Anda di halaman 1dari 89

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH TERAPI REPERFUSI


TERHADAP KESINTASAN SATU TAHUN
PASIEN STEMI USIA LANJUT

TESIS

LIDYA JUNIARTI SILALAHI


NPM : 0706311094

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS INDONESIA
JAKARTA
JANUARI 2015

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH TERAPI REPERFUSI


TERHADAP KESINTASAN SATU TAHUN
PASIEN STEMI USIA LANJUT

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar


Spesialis-1
Ilmu Penyakit Dalam

LIDYA JUNIARTI SILALAHI


NPM : 0706311094

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS INDONESIA
JAKARTA
JANUARI 2015

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


ii

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


iii
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
iv Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


KATA PENGANTAR

Salam sejahtera untuk kita semua,

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
anugerah dan berkat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini sekaligus
pendidikan saya di Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

Saya menyadari apa yang telah saya capai sampai saat ini, baik selama
menjalani proses pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI dan
selama mengerjakan tesis ini adalah tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,
dukungan, kerjasama serta doa dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini
izinkanlah saya menyampaikan ucapan terima kasih saya yang sebesar-besarnya
kepada :

 Dr. dr. Imam Subekti, SpPD, KEMD sebagai Ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, sekaligus anggota dewan penguji ujian tesis
terbuka saya dan Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer,
M.Epid, FACP sebagai Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
terdahulu atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk dapat
mengikuti pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
 dr. Aida Lydia, Ph.D, SpPD,KGH selaku Ketua Program Studi saat ini
dan kepada Dr. dr. Aru W Sudoyo, SpPD, KHOM, FACP selaku Ketua
Program Studi terdahulu, serta kepada para staf koordinator pendidikan,
atas bimbingan dan perhatian yang diberikan selama masa pendidikan.
 dr. Arya Govinda Roosheroe, SpPD, KGer selaku Ketua Divisi Geriatri
yang telah memberikan kesempatan, kemudahan dan dukungan bagi saya
untuk melakukan penelitian di Divisi Geriatri.
 Prof. Dr. dr. Siti Setiati, SpPD, KGer, MEpid; dr. Sally Aman
Nasution, SpPD. KKV; selaku pembimbing penelitian saya yang telah
banyak memberikan saran, ide, arahan, dukungan dan waktu diskusi yang
sangat berharga selama saya menjalankan penelitian ini.
 dr. Esthika Dewiasty, SpPD, MSc selaku pembimbing statistik penelitian
saya yang telah sabar dan banyak sekali memberikan bimbingan, masukan,

v Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


perhatian, dukungan koreksi juga waktu kepada saya sejak awal sampai
akhir penelitian ini, sehingga tesis ini bisa diselesaikan.
 Para Guru Besar dan Staf Pengajar di lingkungan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI/ RSCM yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu yang telah menjadi guru dan teladan bagi saya selama masa
pendidikan ini.
 Para Koordinator dan Ketua Divisi beserta staf di lingkungan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM yang telah
memberikan dukungan sarana dan prasarana selama proses pendidikan
saya.
 Staf Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
yang telah memberikan bantuan selama proses penelitian saya ini dengan
memberikan saran, dukungan, konsultasi dan waktu diskusi yang sangat
berharga.
 Staf Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/
RSCM yang telah memberikan saran dan bimbingan selama penelitian
saya ini.
 Staf administrasi di lingkungan Divisi Geriatri ( Mas Iwa, Mbak Anti),
Staf administrasi di lingkungan Divisi Kardiologi ICCU RSCM (Mbak
Lina, Mas Nana) serta staf administrasi di lingkungan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam ( Mbak Aminah, Bu Yanti, Mas Heri) yang telah
banyak membantu dalam proses penelitian ini.
 Kepada seluruh pasien dan keluarga yang bersedia mengikuti penelitian
ini, saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaan
Bapak dan Ibu yang rela diwawancara baik melalui telepon maupun
kunjungan rumah untuk kepentingan perkembangan ilmu kedokteran di
bidang geriatri, kardiologi serta perbaikan kualitas pelayanan kesehatan di
masa depan melalui penelitian ini. Tanpa Bapak dan Ibu maka penelitian
hanya angan-angan semata. Semoga penelitian ini memberikan manfaat
sebesar-besarnya untuk Bapak dan Ibu yang menderita penyakit STEMI
yang berusia lanjut.

