RUMAH SAKIT

BORNEO CITRA MEDIKA

BUKTI PELAKSANAAN SISTEM MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI

RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA

POKJA PROGRAM NASIONAL

Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari

Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Web : www.rsborneocitramedika.com
Email : rsborneocitramedika@rsborneocitramedika.com
 DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit : RSU BORNEO CITRA MEDIKA

2. Alamat : Jl.A.Yani Rt.7B Rw.03 kel.Angsau
Kec.Pelaihari
3. Status Rumah Sakit : Swasta
Kelas : A/B-Pendidikan/B-Non Pendidikan/C/D
4. Tenaga :
Sp.OG : 3 Orang
Sp.A : 3 Orang
Sp.An : 2Orang
Dokter Umum : 7 Orang
Bidan : 40 Orang
Perawat : 65 Orang
5. Kapasitas Tempat Tidur :
a. Ruang Rawat gabung : Tempat tidur
b. Ruang perawatan intensif : Tempat tidur
c. Ruang Perawatan Antenatal : Tempat tidur
d. Ruang perawatan Post partum : Tempat tidur
e. Ruang untuk ibu resiko tinggi : Tempat tidur
6. Efisiensi Ruang Perawatan :
a. Angka Hunian : %
b. Rata-Rata Lama Di rawat : Hari
c. Rata-rata satu tempat tidur
Digunakan/tahun :
7. Biaya Jasa Persalinan (ribu Rp)
Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1
Vip
a. Persalinan Normal :
b. Persalinan Tindakan (vakum) :
c. Secsio sesaria :
d. Kuretase :
e. Bayi Sakit :
8. a. Jumlah Penduduk kabupaten :
b. Jumlah Puskesmas :
9. Total persalinan dalam satu tahun :
a. Partus normal :
b. Partus Patologik :
c. Partus Tindakan :
10. Case fatality rate :
a. Eklampsi :
b. Sepsis :
 c. Perdarahan :

11. a. Kematian ibu per jumlah kelahiran :

b. Kematian perinatal perjumlah kelahiran :
12. a. Proporsi kasus rujukan ibu dg komplikasi :
b. Proporsi pasien yg di rujuk k rs lain :
13. a. Proporsi kasus rujukan bayi sakit :
b. Proporsi pasien yg di rujuk ke rs lain :
14. Jumlah % bayi normal rawat gabung :
15. Jumlah % bayi yang mendapat Asi Ekslusif :
 LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai :

Nama Rumah Sakit :

Tgl Penilaian :
Berilah Nilai 2 : Lengkap/rutin/baik
1 : Lengkap/Tidak rutin/Tidak baik

0 : Tidak ada
I. POLIKLINIK
A. Sarana Nilai Bobot Hsail
a) Kamar Periksa :Terdapat tempat tidur
Periksa dan kursi,tempat cuci tangan
dg air mengalir :
b) Penunjang diagnostic :dopler,USG,dan CTG :
c) Laboratorium: dapat melakukan pemerriksaan
Darah lengkap,urine rutin,kimia darah :
1) Ruang penyuluhan:terdapat ruang
Penyuluhan ASI dg Alat Peraga :
e) Kegiatan Penyuluhan :
f) Materi Penyuluhan (mencakup ibu & bayi) :
2. Protap: Terdapat protap tentang pelayanan
Pemeriksaan ibu hamil termasuk kehamilan
Resiko tinggi dan KB :
3. Cakupan
a) IBU
 Asuhan antenatal >4 kali :
 Tetanus Toksoid( TT Lengkap) :
b) Bayi
 Hepatitis :
 BCG :
 Polio 1 :
4. Keluarga Berencana
a) Pilihan kontrasepsi :tersedia semua metode
Kontrasepsi :
b) Kegiatan pelayan :dilakukan setiap hari :

B. UNIT GAWAT DARURAT / KAMAR OPERASI

Nilai Bobot
Hasil
a. Kamar Operasi
1) Tenaga : Terdiri dari Sp.OG,Sp.An,Sp.A
Dan perawat khusus/Anastesi :
 2) Sarana
 Jumlah Kamar operasi :
 Instrument Operasi :
 Obat : terdapat depot paket obat
Atau alat habis pakai :
3) Terdapat unit transfuse darah :
4) Kecepatan persiapan operasi : dapatDilaksanakan
dalam 30 menit setelah diputuskan :
b. Kamar Bersalin

1) Tenaga :setiap saat ada bidan jaga :

