BOYOLALI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RUJUK BALIK
Nama : ROHANI
No. Kartu : 0000560671007
Faskes Primer : Wonosari 2
Diagnosa : Hypertensi
No. Telepon : 085892160536
Email : @prolanis.com
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.
( ROHANI )
(diisi oleh petugas)
Informasi lain:
Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama ... bulan
Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS .......... setelah ... bulan terhitung mulai tanggal ..... .....
..............................