vi Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


 Para perawat dan tenaga paramedis di unit gawat darurat, poliklinik serta
ruang rawat di RSCM, RS Persahabatan, RSU Tangerang, RS Fatmawati
yang namanya tidak dapat saya sebut satu persatu atas bantuan dan
kerjasamanya selama saya menjalani proses pendidikan ini.
 Para pasien di RSCM, RS Persahabatan, RSU Tangerang, RS Fatmawati
yang telah memberikan ilmu dan pengalaman yang berharga kepada saya
selama proses pendidikan ini.
 Para senior dan teman sejawat sesama Peserta Program Dokter Spesialis di
lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam atas dukungan dan
kerjasamanya selama ini.
 Teman-teman seangkatan (Jaduls): dr. Andree Kurniawan, SpPD; dr.
Annisa Maloveny, SpPD; dr. Anugrahini, SpPD; dr. Ayatullah
Khomaini, SpPD; dr. Birry karim, SpPD; dr. Dipdo Petrus Wijaya,
SpPD; dr. Dewi Martalena, SpPD; dr. Eka Widya Khorinal, SpPD;
dr. Indra Wijaya, SpPD; dr. Kristoforus Hendra, SpPD; dr. Masra
Lena Siregar, SpPD; dr. Nata Pratama, SpPD; dr. Rizki
Yaruntradani, SpPD; dr. Shirly Elisa Tedjasaputra, SpPD; dr. RM
Suryo Anggoro, SpPD; dr. Vidhia Umami, SpPD, Trimakasih atas
kebersamaan, dukungan dan kerjasamanya selama ini, sungguh merupakan
kebanggan dan kehormatan dapat menjalani pendidikan ini bersama-sama
dengan kalian. Semoga kebersamaan ini dapat kita bina selepas masa
pendidikan.
 Sahabat saya : dr. Mira Yulianti, SpPD; dr. Margareth Merlyn Tjiang,
SpPD; dr. Indah Fitriani, SpPD; dr. Ratih Tri Kusuma Dewi, SpPD,
sungguh bahagia memiliki sahabat seperti kalian, selalu membantu dan
mendukung selama masa pendidikan, dan selalu siap menemani saya
ketika saya mengalami masalah. Semoga persahabatan ini akan terus
terbina sampai kita tua.
 Kakak saya dr. Jane Estherina, SpPD, terimakasih untuk kebersamaan
dan selalu mendukung saya dalam segala keadaan, memberikan inspirasi
sehingga saya bisa semangat kembali menyelesaikan tesis ini.

vii Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


 Kepada adik-adikku: dr. Gomgom, dr. Meri, dr. Christina, Budi,
Bonita, atas semua dukungan dan doa yang kalian berikan, dan mohon
maaf banyak waktu yang hilang bersama kalian ketika saya menjalani
masa studi ini.
 Kepada kedua orang tua yang saya cintai, Bapa (Saur Haposan Silalahi)
dan Mama (Dortiana Sianturi) yang tidak pernah berhenti mendukung
dan berdoa buat saya, kalian berdua sudah banyak berkorban terutama
untuk studi saya. Kalianlah alasan saya untuk kembali berjuang
menyelesaikan tesis ini. Setiap airmata dan pengorbanan kalian tidak bisa
saya balas, hanya Tuhan yang membalas. Saya berdoa papa dan mama
selalu sehat sehingga saya mempunyai kesempatan untuk membahagiakan
kalian.
 Kepada mama mertua (Tiurlina Situngkir) yang saya cintai, terimakasih
buat semua pengertian, kasih sayang, pengorbanan, dan doa yang tulus
diberikan kepada saya, sehingga saya mampu menyelesaikan tesis ini.
Semoga Tuhan selalu memberikan kesehatan dan kekuatan sehingga bisa
terus mendampingi kami.
 Untuk suamiku Safrin Marulitua Simarmata, Ak, MBA, CPA
terimakasih atas kasih sayang, perhatian, pengorbanan, pengertian,
dukungan, kesabaran dan doa yang telah diberikan pada saya selama
menjalani pendidikan ini. Bahagia menjalani masa-masa yang penuh
dengan tantangan bersamamu, semoga ini akan membuat rumahtangga
kita semakin kokoh dalam menghadapi segala cobaan.
 Untuk putriku Darlene Hananiah Shane yang mama sayangi, maafkan
mama karena banyak waktu yang terbuang saat mama menyelesaikan tesis
ini. Ada suatu saat mama ingin berhenti dan meyerah melanjutkan impian
mama, namun ketika mama melihatmu tertawa mama diingatkan kembali
untuk berjuang meyelesaikan mimpi mama, karena mama tidak mau suatu
saat kamu tahu bahwa mama orang yang gampang menyerang saat
menghadapi kesulitan, dan ini adalah pesan moral buat kamu ketika kamu
dewasa nanti, mama berharap kamu tidak pernah meyerah dalam
menghadapi kesulitan apapun, karena kalau kita sungguh-sungguh dan

