKULIRANG Nama : _______________________

JL.Wana Bhakti Ds.Benua Baru Ulu Kec.Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853 4520 3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com
Tgl. Lahir : _______________________
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Tanggal Kunjungan : Jam Datang :

Cara Datang □ Datang Sendiri, diantar oleh……………………………….. Alat Transportasi :…………………………..
□ Rujukan dari : □ Praktek Perorangan □ Klinik……………………………………………
□ Puskesmas………………………… □ Rumah Sakit………………………………..
□ Dikirim oleh Polisi dari :……………………….dengan disertai/tidak disertai Visum et Repertum
Macam Kasus □ Trauma : □ KLL □ Kecelakaan Kerja
□ Non Trauma
Keterangan TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER
Keluhan ANAMNESA SINGKAT :
Utama
Kebutuhan □ Perlu Dekontaminasi
Khusus □ Tidak Perlu Dekontaminasi

Vital Sign TD : Suhu :

Nadi : SPO2 :
RR : GCS :

Pemeriksaan IMMEDIATE EMERGENT URGENT SEMI URGENT NON URGENT

Jalan Nafas □ Sumbatan Total □ Sumbatan Parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
Pernafasan □ Henti Nafas □ Ada Nafas □ Frekuensi □ Frekuensi nafas □ Frekuensi
Dewasa □ Frekuensi Nafas nafas 24-40x/ 21-23x/menit nafas 12-20x/
< 10x/menit menit z menit
Penafasan □ Henti nafas □ Retraksi sedang □ Retraksi □ Tidak ada retraksi □ Tidak ada
Anak □ Retraksi berat, Ringan retraksi
Sianosis
Sirkulasi □ Nadi Karotis Tidak □ Nadi perifer tidak □ Nadi 121-150 □ Nadi 81-120x/ □ Nadi 60-80x/
Dewasa Teraba teraba x/menit menit menit
□ CRT > 2 detik □ Sistolik 160- □ Sistolik 120-159 □ Sistolik < 120
200mmHg mmHg mmHg
□ Akral Dingin □ Akral Hangat □ Akral Hangat □ Akral Hangat
□ Pucat
Sirkulasi Anak □ Nadi karotis tidak □ Nadi perifer tidak □ Nadi perifer □ Nadi perifer teraba □ Nadi perifer
Teraba Teraba Teraba Teraba
□ Pucat □ Pucat □ Pucat □ Merah muda □ Merah muda
□ Akral Dingin □ Hangat □ Hangat □ Hangat □ Hangat
□ CRT > 4 detik
Mental Status □ Tidak Respon □ Respon thd nyeri □ Respon thd □ Sadar Penuh □ Sadar Penuh
(GCS <8) (GCS 9-12) verbal (GCS 13- (GCS 15) (GCS 15)
14)
Skor Nyeri □ Nyeri Jantung VAS □ Nyeri Jantung VAS □ Nyeri Jantung □ Nyeri Selain □ Tidak ada Nyeri
.10 7-9 VAS 1-6 Jantung VAS 1-6
□ Nyeri selain
Jantung VAS
7-10
Assesmen □ Immediate/ □ Emergent/ Gawat □ Urgent/ □ Semi Urgent/ □ Non Urgent/
Triase Segera Darurat Mendesak Kurang mendesak Tidak mendesak
Plan ZONA MERAH ZONA KUNING ZONA HIJAU.............
TTD Petugas Triase
Tanggal & Jam

(..............................................)
 ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No
1 Informasi di dapat dari Auto anamnesa Nama :
Allo anamnesa Hubungan :

2 Riwayat Penyakit Sekarang

3 Riwayat Penyakit Dahulu

4 Riwayat Pengobatan Sebelumnya

5 Riwayat Alergi
6 Vital Sign GCS : Suhu :
TD : SPO2 :
Nadi : Skala Nyeri :
RR : BB :
Pengkajian Sosial – spiritual - Ekonomi
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Takut
Cemas Marah
Sedih Kecenderungan Bunuh diri
Tidak Ada Ada, Sebutkan ...........

Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda (Cerai/meninggal)

Warga Negara : WNI WNA , dari : .............
Pekerjaan :
Tinggal bersama : Suami/istri Anak Orang Tua Sendiri
Nama :
Kebiasaan : Merokok Alkohol, lainnya :...........
Agama :
Masalah Dalam Bicara : Tidak Ya, Jelaskan............
Asesmen Nyeri
1.NIPS (Neonatal infant Pain Scale, digunakan 2. Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces Pain
pada neonatus usia <1 tahun Rating scale, untuk Anak >3 tahun dan Dewasa
No Parameter Nilai Pemeriksaan Fisik
1 Ekspresi wajah 0 Rileks
1 Meringis
2 Menangis 0 Tidak Meringis
1 Meringis
2 Menangis Keras
3 Pola Nafas 1 Rileks
2 Perubahan Pola nafas
4 Tungkai 0 Rileks
1 Fleksi/Ekstensi
5 Tingkat kesadaran 0 Tidur/bangun
1 Gelisah
6 Lengan 0 Rileks
1 Fleksi/Ekstensi
Total Skor

3. FLACC Scale, Untuk Anak 1-3 tahun

Pengkajian 0 1 2 Skor
Wajah Tersenyum/Tidak ada ekspresi khusus Terkadang meringis Sering menggerakkan dagu
Kaki Gerakan Normal/Relaksasi Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang/ menarik diri
Aktifitas Tidur Posisi normal Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/kaku
berguling kaku
Menangis Tidak menangis Mengerang Menangis terus menerus,menjerit
Bersuara Bersuara normal/tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
digendong
Total Skor
0 1-3 4-6 7-10
Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

ASESMEN RESIKO JATUH KATEGORI RESIKO JATUH

Anak (Humpty Dumpty) Resiko Rendah (7-11) Resiko Tinggi (≥12)

Dewasa (Morse Fall Scale) Beresiko Rendah (0-24) Resiko Sedang (25-44)
Resiko Tinggi (≥45)
Lansia ( Ontario Modified Statify Sydney scoring) Resiko Rendah(0-5) Resiko Sedang(6-16) Resiko tinggi(17-30)
SKRINING NUTRISI (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
NO PARAMETER SKOR PASIEN
1 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan dalam 3 – 6 bulan terakhir
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
 Ya, ada penurunan berat badan :
1 - 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2 Nafsu makan berkurang
 Ya 1
 Tidak 0
JUMLAH SKOR
Krikteria penilaian hasil
Nilai MST 0 – 1 : Risiko Rendah (dilakukan skrining setiap 7 hari)
2 – 3 : Risiko Sedang (dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh Ahli Gizi)
4 – 5 : Risiko Tinggi (dilakukan pengkajian gizi lanjutan oleh dokter spesialis Ahli Gizi
Nilai MST ≥2, pasien berisiko malnutrisi (konsultasi ke ahli Gizi / Dietisien)
STATUS FUNGSIONAL ( Barthel Index)

 Mandiri  Ketergantungan Ringan  Ketergantungan Sedang

 Ketergantungan berat  Ketergantungan Total

Berjalan  Tidak adaKesulitan  Penurunan kekuatan  Paralisis
danROM
 Lain-lain
Alat Ambulatory  Walker  Tongkat  Kursi Roda  Lain-lain
Kebutuhan tehadap bantuan  Mandiri  Bantu Sebagian  Bantu Total
Ekstremitas bawah / Atas  Tidak ada Kesulitan  Lemah  Paralisis  Deformitas
 Lain-lain
Pola Istirahat sehari-hari  Normal  Sulit memulai tidur  Sering terbangun akibat
nyeri
 Sering terbangun akibat kecemasan  Insomnia
 Pola tidur tidak teratur  Lain-lain
Cara mengatasi masalah  Obat-obat tidur/penenang  Ya  Tidak
tidur
Jika ya  Resep dokter  Obat herbal  Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Rencana Keperawatan

