YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKPER INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMPREHENSIF

NAMA MAHASISWA : ……
NIM : …..
TINDAKAN KEP. : ….
RUANG UJIAN : .....

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI (0 – 100)

1 Persiapan Alat
a. lengkap
b. tidak lengkap hanya ada yang orgen
c. tidak lengkap termasuk yang orgen
2 Persiapan Klien
a. penjelasan kepada klien
b. persiapan klien
c. persiapan lingkungan klien
3 Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. melaksanakan tindakan sesuai dengan prosedur
b. melaksanakan tindakan secara prioritas
c. melaksanakan tindakan tidak sesuai prosedur dan
prioritas .
4 Sikap
a. ramah
b. sopan
c. hormat
d. komunikatif

NILAI RATA- RATA

No RENTANG NILAI LAMBANG

MUTU MUTU
1. 3.76 – 4.00 90 - 100 4.00 A
2. 3,51 - 3.75 84 - 90 3.75 A-
3. 3.06 – 3.50 78 - 83 3.50 B+
4. 2.76 – 3.00 73 - 77 3.00 B
NILAI < 3.00 DINYATAKAN TIDAK LULUS

Martapura,...............................
Penguji

( ………………………………)
NIP.

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKPER INTAN MARTAPURA
 FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ……
NIM : …..
SEMESTER : ….

NO KATAGORI SUB BAGIAN PENILAIAN SIKAP NILAI

PENILAIAN SIKAP KET
1 2 3 4
1 KETELITIAN 1. Penulisan data pengkajian
2. Penetapan diagnosa keperawatan
3. Prioritas diagnosa keperawatan
4. Pemilihan intervensi
5. Implementasi keperawatan
6. Evaluasi
Jumlah
2 TANGGUNG JAWAB 1. Menyampai informasi yang benar kepada
CI dan pasien
2. Pelaksanaan Askep yang dibuat
3. Pelaksanaan tugas rutin
Jumlah
3 KEAKTIFAN 1. Bertanya kepada CI
2. Belajar melakukan tindakan
3. Melakukan tugas rutin
4. Partisipasi dalam diskusi
Jumlah
4 DISIPLIN 1. Datang (terlambat/tidak)
2. Pulang (tepat waktu/tidak)
3. Kelengkapan atribut
4. kelengkapan pakaian
5. Kepatuhan thd peraturan RS/PKM
Jumlah
5 KEJUJURAN 1. Penyampaian informasi kpd pasien
a. tentang pengobatan
b. tentang prognosis penyakit
c. tentang perawatan
2. Penyampaian informasi kepada CI
a. tentang tugas rutin
b. tentang askep
Jumlah
6 SIKAP THDP 1. Hormat thd pembimbing
PEMBIMBING 2. patuh thd pembimbing
3. mampu bekerjasama
Jumlah
7 SIKAP THDP KLIEN 1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud pertemuan
3. Komunikasi terapeutik
4. Menghormati pasien dan keluarganya
Jumlah
8 SIKAP THDP TEMAN 1. Hormat thd teman sejawat
SEJAWAT 2. Mampu bekerjasama
Jumlah
Martapura, ................................
Pembimbing RS/PKM

(……………………….)

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANTENATAL CARE

NAMA MAHASISWA : ……
NIM : …..
SEMESTER : ….

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1 PENGKAJIAN
A. Mengumpulkan riwayat keperawatan
1. Memperkenalkan diri pada ibu dan keluarga
2. Menjelaskan pd ibu dan keluarga tujuan bekerjasama dengan ibu
dalam perawatan
3. Mempergunakan bahasa yang sesuai dengan tingkat pendidikan dan
emosi ibu
4. Mengumpulkan data riwayat keperawatan
4.1. Identitas klien dan riwayat kesehatan klien yang lalu dan
sekarang
4.2. Riwayat kesehatan keluarga
4.3. Riwayat Obstetrik
4.4. Riwayat Ginekologi
4.5. Riwayat kebiasaan sehari-hari sebelum dan selama hamil
4.6. Riwayat tumbuh kembang ibu
4.7. Riwayat psikososial
4.8. Riwayat spiritual
5. Mendokumentasikan data riwayat keperawatan