viii Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


berdoa, yakinlah semua yang kita kerjakan akan berhasil. Mama sangat
mencintaimu. Dan tesis ini mama persembahkan untuk kamu.
 Serta kepada seluruh pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu
yang juga banyak memberikan bantuan dan dukungan kepada saya selama
ini, terima kasih, semoga Tuhan membalas budi baik Anda sekalian.

Jakarta, 25 Januari 2015

Lidya Juniarti Silalahi

ix Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


x Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


ABSTRAK

Nama : dr. Lidya Juniarti Silalahi


Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam
Judul : Pengaruh Terapi Reperfusi Terhadap Kesintasan Satu Tahun
PasienST EMI Usia Lanjut.

Latar Belakang: Penelitian pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu


tahun pasien STEMI usia lanjut sudah diteliti di negara lain sebelumnya, namun
penelitian tersebut di Indonesia belum pernah dilakukan. Karena adanya
perbedaan karakteristik, demografi dan budaya serta adanya kontroversi pemilihan
terapi sehingga penelitian ini dilakukan. Penelitian-penelitian terdahulu belum
banyak yang menggunakan analisis kesintasan, sehingga data survival pasien
STEMI usia lanjut yang dilakukan terapi reperfusi sulit didapatkan.
Tujuan: Mengetahui pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun
pada pasien STEMI usia lanjut.
Metode: Penelitian menggunakan metode kohort retrospektif dengan analisis
kesintasan. Sampel dikumpulkan dari pasien STEMI usia lebih dari atau
samadengan 60 tahun yang dirawat di ICCU RSCM januari 2007- mei 2013, yang
kemudian dibagi menjadi dua kelompok yaitu pasien yang mendapat terapi
reperfusi dan tidak reperfusi. Kurva Kaplan-Meier digunakan untuk mengetahui
kesintasan masing-masing kelompok. Analisis bivariat mengunakan uji log-rank,
analisis multivariat menggunakan cox proportional hazard regression. Besarnya
hubungan variabel terapi reperfusi dengan kesintasan dinyatakan dengan crude
HR dan IK 95% serta adjusted HR dan IK 95% setelah dimasukkan variabel
perancu.
Hasil: Terdapat 185 pasien STEMI usia lanjut yang dibagi menjadi dua kelompok
yaitu 86 pasien kelompok terapi reperfusi dan 99 pasien kelompok tidak reperfusi.
Hasil penelitian ini kelompok terapi reperfusi menurunkan mortalitas pada
STEMI usia lanjut dengan crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value <0,001, dengan
kesintasan kumulatif satu tahun pasien STEMI usia lanjut yang dilakukan terapi
reperfusi yaitu 91% (SE 3,1%), sedangkan kelompok tidak reperfusi 54% (SE %
5,0%). Rerata kesintasan pada kelompok terapi reperfusi 339,38 hari, dan
kelompok tidak reperfusi 216,71 hari. Analisis multivariat menunjukkan terapi
reperfusi merupakan prediktor independen terjadinya kesintasan satu tahun
(Adjusted HR 0,17; IK95% 0,08-0,37).
Simpulan: Terapi reperfusi memperbaiki kesintasan satu tahun pada pasien
STEMI usia lanjut.
Kata kunci: Usia lanjut, Terapi reperfusi, STEMI, Kesintasan

