MONITORING KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP

Puskesmas :…………………………..

Nama Pengamat :……………………………

KETERANGAN
1 Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pelaksanaan informed consent
2 Isilah kotak jawaban dengan tanda √ pada kolom jawaban yang sesuai
3 Kolom jawaban “ya” bila petugas melaksanakan
4 Kolom jawaban “tidak” bila tidak melaksanakan

NO URAIAN
1 Petugas menyapa pasien
2 Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan pasien.
3 Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yangtelah ditetapkan.
Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medissesuai dengan standar profesi yang
4 meliputi:
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepalakeluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin
dantanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomorkartu jaminan jika ada.

Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkupkeluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayatpenyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.

Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi,suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaanspesifik yang mengacu dan sesuai
dengan keluhan pasienserta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien

Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasienbeserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.

Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yangdiberikan, dan cara pemakaian obat.

Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan kepada pasien

5 Paraf dan Nama Petugas

 PATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP

PETUGAS:………………………………….

TANGGAL:……………………………………

ksanaan informed consent

m jawaban yang sesuai

URAIAN YA TIDAK

an mengidentifkasi kebutuhan pasien.

standar profesi yangtelah ditetapkan.
n pada rekam medissesuai dengan standar profesi yang

ama kepalakeluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin

edis dan nomorkartu jaminan jika ada.

ncangkupkeluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,

dan tau alergi obat.

ng meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,

an), hasil pemeriksaanspesifik yang mengacu dan sesuai
saan laboratorium yang menunjang kajian pasien

nis pasienbeserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.

h obat yangdiberikan, dan cara pemakaian obat.

it lain, dan edukasi yang diberikan kepada pasien