B. Melakukan pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan dilakukan secara sistematik
2. Mempergunakan metode ; inpeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
3. Mempergunakan alat-alat pemeriksaan dengan tepat
4. Menciptakan suasana yang tenang dan nyaman
5. Mengumpulkan data pemeriksaan fisik yang mencakup :
5.1. Tanda-tanda vital (Tensi,Nadi, Respirasi, Suhu)
5.2. Berat badan dan tinggi badan
5.3. Ukuran panggul
5.4. Perubahan system pernapasan, cardiovaskuler, pencernaan
( jika ada komplikasi atau ada resiko)
5.5. Kondisi mamae
5.6. TFU, Leopold I sampai dengan IV
5.7. Letak janin, DJJ
5.8. Kondisi abdomen, vulva dan vagina
5.9. Kondisi ekstrimitas
6. Mendokumentasikan data pemeriksaan fisik

C. Melakukan/ menganalisa pemeriksaan diagnostik

1. Pemeriksaan dilakukan sesuai kondisi ibu
2. Mempergunakan metode dan alat dengan benar
3. Mengumpulkan data pemeriksaan penunjang mencakup :
3.1. test kehamilan
3.2. pemeriksaan urine ( glukosa, protein)
3.3. USG
3.4. Pemeriksaan Hb
 2. DIAGNOSA
Menganalisa data dan merumuskan diagnosa keperawatan dan masalah
kolaborasi
1. Rumusan diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
2. Lingkup masalah mencakup bio psiko social dan spiritual
3. Diagnosa/ masalah sesuai dengan kondisi saat ini

3 PERENCANAAN
Menyusun rencana asuhan keperawatan
1. Rumusan tujuankeperawatan
2. Rencana tindakan sesuai dengan masalah ibu
3. Rencana tindakan operasional
4. Mendokumentasikan rencana

4. IMPLEMENTASI
Melaksanakan implementasi keperawatan
1. Pendidikan kesehatan ibu hamil ( kebersihan diri, gizi, latihan,
aktivitas persiapan persalinan, KB )
2. Perawatan payudara
3. Motivasi untuk pemeriksaan berkala selama hamil
4. Observasi tanda-tanda resiko tinggi kehamilan
5. Persiapan Persalinan (kesiapan fisik, mental dan social)
6. Dokumentasi implementasi keperawatan
5 EVALUASI
Melaksanakan evaluasi keperawatan
1. Observasi reaksi ibu dan keluarga setelah intervensi
2. Menilai pencapaian tujuan keperawatan
3. Mendokumentasikan evaluasi keperawatan

6. SIKAP
1. Perhatian terhadap ibu dankeluarga
2. tercipta hubungan (interaksi) antara perawat dan pasien
3. Menjaga privacy pasien
4. Jujur dan teliti dalam bertindak
5. Inisiatif dalam menjalankan tugas
6. Tanggung jawab terhadap tugas
7. Menghargai pendapat orang lain

Keterangan :
No RENTANG NILAI LAMBANG
MUTU MUTU
1. 3.76 – 4.00 90 - 100 4.00 A
2. 3,51 - 3.75 84 - 90 3.75 A-
3. 3.06 – 3.50 78 - 83 3.50 B+
4. 2.76 – 3.00 73 - 77 3.00 B
NILAI < 3.00 DINYATAKAN TIDAK LULUS

Nilai :

Catatan khusus : ………………………………………………………

Mahasiswa praktik Martapura, ....................................

Pembimbing

( ……………………) ( ……………………………)

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

NAMA MAHASISWA : ……
NIM : …..
SEMESTER : ….