xi Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


ABSTRACT

Nama : dr. Lidya Juniarti Silalahi


Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam
Judul : The Effect of Reperfusion Therapy on One Year Survival in
Elderly STEMI Patients
.
Background: This study was done because of the effect of reperfusion therapy on
one year survival in elderly STEMI patients has not been studied in Indonesia.
There are differences in characteristic, demographic and culture of elderly patients
that had been studied in other countries and there are still controversies of therapy
modality in elderly STEMI patients. Most of previous studies do not use survival
analysis, hence, survival data of elderly STEMI patients is still limited.
Aim: To know about the effect of reperfusion therapy on one year survival in
elderly STEMI patients.
Methods: Retrospective study was done with survival analysis approach. Sample
was collected from STEMI patients aged > 60 years old that admitted to hospital
in golden period (less than twelve hours) who was hospitalized in ICCU RSCM
from january 2007 to may 2013, divided to reperfusion therapy and not
reperfusion therapy group. Kaplan Meier curve was used to know survival in each
group. Bivariate analysis was done by log rank test and multivariate analysis was
done by cox proportional hazard regression test. The relation between reperfusion
therapy variables with one year survival denoted as crude HR and 95%CI then as
adjusted HR and 95%CI after confounding factors were calculated.
Results: There are 185 STEMI elderly patients that divided into two groups : 86
patients in reperfusion therapy group and 99 patients in not reperfusion therapy
group. The result is reperfusion therapy reduces mortality in elderly STEMI
patient with crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value <0,001, One year survival
cumulative in reperfusion therapy group is 91% ( SE 3,1%) and 54% ( SE 5,0%)
in not reperfusion therapy group. Mean survival of reperfusion therapy group is
339,38 days, and the not reperfusion therapy group is 216,71 days. Multivariate
analysis shows that reperfusion therapy is an independent predictor in one year
survival of elderly STEMI patients (Adjusted HR 0,17 ; 95%CI 0,08-0,37).
Conclusion: Reperfusion therapy improves one year survival in elderly STEMI
patients.
Keyword: Elderly, Reperfusion, STEMI, Survival

xii Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii
HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ............................................................. iv
KATA PENGANTAR ............................................................................................v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..............................x
ABSTRAK ............................................................................................................. xi
ABSTRACT .......................................................................................................... xii
DAFTAR ISI ........................................................................................................ xiii
DAFTAR TABEL ..................................................................................................xv
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xvi
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xvii
DAFTAR TANDA DAN SINGKATAN ........................................................... xviii

BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................1


1.1 Latar Belakang ......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................5
1.3 Pertanyaan Penelitian ............................................................................5
1.4 Hipotesis Penelitian ...............................................................................5
1.5 Tujuan Penelitian ..................................................................................5
1.6 Manfaat Penelitian.................................................................................6
1.6.1 Manfaat Bagi Tenaga Medis ........................................................6
1.6.2 Manfaat Bagi Pasien.....................................................................6
1.6.3 Manfaat Bagi Perguruan Tinggi ...................................................6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................7


2.1 Fisiologi Kardiovaskular Usia Lanjut ...................................................7
2.2 Definisi dan Patofisiologi ......................................................................8
2.3 Perbandingan Terapi Reperfusi dan Tidak Reperfusi pada STEMI
Usia Lanjut ........................................................................................11
2.4 Kerangka Teori ....................................................................................15

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ................16


3.1 Kerangka Konsep ................................................................................16
3.2 Variabel Penelitian .............................................................................16
3.3 Definisi Operasional ............................................................................17

