LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

RAWAT JALAN
PERIODE 2019

Puskesmas : Sei Mesa

Hari/Tgl : ………………… Jum'at/ 17/5/2019

INFORMASI YANG DIBERIKAN

NO NAMA PASIEN UMUR POLI Dx PENUNJANG

NAMA OBAT

CARA PAKAI
SEDIAAN

DOSIS
1 −
Mariatul 7/1/1942 Umum ISPA+gastritis √ √ √ √
2 −
Muh. Azka 2/17/2018 Umum A092 √ √ √ √
3 −
Muh. Nur Yahya 10/24/1966 Umum tonsilitis √ √ √ √
4 −
A. Djawad 8/26/1947 Umum HT stage II √ √ √ √
5 −
Surahman 6/24/1966 Umum I10+M06 √ √ √ √
6 −
Hj. Wasrukiah 12/23/1953 Umum gastritis √ √ √ √
7 −
Dwi Lestari 2/9/1980 Umum konstipasi √ √ √ √
8 −
Muh. Abizar 3/10/2014 Umum J11.1+K30 √ √ √ √
9 −
Roysa 10/9/2013 Umum A092+K30 √ √ √ √
10 −
Suryati 2/12/1953 Umum I10+E11 √ √ √ √
11 −
M. Adnan Kamil 7/12/2012 Umum 1701 √ √ √ √
12 −
H. Wawan S. 9/15/1961 Umum cacing √ √ √ √
13 −
Nur Aminah 6/9/1995 Umum tonsilitis akut √ √ √ √
14 −
Reza Fahlevi 3/12/2007 Umum J04+L30+H10 √ √ √ √
15 −
Lili Mailana 5/16/1970 Umum Thypus √ √ √ √
16 −
Siti Soliha 12/31/1987 Umum K04 √ √ √ √
17 −
Gt. Noorhasidah 1/30/1966 Umum gastritis √ √ √ √
18 −
Aqillah Salsabila 12/1/2014 Umum R11(mual muntah) √ √ √ √
19 −
Erika Putri A. 12/4/2015 Umum K04 √ √ √ √
20 −
H. Achmadi 9/19/1957 Umum ISPA √ √ √ √
21 −
St. Saadah 9/7/1955 Umum F20.9 (skizofrenia) √ √ √ √
22 −
Drs. Akhmad Z. 12/30/1966 Umum Cholectiasis √ √ √ √
23 −
Mulyono 8/17/1957 Umum HT stage I + ISPA √ √ √ √
24 −
Abdul Rahman 2/26/1951 Umum muscle spasme √ √ √ √
25 −
Masnurah 10/27/1962 Umum HT stage II √ √ √ √
26 −
St. Salwa Z. 4/4/2014 Umum √ √ √ √
27 Syaibani 2/21/1992 Umum K05 − √ √ √ √
28 Rusnani 8/20/1966 Umum L02 − √ √ √ √
29 Helmy Bundu 3/27/1947 Umum K30+I50 − √ √ √ √
30 Mastinah 8/5/1965 Umum − √ √ √ √
31 Min Arifah 11/10/1961 Umum E11+I10+M13 − √ √ √ √
32 M. saiful Rosi 3/10/2006 Umum B86+L02 − √ √ √ √
33 St. Masniah 1/1/1952 Umum DM tipe II − √ √ √ √
34 Syahrudin 10/22/1956 Umum DM tipe II +OA − √ √ √ √
35 Ridha A. 9/27/1970 Umum − √ √ √ √
36 M. Ali Azhar 9/8/2018 Umum J11.1 − √ √ √ √
37 M. Arsyad 4/19/1946 Umum arthritis − √ √ √ √
38 Rania Salsabila 4/18/2012 Umum H10 (konjungtivitis) − √ √ √ √
39 Rafka Arsha 2/4/2017 Umum J02 − √ √ √ √
40 Rida Kurnia W. 1/8/1993 Umum OA+gastritis − √ √ √ √
41 M. Nur Yahya 8/31/1998 Umum ISPA + tonsilitis akut − √ √ √ √
42 Nur Anbiya S. 3/21/2003 Umum K04 − √ √ √ √
43 Wasrah 6/15/1955 Umum konsultasi − √ √ √ √
44 Norlaila 6/25/1965 Umum gastritis − √ √ √ √
45 Rabiatul Adawiyah 4/7/1972 Umum ISPA − √ √ √ √
46 St. Bulkis 4/1/1952 Umum ISPA − √ √ √ √
47 Radiah 10/10/1978 Umum M791 (myalgia) − √ √ √ √
48
49
50
51
52
53
54
55
T PASIEN

