BPJS KESEHATAN CAB.

BOYOLALI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujukan balik dari :

Dokter : dr A.Muzayyin

Poli/UPF : Poli Penyakit Saraf

Rumah Sakit : RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUJALI HADI SUDIRJO

No. Kartu : 0001230579988
Faskes Primer : Wonosari 2
Diagnosa : Hypertensi
No. Telepon : 087812910456
Email : Prolanis@example.id.com
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

Tanggal, 20 April 2015

Peserta Yang Mendaftar

( SUJALI HADI SUDIRJO )

(diisi oleh petugas)

Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Wonosari 2

Tindak lanjut yang dianjurkan:
Uraian obat kronis:
1 ......................
2 ......................
3 ......................
4 ......................

Informasi lain:
Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama ... bulan

Obat tersebut diambil di Apotek ...

Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS .......... setelah ... bulan terhitung mulai tanggal ..... .....

..............................

Tanggal, 20 April 2015

Petugas BPJS Kesehatan

07/05/2018 11.02.30 ( Unggul Raharja )