BAB 4 METODE PENELITIAN ........................................................................23


4.1 Desain Penelitian .................................................................................23
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................23
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ..........................................................23
4.4 Kriteria Penerimaan.............................................................................23
4.5 Perkiraan Besar Sampel ......................................................................23
4.6 Cara Pengambilan Sampel ..................................................................25
4.7 Cara Kerja ...........................................................................................25

xiii Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


4.8 Alur Penelitian.....................................................................................26
4.9 Pengolahan dan Analisis Data ............................................................26
4.10 Etika Penelitian ..................................................................................27

BAB 5 HASIL PENELITIAN .............................................................................28


5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ..........................................................28
5.2 Alur Pemilihan Pasien Penelitian ........................................................29
5.3 Terjadinya Kesintasan Satu Tahun Berdasarkan Jenis Reperfusi .......31
5.3 Alasan Pasien Tidak Dilakukan Terapi Reperfusi ..............................31
5.4 Hubungan Antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun ..32
5.5 Jumlah Pasien yang Mengalami Kesintasan Berdasarkan Waktu .......33
5.6 Hubungan antara Variabel Perancu dengan Kesintasan Satu Tahun ..33
5.6 Analisis Multivariat antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu
Tahun ...................................................................................................34

BAB 6 PEMBAHASAN .......................................................................................36


6.1 Karakteristik Subyek Penelitian.. ........................................................36
6.2 Perbedaan Karakteristik Subyek Pada Pasien STEMI Usia Lanjut
Yang Mendapat Terapi Reperfusi dengan Tidak Reperfusi ................38
6.3 Hubungan Antara Terapi Reperfusi Dengan Kesintasan Satu Tahun
Pasien STEMI Usia Lanjut..................................................................44
6.4 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian ...............................................46
6.5 Generalisasi Hasil Penelitian ...............................................................47

BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN ......................................................................49


7.1 Simpulan..............................................................................................49
7.2 Saran ....................................................................................................49

RINGKASAN ........................................................................................................50
SUMMARY ...........................................................................................................52
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................54

xiv Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


DAFTAR TABEL

TABEL 3.1 Definisi operasional…………………………………….. 17


TABEL 5.1. Karakteristik penelitian…………………………………. 30
TABEL 5.3 Alasan pasien tidak dilakukan terapi reperfusi…………. 32
TABEL 5.4 Hubungan antara terapi reperfusi dengan kesintasan satu
tahun……………………………………………………. 32
TABEL 5.5 Jumlah pasien yang mengalami kesintasan berdasarkan
waktu …………………………………………………… 33
TABEL 5.6 Hubungan antara variable perancu dengan kesintasan
satu tahun……………………………………………….. 34
TABEL 5.7 Crude HR dan Adjusted HR dengan IK 95% untuk
variable perancu terhadap terapi reperfusi……………… 35

xv Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 2.1 Kerangka teori………………………………………. 15


GAMBAR 3.1 Kerangka konsep……………………………………. 16
GAMBAR 4.1 Alur penelitian………………………………………. 26
GAMBAR 5.1 Alur Pemilihan Pasien STEMI Usia Lanjut………… 29
GAMBAR 5.2 Analisis Kesintasan pasien STEMI usia lanjut yang
mendapat dan tidak mendapat terapi reperfusi …….. 33

xvi Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 Lembar data penelitian……………………………… 66


LAMPIRAN 2 Cara menelepon...…………………………………… 68
LAMPIRAN 3 Etik Penelitian………………………………………. 69

xvii Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


DAFTAR TANDA DAN SINGKATAN

ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association


ADA American Diabetes Association
ASKES Asuransi Kesehatan
CABG Coronary Artery Bypass Grafting
CK Creatin Kinase
CKMB Creatin Kinase with Muscle and Brain Subunit
CRP C-Reactive Protein
CVD Cerebro Vascular Disease
eGFR estimated Glomerular Filtration Rate
EKG Elektrokardiogram
FKUI Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
GAKIN Keluarga Miskin
GDS Gula Darah Sewaktu
HR Hazard Ratio
ICCU Intensive Coronary Care Unit
IL Interleukin
JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah
KJS Kartu Jakarta Sehat
LVEF Left Ventricular Ejection Fraction
MACE Major Adverse Cardiac Event
NO Nitrit Oxide
OR Odds Ratio
PPCI Primary Percutaneous Coronary Intervention