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1 PENGKAJIAN
A. Mengkaji tanda permulaan persalinan dan kemajuannya
1. Keluhan nyeri di bokong belakang atau keram perut (panggul)
2. Observasi adanya blood slem ( lendir bercampur darah ) pervaginam
3. Observasi his ( kontrasksi uterus)
4. Menentukan letak posisi bayi
5. Masuknya bagian bawah janin ke pintu bawah panggul
6. Auskultasi DJJ
7. Observasi tanda-tanda bahaya pada masa persalinan ( djj melemah,
his melemah, ibu kelelahan, ibu mengantuk)
8. Observasi komplikasi dini pada masa persalinan

2 DIAGNOSIS
B. Menganalisa data dan merumuskan masalah dan diagnosa keperawatan
1. Rumusan diagnosa keperawatan/ masalah keperawatan
2. Diagnosa/ masalah sesuai dengan kondisi saat ini
3. PERENCANAAN
C. Menyusun rencana asuhan keperawatan
1. Rumusan tujuan keperawatan
2. Rencana tindakan sesuai dengan masalah ibu
3. Rencana tindakan bersifat rasional
4. Mendokumentasikan rencana

4 IMPLEMENTASI
D. Persiapan persalinan
1. Mempersiapkan partus kit
2. Mempersiapkan diri ( cuci tangan, pasang sarung tangan, celemek)
3. Mempersiapkan ibu untuk persalinan dengan teknik septic dan
antiseptic serta dekontaminasi
4. Melakukan vulva hiegine kateterisasi, klisma dan mengatur posisi ibu

5 E. Perawatan ibu pada masa persalinan ( Kala II dan III)

1. Memberikan rasa nyaman
2. Memberikan support mental
3. Mengikutsertakan keluarga dalam mensuport ibu sesuai dengan
kebiasaan keluarga
4. Melaksanakan teknik persalinan dengan dekontaminasi
5. Memecahkan ketuban
6. Mencegah robekan perineum
7. Membantu melahirkan bayi sesuai dengan proses persalinan fisiologis
8. Menilai apgar score
9. Memotong dan mengikat tali pusat
10. Pertolongan pada ibu ;
10.1. Mengosongkan kandung kemih dengan kateter
10.2. Menilai adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
10.3. Membantu melepaskan plasenta
10.4. Memasang kom untuk mengobservasi perdarahan kalaIII
10.5. Observasi keadaan plasenta ( kelengkapan, kotiledon ukur
diameter, tebalnya dan panjang tali pusat)
10.6. Observasi adanya perdarahan dan robekan perineum

11. Pertolongan pada bayi

11.1. Pengisapan lender bayi
11.2. Mencatat identitas bayi (pasang label), membuat sidik
jari/telapak kaki dan jari jempol ibu.
 11.3. Bersihkan bayi dari pernikasiosa dengan minyak
11.4. Observasi kelainan congenital
11.5. Ukur BB, Panjangbayi dan lingkar kepala
11.6. Membersihkan tubuh bayi
11.7. Memasangkan pakaian bayi dan membungkus bayi

12. Mengadakan kontak ibu dan bayi segera setelah lahir

6. F. Perawatan ibu kala IV

1. Memberikan rasa nyaman setelah melahirkan ( membersihkan tubuh
ibu, mengganti pakaian, memberi minum)
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 15 menit . dalam 1 jam pertama

Keterangan :
No RENTANG NILAI LAMBANG
MUTU MUTU
1. 3.76 – 4.00 90 - 100 4.00 A
2. 3,51 - 3.75 84 - 90 3.75 A-
3. 3.06 – 3.50 78 - 83 3.50 B+
4. 2.76 – 3.00 73 - 77 3.00 B
NILAI < 3.00 DINYATAKAN TIDAK LULUS

Nilai =

Catatan khusus : ………………………………………………………

Mahasiswa praktik Martapura, ..........................................