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI

Petugas
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
INDIKASI

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt

√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
√ √ Diyah Apt
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2019

Puskesmas : Sei Mesa

Hari/Tgl : ………………… Sabtu/ 18/5/2019

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NO NAMA PASIEN UMUR POLI Dx PENUNJANG

PENYIMPANAN
NAMA OBAT

CARA PAKAI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
1 Husdawati 11/10/1970 Umum Gastritis akut − √ √ √ √ √ √

2 Yunita Adilla 6/18/1994 Umum ISPA − √ √ √ √ √ √

3 Mariana 10/6/1988 Umum ISPA − √ √ √ √ √ √

4 Siti Faizah 11/2/1978 Umum tonsilitis akut − √ √ √ √ √ √

5 M. Saputra Noor 8/7/2012 Umum J11.1 − √ √ √ √ √ √

6 M. Adam A. N. 2/6/2003 Umum B86 − √ √ √ √ √ √

7 Akhmad R. F. 5/27/2008 Umum K29 − √ √ √ √ √ √

8 Mardiati 8/11/1996 gigi K30 − √ √ √ √ √ √

9 Nur Aina K. 10/15/2015 Umum J11.1 − √ √ √ √ √ √

10 Hendri 2/8/1960 Umum M10+K90 − √ √ √ √ √ √

11 Effendi AR. 10/10/1949 − √ √ √ √ √ √

12 Sri Yatinah 6/24/1959 Umum K92+M791 − √ √ √ √ √ √

13 H. Arawi Y. 6/10/1953 Umum J84.9+K30 − √ √ √ √ √ √

14 Ibrahimsyah 5/4/1951 Umum HT terkontrol − √ √ √ √ √ √

15 Rabiatul A. 1/3/1939 Umum I10 − √ √ √ √ √ √

16 Saidah 6/8/1982 Umum G40 − √ √ √ √ √ √

17 Mariam 4/16/1955 gigi K30+I10 − √ √ √ √ √ √

18 Zayadi R. 5/20/1963 Umum Influenza − √ √ √ √ √ √

19 Halim Subhan 5/9/1982 Umum B35 − √ √ √ √ √ √

20 Asniah 4/27/1980 gigi K30+M79.1 − √ √ √ √ √ √

21 Mulyati 5/23/1973 gigi K05 − √ √ √ √ √ √

22 Rahmaniansyah 4/22/1988 Umum J02 − √ √ √ √ √ √

23 dahliana 7/2/1992 Umum Gastritis − √ √ √ √ √ √

24 Erwan Tjong 10/2/1956 Umum H25 − √ √ √ √ √ √

25 Waliah 2/15/1972 Umum ISPA − √ √ √ √ √ √

26 Himawan S. 9/15/1961 Umum H10 − √ √ √ √ √ √

27 Rini M. 7/2/1980 umum 1701 − √ √ √ √ √ √

28 Mistar 7/21/1946 umum I.10 − √ √ √ √ √ √

29 M.Jainur Royyan 6/25/2007 umum B26 − √ √ √ √ √ √

30 M.Sidik 27 umum − √ √ √ √ √ √

31 Ina H 2/14/1900 umum J45 − √ √ √ √ √ √

32 Meylinda Nurafika 5/11/2012 umum J11.1 − √ √ √ √ √ √
33 Emilia Az Zahra 9/10/2018 umum J11.1 − √ √ √ √ √ √
34 Rizky Ananda 4/24/2001 umum J11.1 − √ √ √ √ √ √
35 Gt.Siti Rahimah 10/12/1955 umum I.10+K30 − √ √ √ √ √ √
36 Silvia A. 9/7/1976 umum J06 − √ √ √ √ √ √
37 Tjie Hoey Ling 10/10/1946 umum K30+L98+I.10 − √ √ √ √ √ √
38 Rahmadi 1/8/1979 Gigi K30 − √ √ √ √ √ √
39 Fatimah 2/5/1943 umum J06+I.10 − √ √ √ √ √ √
40 Munpairoh 4/21/1954 Gigi K30 − √ √ √ √ √ √
41 Rahmatus sifa 10/27/2017 umum 1701 − √ √ √ √ √ √
42 Mei Keila 5/16/2011 umum B86 − √ √ √ √ √ √
43 Norjaini 3/14/1955 umum I.10+M.06 − √ √ √ √ √ √
44 Maslian 8/10/1962 umum M.06 − √ √ √ √ √ √
45 Maisarah Salma.H 9/15/2014 umum J11.1 − √ √ √ √ √ √
46 Muh.Yusuf 3/14/2009 umum J02 − √ √ √ √ √ √
47 Chairani 10/11/1957 umum ISPA − √ √ √ √ √ √
48 Salasiah 42 umum − √ √ √ √ √ √
49 Hendri Saputra 6/1/1992 umum F.11+ISPA − √ √ √ √ √ √
50 Malikha Aisha.P 11/8/2018 umum J45 − √ √ √ √ √ √
SIEN

INFORMASI YANG DIBERIKAN

Petugas
EFEK SAMPING
STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z
Sabila N. Z

Sabila N. Z

Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