PCI Percutaneous Coronary Intervention

PJK Penyakit Jantung Koroner

RR Relative Risk

RSCM Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

SE Standar Error

xviii Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


SKA Sindrom Koroner Akut
SKTM Surat Keterangan Tidak Mampu
STEMI ST Elevation Myocard Infarction
WHO World Health Organization
< Kurang Dari
≤ Kurang Dari Atau Sama Dengan
> Lebih Dari
≥ Lebih Dari Atau Sama Dengan
↑ Peningkatan
↓ Penurunan

xix Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Populasi usia lanjut di dunia semakin meningkat. Dengan harapan hidup
rata-rata di dunia, terjadi peningkatan populasi usia lanjut dari 35 juta orang pada
tahun 2000 menjadi 71 juta orang pada tahun 2030 di dunia.1 Keadaan ini
memberi dampak timbulnya berbagai masalah kesehatan di populasi Usia lanjut.
Salah satu masalah kesehatan yang memerlukan perhatian khusus adalah sindrom
koroner akut (SKA) yang merupakan salah satu penyebab utama kematian di
dunia yang menyebabkan jumlah perawatan, serta biaya dan fasilitas yang
dibutuhkan mencapai 20 milyar dolar pertahunnya.2 Di Indonesia, angka kematian
karena penyakit kardiovaskular juga semakin meningkat, berdasarkan hasil dari
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan prevalensi penyakit
jantung koroner (PJK) 7,2% menduduki urutan ketiga penyebab kematian setelah
stroke dan hipertensi, dan semakin meningkat pada usia lanjut.3
Penelitian di Intensive Coronary Care Units (ICCU) Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM) selama periode 1990-1994 didapatkan 642 kasus dan
pada periode 2001-2005 terdapat peningkatan menjadi 683 kasus, sementara data
tahun 2003-2007 didapatkan 1092 kasus SKA secara umum dengan angka
kematian mencapai 12%. Humardani A pada tahun 2008 melaporkan antara tahun
2004-2007 terdapat 79 orang dari 237 orang (33%) penderita SKA yang
meninggal selama perawatan di ICCU RSUPN-CM Jakarta.4 Mortalitas penyakit
ini terjadi empat kali lipat pada pasien usia >75 tahun dibandingkan dengan orang
muda.5 Berdasarkan data Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
yang dikumpulkan dari 14 negara, lebih dari 55 000 orang terdapat 24,7% pasien
dengan ST-segment Elevation Myocardial Infarct (STEMI) usia lebih dari 75
tahun.6 Mortalitas di rumah sakit setelah mendapat serangan STEMI meningkat

1 Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


2

signifikan pada pasien usia lebih dari 70 tahun sebesar 19% dibandingkan pasien
usia kurang dari 60 tahun sebesar 2,8%.7
Pasien STEMI usia lanjut mempunyai luaran yang lebih buruk
dibandingkan pasien STEMI usia muda. Keadaan ini disebabkan oleh banyaknya
penyakit penyerta (komorbiditas) pada usia lanjut seperti hipertensi, diabetes
mellitus, gangguan ginjal, gangguan elektrolit dan anemia yang menyebabkan
tingginya mortalitas pada pasien yang diberikan terapi medikamentosa maupun
terapi reperfusi. Penyebab lainnya yaitu kurangnya evidence based mengenai
tatalaksana STEMI pada populasi usia lanjut, presentasi klinis yang atipikal
sehingga terlambat mendapatkan terapi yang tepat, serta kurangnya fasilitas
kateterisasi di rumah sakit setempat.8
Sampai saat ini penelitian mengenai pemilihan terapi pada STEMI di
populasi usia lanjut masih kontroversi. Penelitian-penelitian yang setuju dilakukan
terapi reperfusi pada pasien STEMI usia lanjut antara lain, penelitian yang
dilakukan oleh Wu,dkk menunjukkan mortalitas enam bulan meningkat pada
pasien STEMI usia lanjut yang tidak mendapat terapi reperfusi (50% vs 0%),9
penelitian Berger dkk menunjukkan mortalitas 30 hari pada pasien yang
mendapatkan terapi reperfusi 13% sedangkan tidak reperfusi 20,6%, penurunan
ini terjadi juga pada mortalitas satu tahun (19,3% vs 36,9%,).10 Penelitian lain,
mortalitas selama perawatan di rumah sakit pasien yang mendapat terapi reperfusi
dibandingkan yang tidak reperfusi pada usia lebih dari 75 tahun sebesar 48% vs
81% (risiko relatif (RR) 0,43, p=0,0002).11 Penelitian Zhang dkk menunjukkan
major adverse cardiac events (MACE) satu tahun yang menurun signifikan pada
pasien usia lebih dari 75 tahun yang mendapat terapi reperfusi (21.3% vs 45,2%,
p=0,029).12
Sedangkan beberapa penelitian yang mengatakan bahwa terapi reperfusi
meningkatkan mortalitas yaitu penelitian Global Utilization of Streptokinase and
TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) yang menunjukkan terapi
reperfusi berisiko terjadinya stroke dan perdarahan besar pada usia lanjut.13
Penelitian controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late
Angioplasty Complications (CADILLAC) menunjukkan pasien yang mendapat
terapi reperfusi mortalitas satu tahun meningkat tujuh kali lipat pada pasien usia