2) Sarana:
 KamarMinimal terdapat 4 tempat
Tidur untuk partus normal dan patologis :
 Penggunaan partogram :
 Instrumen
 :
Tersedia forcep
 :
Tersedia Vakum
 :
Tersedia resusitasi bayi
 Obat :terdapat depo obat2 darurat kebidanan :
3) Terdapat protap PONEK dan persalinan aman :
c. Ruang Nifas

1) Tenaga : rasio tenaga para medis dengan pasien 1:<6 :

2) Sarana
 Ruangan : mempunyai ruangan terpisah untuk rawat
Gabung,perawatan bermasalah dan ruang isolasi :
 Instrument :terdapat gyn set,breast care set,baby set :
3) Pengendalian infeksi nosokomil : terdapat protap
pengendalianInfeksi nosokomial :
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai :
Nama Rumah Sakit :
Tgl Penilaian :
Nama yang bersangkutan :
Berilah Nilai 2 : Lengkap/rutin/baik
1 : Lengkap/Tidak rutin/Tidak baik
0 : Tidak ada

II. DENGAN DIREKTUR

Nilai Bobot
Hasil

1) Apakah ada kebijakan tentang pelayanan PONEK?

2) Apakah ada kebijakan tentang pelayanan
pemeriksaan ibu hamil?
3) Apakah ada kebijakan tentang persalinanAman?
4) Apakah ada kebijakan tentang perawatan Nifas?
5) Apakah ada kebijakan tentang pelayanan Keluarga
berencana?
6) Apakah ada kebijakan tentang ImunisasiDi Rumah
sakit?
7) Apakah ada kebijakan tentang pelatihan petugas dalam
melaksanakan protap-protap di atas?
8) Apakah ada kebijakan yang berhubungan
dengan 10 langkah menuju keberhasilanMenyusui
yangi ber isinya terdiri dariBerbagai macam
kebijakan antara lain:
 Kebijakan tentang rawat habung
 Kebijakan tentang pelaksanaankegiatan Menyusui di RS
 Kebijakan tentang penberian Asi on demand
 Kebijakan larangan pemberian dot/kempeng
Kepada bayi yg masih menyusui
 Kebijakan mensosialisasi program pemberian ASI ]
di lingkungan RS
 Kebijakan tentang pemberian PASI
9. Apakah ada kebijakan infeksi nosokomial
10. Apakah ada kebijakanmengenai pemantauan AMP
11. Sebutkan jenis kebijakan lainnya
1) ……………………………………………………….
2) ……………………………………………………….
12. Apakah ada dukungan dana khusus dalam melaksanakan
 PONEKBila Ada,dari mana,sebutka :
Jumlah dana : Rp.
13. Apakah upaya-upaya yang telah dilaksanakan di RS dalam
Rangka kesehatan ibu yang diinformasikan kepada masyarakat
Khususnya dalam lingkungan RS
14. Apakah ada monitoring dan evaluasi yang teratur tentang
Harapan dan kepuasan pasien terhadap pelayanan di RS
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai :
Nama Rumah Sakit :
Nama yang bersangkutan :
Tgl Penilaian :
Berilah Nilai 2 : Lengkap/rutin/baik
1 : Lengkap/Tidak rutin/Tidak baik
0 : Tidak ada

III. DENGAN Sp.OG

Nilai Bobot
Hasil
1. Apakah ada protap tentang PONEK ?
2. Apakah ada protap tentang pelayanan
pemeriksaan Ibu hamil?
3. Apakah ada protap persalinan aman?
4. Apakah ada protap perawatan nifas?
5. Apakah ada protap tentang rawat gabung?
6. Apakah ada protap tentang hygine perineum?
7. Apakah ada protap tentang tindakan
medis operasi Caesar?
8. Apakah ada protap tentang pelayanan
kebutuhan darah,obat,dan cairan pasien?
9. Apakah ada tentang pelayanan penunjang
laboratorium Dan radiologi?
10. Apakah ada protap pengaturan jadwal dokter,
perawat bidan sehingga pelayanan 24 jam?
11. Apakah ada protap tentang keluarga berencana?
12. Apakah ada protap tentang Imunisasi?
13. Apakah ada pelatiha petugas untuk melaksanakan protap?
14. Apakah ada pemberian informasi dan penjelasan tentang
Prosedur penanganan pasien kepada pasien dan keluarga?
15. Apakah angka sectio caesaria kurang dari 20%?
16. Apakah pelayanan transfusi dan tindakan operasi
dapat dilaksanakan setiap saat?
17. Apakah ada program surveilans untuk pemantauan dan
Evaluasi kasus maternal /perinatal?
18. Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan
secara Timbale balik?
19. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi
Pelaksanaan kegiatan di RS dan unit lain di luar Rs?
20. Apakah ada kelompok AMP?
21. Apakah kelompok AMP melakukan pertemuan Rutin?
22. Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau
Diarsipkan?
 LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai :

Nama Rumah Sakit :

Nama yang bersangkutan :
Tgl Penilaian :
Berilah Nilai 2 : Lengkap/rutin/baik
1 : Lengkap/Tidak rutin/Tidak baik
0 : Tidak ada

IV. DENGAN Sp.A

Nilai Bobot
Hasil
1. Apakah ada protap tentang
perawatan bayi baru lahir?
2. Apakah ada protap tentang
pencegahan infeksi nosokomial?
3. Apakah ada Protap yang berhubungan
Dengan 10 langkah menuju keberhasilan
Menyusui yangi ber isinya terdiri dari
Berbagai macam kebijakan antara lain:
 Kebijakan tentang rawat habung
 Kebijakan tentang pelaksanaankegiatan
Menyusui di RS
 Kebijakan tentang penberian Asi on demand
 Kebijakan larangan pemberian dot/kempeng
Kepada bayi yg masih menyusui
 Kebijakan mensosialisasi program
pemberian ASI di lingkungan RS
 Kebijakan tentang pemberian PASI
4. Apakah anda mendapat pelatihan manajemen laktasi?
5. Sebutkan kebijakan yang mendukung peningkatan Asi Ekkslusif?
6. Apakah ada tempat menyusui bila bayi dirawat khusus?
7. Berapa lama bayi setelah lahir diberikan kepada ibunya?
8. Adakah catatan bayi waktu pulang tentang pemberian minum?
9. Apakah anda sudah pelatihan resusitasi neonates?
10. Apakah peralatan resusitasi dan perawatan bayi baru lahir tersedia lengkap?
11. Apakah ada program surveilan untuk evaluasi AMP?
12. Apakah ada kelompok AMP?
13. Apakah Kelompok AMP mengadakn pertemuan rutin?
14. Apakah hasil pertemuan kelompok ditulis atau di arsipkan?
 LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai :

Nama Rumah Sakit :

Nama yang bersangkutan :
Tgl Penilaian :
Berilah Nilai 2 : Lengkap/rutin/baik
1 : Lengkap/Tidak rutin/Tidak baik

0 : Tidak ada

VI. DENGAN PENDERITA

A. POLIKLINIK
Nilai rata-rata x Bobot =
hasil
1 2 3
1. Apakah ibu mendapat asuhan antenatal di
RS ini?Apabila tidak lanjutkan ke B.1
2. Apakah mendapatkan pelayanan 5T?
3. Apakah mendapat penjelasan tentang
factor-faktor kehamilan resiko?
4. Apakah mendapatkan penjelasan
tentang gizi pada waku kehamilan?
5. Apakah mendpatkan penjelasan
tentang manfaat ASI?
6. Apakah mendapat penjelasan tentang
rawat gabung?

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN

1. Apakah ibu di layani dengan cepat?
2. Apakah ibu diminta uang
muka perawatan?
3. Apakah ibu mendapat perhatian
dari petugas secara ramah dan baik?
4. Apakah ibu mendapat penjelasan
mengenai lama dan proses persalinan ?
5. Apakah suami ibu boleh mendampingi
selam ibu melahirkan?
6. Apakah ibu selama masa kehamilan melakukan senam
hamil dengan bimbingan petugas rumah sakit?

C. RUANG NIFAS
1. Apakah petugas mengijinkan menengok
ibu dan bayi?
2. Apakah ada bimbingan tentang menyusui
yang benar,merawat bayi,dan tentang
kesehatan ibu dan anak?
3. Apakah bayi dirawat dengan ibu selama 24 jam?
4. Apakah ibu mendapat penyuluhan KB?
5. Apakah ibu mendapatkan penjelasan
tentang Asi Ekslusif?
6. Apakah ibu sesudah melahirkan memberikan
ASI dalam waktu 30 menit?
7. Apakah ibu di beri makanan tambahan untuk
bayi pada saat di RS
8. Apakah bayi ibu diberi dot/kempeng pada saat di RS?
9. Apakah ibu tidak diberi contoh susu Formula?