Ketidak efektifan Jalan Nafas, obstruksi trakeobronkial Manuver jaw trust, head tilt, dan chin lift (hati hati
Resiko Aspirasi : trauma wajah,mulut,penurunan kesadaran pada pasien cedera cervical
Keluarkan benda asing, lakukan suction
Pasang OPA, NPA, ETT, Stabilitasi cervical

Ketidak efektifan pola nafas : nyeri, cedera spinal, kelelahan otot Berikan bantuan nafas buatan, ventilasi mekanik
pernafasan, kerusakan otot Berikan o2 sesuai kebutuhan
Gangguan pertukaran gas : perubahan kapasitas darah membawa Monitor SpO2
oksigen Monitor pergerakan dada

Penurunan curah jantung : perubahan kekuatan jantung dalam Monitor tanda tanda vital secara periodik
melakukan kontraksi otot jantung Monitor EKG secara periodik
Kekurangan volume cairan : kehilangan volume cairan aktif , kerusakan Pasang infus, Persiapan sampel darah cek lab, hentikan
mekanisme regulasi. perdarahan
Kelebihan volume cairan : mekanisme regulasi yang terganggu Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar/
Resiko kekurangan volume cairan : kehilangan cairan yang berlebihan urin
melalui rute fisiologis Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau
Diare : penyalahgunaan laxatif,proses infeksi, malabsorbsi
produk darah atau expander plasma
Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan
Delegatif pemberian diuretika
Kajian turgor kulit dan membran mukosa mulut
KIE : banyak minum, pasang NGT
Delegatif pemberian antibiotika
Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral : penurunan pertukaran sel, Monitor tingkat kesadaran secara periodik
hipovolemia, Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontraindikasi
Retensi urin : obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular, Berikan o2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula
trauma, hipertrofi blader masker
Nyeri akut, kronis : spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, Delegatif dalam pemberian obat neuroprotektor
ketidakmampuan fisik kronik Pasang DC dan awasi haluan urin
Hipertermia : dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, trauma Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik
proses perjalanan penyakit
distraksi, relaksasi
Hambatan obilitas fisik : kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskular,
Berikan kompres hangat
Resiko infeksi : prosedur invasif, kerusakan kulit dan jaringan, trauma,
imunosupresi Delegatif pemberian antiseptik
Konstipasi : diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi Pasang spalk, lakukan imobilisasi
Risiko jatuh : penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status Berikan KIE untuk mengkonsumsi makanan berserat
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol dan seimbang
Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur
terkunci dengan baik
Awasi dan bantu sebagian ADL pasien
Lain – Lain
 ASESMEN MEDIS
Subjective

Objective Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium :
 Radiologi :
 ECG :

Assesment
 Diagnosis Kerja :
 Diagnosis Banding :

Planning
TATALAKSANA MEDIS DAN KEPERAWATAN
PEMBERIAN OBAT/ INFUS
Pukul Obat/Infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

TINDAKAN

Jenis Tindakan :
Tanggal : Mula Jam : Lama : Menit/Jam
Operator :

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH /PULANG DARI UGD

KU : GCS :

TD : N: RR: SpO2: Temp : Skala nyeri:

Tindak Lanjut
Rawat Inap
Ruangan : Kaber R. Bayi HCU Isolasi Irna ............
Prioritas Lebutuhan pasien : Preventif Paliatif Kuratif Rehabilitatif
DPJP (Dokter Spesialis) : ...........................................

Rawat Jalan :............................................

Menolak dirawat, Alasan :........................................
Meninggal
Rujuk ke :
Transportasi Pulang : Kendaraan Pribadi Ambulance Kendaraan Jenazah

Nama / Tanda tangan Dokter Nama/ tanda tangan Perawat Tanda Tangan Pasien/Keluarga