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


3

lanjut (1,6% menjadi 11%) dibandingkan pasien usia muda.14 Penelitian lain
menemukan terdapat 17% risiko terjadinya ruptur dinding jantung dan 90%
kematian pada pasien usia lanjut yang mendapat terapi reperfusi.15 Penelitian the
Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico II
(GISSI-2) menunjukkan terapi reperfusi menyebabkan kematian mendadak
disebabkan ruptur jantung sebanyak 86% pada usia lanjut dibandingkan pasien
19% pada usia muda.7 Penelitian Thiemann dkk menunjukkan bahwa terapi
reperfusi pada pasien dengan STEMI usia lanjut tidak bermanfaat mengurangi
mortalitas.16 Penelitian lain yang menunjukkan tidak reperfusi menunjukkan
mortalitas menurun (2,7% vs 0,5%) dan resiko perdarahan lebih rendah.17
Penelitian Collins dkk menunjukkan pasien usia lanjut yang dicurigai STEMI dan
tidak mendapat terapi reperfusi terjadi penurunan mortalitas sebesar 25%. 18
Kontroversi pemilihan terapi yang ada saat ini disebabkan beberapa uji
klinis menyatakan meningkatnya mortalitas bila diberikan terapi reperfusi karena
efek samping seperti stroke, perdarahan, ruptur jantung, adanya komorbid (seperti
hipertensi, diabetes melitus, gangguan ginjal, gangguan elektrolit dan anemia),
coronary artery disease (CAD) yang berat, fungsi ventrikel kiri yang menurun,
juga terdapat presentasi klinis yang tidak khas menyebabkan pasien datang
terlambat.15,19 Studi Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
menunjukkan 30% pasien STEMI dengan keluhan gejala nyeri dada terjadi selama
kurang dari 12 jam, namun tidak diberikan terapi reperfusi, hal ini disebabkan
gejala klinis yang tidak khas, usia lebih dari 75 tahun (odds ratio [OR] 2,63
interval kepercayaan [IK]95% 2,04-3,38), jenis kelamin wanita, dan pada pasien
congestive heart failure (CHF).20 Sementara itu di Indonesia sendiri masalah yang
dihadapi adalah keterlambatan pasien datang ke rumah sakit yang disebabkan
banyak hal, salah satunya karena takut datang ke rumah sakit, pasien tidak tahu
kalau mendapat serangan jantung, tidak mempunyai biaya dan kemacetan
lalulintas.21
Tujuan pengobatan pada pasien STEMI adalah untuk mencapai reperfusi
secepat mungkin. Semakin dini reperfusi terjadi, semakin cepat miokard jantung
dapat diselamatkan sehingga prognosis lebih baik. Pasien STEMI mempunyai
risiko yang tinggi sehingga memerlukan reperfusi dengan tepat, baik dengan