Sabila N. Z
 NO
Hari/Tgl

NAMA PASIEN
UMUR
POLI
Dx
PENUNJANG

NAMA OBAT

SEDIAAN
: …………………………………………………….

DOSIS

CARA PAKAI

PENYIMPANAN

INDIKASI

KONTRAINDIKASI

STABILITAS
INFORMASI YANG DIBERIKAN

EFEK SAMPING

INTERAKSI

LAIN-LAIN
Petugas
Hari/Tgl : …………………………………………………….
INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO NAMA PASIEN UMUR POLI Dx PENUNJANG Petugas

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS

Catatan:
- Kolom (2) : diisi dengan nama pasien rawat jalan
- Kolom (3) : diisi dengan umur pasien
- Kolom (4) : diisi dengan asal poliklinik
- Kolom (5) : diisi dengan diagnosis pasien
- Kolom (6) : diisi dengan pemeriksaan penunjang pasien (misal pemeriksaan lab)
- Kolom (7) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang nama obat
- Kolom (8) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang jenis sediaan
- Kolom (9) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang dosis obat
- Kolom (10) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara pemakaian obat
- Kolom (11) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara penyimpanan
- Kolom (12) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang indikasi obat
- Kolom (13) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang kontraindikasi obat
- Kolom (14) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang stabilitas
- Kolom (15) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang efek samping
- Kolom (16) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang interaksi
- Kolom (17) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang hal lain
- Kolom (18) : diisi dengan nama dan paraf petugas farmasi
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :…………………………………………

Puskesmas : Sei Mesa

Hari/Tgl : ……………………………………………………….
INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO NAMA PASIEN UMUR POLI Dx PENUNJANG Petugas

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS

Catatan:
- Kolom (2) : diisi dengan nama pasien rawat jalan
- Kolom (3) : diisi dengan umur pasien
- Kolom (4) : diisi dengan asal poliklinik
- Kolom (5) : diisi dengan diagnosis pasien
- Kolom (6) : diisi dengan pemeriksaan penunjang pasien (misal pemeriksaan lab)
- Kolom (7) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang nama obat
- Kolom (8) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang jenis sediaan
- Kolom (9) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang dosis obat
- Kolom (10) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara pemakaian obat
- Kolom (11) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara penyimpanan
- Kolom (12) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang indikasi obat
- Kolom (13) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang kontraindikasi obat
- Kolom (14) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang stabilitas
- Kolom (15) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang efek samping
- Kolom (16) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang interaksi
- Kolom (17) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang hal lain
- Kolom (18) : diisi dengan nama dan paraf petugas farmasi