Pembimbing

( ……………………) ( ……………………………)

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN POSTNATAL CARE

NAMA MAHASISWA : ……
NIM : …..
SEMESTER : ….
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET
1 2 3 4
1 PENGKAJIAN
1. Mengkaji tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan)
2. Mengkaji konsistensi uterus
3. Mengkaji kontraksi uterus
4. Mengkaji kondisi vesika urinaria
5. Mengkaji gejala perdarahan
6. Mengkaji tinggi fundus uteri
7. Mengkaji Lochea
8. Mengkaji kondisi episiotomi
9. Mengkaji kondisi mamae

2 DIAGNOSA
1. Rumusan diagnosa keperawatan/ masalah
2. Diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah ibu
3. Lingkup masalah mencakup bio psiko social dan spiritual
3 PERENCANAAN
1. Rumusan tujuan keperawatan
2. Rencana tindakan sesuai dengan masalah ibu
3. Rencana tindakan bersifat operasional
4. Mendokumentasikan rencana
4 IMPLEMENTASI
A. Memberikan perawatan payudara
1. Pendidikan kesehatan
2. Mendemonstrasikan perawatan payudara
B. Memberikan perawatan perineum
1. Pendidikan kesehatan
2. Perawatan perineum
C. Merawat bayi baru lahir
1. Pendidikan kesehatan
2. Perawatan bayi baru lahir
3. Meningkatkan/ memberikan kesempatan untuk mempererat
hubungan ibu, keluarga dan bayi ( konsep bonding dan attachment)

Keterangan :
No RENTANG NILAI LAMBANG
MUTU MUTU
1. 3.76 – 4.00 90 - 100 4.00 A
2. 3,51 - 3.75 84 - 90 3.75 A-
3. 3.06 – 3.50 78 - 83 3.50 B+
4. 2.76 – 3.00 73 - 77 3.00 B
NILAI < 3.00 DINYATAKAN TIDAK LULUS

Catatan khusus : ………………………………………………………

Mahasiswa praktik Martapura, .............................

Pembimbing

( ……………………) ( ……………………………)

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

NAMA MAHASISWA : ……
NIM : …..
SEMESTER : ….
 NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET
1 2 3 4
1 PENGKAJIAN
Mengumpulkan data, mencakup :
1. Riwayat keperawatan
2. Pemeriksaan fisik (fokus pada system reproduksi)
3. Pemeriksaan penunjang
2 DIAGNOSA
1. Rumusan tujuan keperawatan/ masalah
2. Diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah ibu
3. Lingkup masalah mencakup bio psiko social dan spiritual
3 PERENCANAAN
1. Rumusan tujuan keperawatan
2. Rencana tindakan sesuai dengan masalah ibu
3. Rencana tindakan bersifat operasional
4. Mendokumentasikan rencana
4 IMPLEMENTASI
A. Prosedur : ……………………………..
1. Persiapan pasien
2. Persiapan alat
3. Kebersihan alat ( sterilisasi alat )
4. Penggunaan alat sesuai fungsi
5. Langkah-langkah tindakan sesuai urutan
6. Langkah-langkah tindakan sesuai protap
7. Langkah-langkah tindakan dilakukan secara efisiensi
8. Langkah-langkah tindakan dilakukan secara efektif
9. Dokumentasi tindakan keperawatan yang dilakukan
5 EVALUASI
1. Observasi reaksi setelah intervensi
2. Menilai pencapaian tujuan keperawatan
3. Mendokumentasikan evaluasi keperawatan

Keterangan :
No RENTANG NILAI LAMBANG
MUTU MUTU
1. 3.76 – 4.00 90 - 100 4.00 A
2. 3,51 - 3.75 84 - 90 3.75 A-
3. 3.06 – 3.50 78 - 83 3.50 B+
4. 2.76 – 3.00 73 - 77 3.00 B
NILAI < 3.00 DINYATAKAN TIDAK LULUS

Nilai :

Catatan khusus : ………………………………………………………

Mahasiswa praktik Martapura, .........................................

Pembimbing

( ……………………) ( ……………………………)