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


4

trombolitik ataupun dengan PCI primer untuk mengurangi mortalitas.22 Guidelines


american college of cardiology/American heart association (ACC/AHA)
merekomendasikan reperfusi dilakukan dalam waktu kurang dari 12 jam dari
onset gejala dengan trombolitik atau primary percutaneous coronary intervention
(PCI primer) bila tersedia, sedangkan trombolitik dapat diberikan sampai 24 jam
setelah onset.23 Usia merupakan faktor penentu yang kuat untuk prognosis jangka
pendek dan jangka panjang pasien STEMI. Pada jaman sebelum ada terapi
reperfusi pada usia lebih dari 65 tahun, mortalitas satu bulan dan satu tahun
masing-masing sebesar 30% dan 75%.24
Keberhasilan PCI primer membuka arteri koroner yang tersumbat diatas
90% dan terus meningkat dari tahun ke tahun, dan terapi dengan trombolitik
keberhasilannya mencapai sekitar 50–60%.25 Terbentuknya kembali sumbatan
(reoklusi) dapat terjadi pada terapi reperfusi. Pada terapi trombolitik terdapat 25%
pasien mengalami sumbatan kembali (reoklusi) dalam waktu 3 bulan.26 Sementara
itu pada semua penelitian mengenai pemasangan stent pada pasien STEMI,
dikatakan bahwa trombosis pada stent dapat terjadi 1,5% pada pasien yang
mendapat bare-metal stent atau drug-eluting stent selama satu tahun pertama
setelah STEMI.27
Dengan adanya kontroversi dalam pemilihan terapi pada STEMI di
populasi usia lanjut di luar negeri menyebabkan pemilihan terapi menjadi kurang
tepat dan tidak sesuai evidence based, sementara itu belum terdapat data di negara
Indonesia mengenai pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada
pasien STEMI usia lanjut. Faktor adanya perbedaan karakteristik, demografi,
budaya, dan keputusan pemilihan terapi diserahkan pada keluarga meyebabkan
pasien usia lanjut kurang mendapatkan terapi optimal. Penelitian-penelitian
terdahulu belum banyak yang menggunakan analisis kesintasan, sehingga data
survival pasien STEMI usia lanjut yang dilakukan terapi reperfusi sulit didapatkan.
Oleh sebab itu dilakukan penelitian ini dengan harapan setelah dilakukan
penelitian ini dapat diketahui pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu
tahun pasien STEMI usia lanjut, sehingga para klinisi dapat memberikan terapi
yang optimal dan memberikan edukasi yang tepat pada pasien STEMI usia lanjut.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


5

1.2 Rumusan Masalah


Berdasarkan uraian pada latar belakang diatas, maka dapat diidentifikasi masalah
berikut yang menjadi dasar penelitian ini, yaitu:
 Angka kejadian dan mortalitas STEMI pada usia lanjut cukup tinggi, sehingga
dibutuhkan pemilihan tatalaksana yang tepat untuk mengurangi angka
morbiditas dan mortalitasnya.
 Masih terdapat kontroversi dalam pemilihan terapi pada pasien STEMI usia
lanjut.
 Sampai saat ini belum pernah di teliti di Indonesia mengenai pengaruh terapi
reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pasien STEMI usia lanjut.

1.3 Pertanyaan Penelitian


Apakah terapi reperfusi mempengaruhi kesintasan satu tahun pasien STEMI usia
lanjut?

1.4 Hipotesis Penelitian


Terapi reperfusi memperbaiki kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia
lanjut.

1.5 Tujuan Penelitian


Mengetahui pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada pasien
STEMI usia lanjut.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


6

1.6 Manfaat Penelitian


1.6.1 Manfaat Bagi Tenaga Medis
Dengan diketahuinya pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun
pada pasien STEMI usia lanjut, maka tenaga medis dapat memutuskan pemilihan
terapi yang terbaik bagi pasien STEMI usia lanjut sehingga dapat menurunkan
angka mortalitas dan morbiditas.

1.6.2 Manfaat Bagi Pasien


Dengan diketahuinya pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun
pada pasien STEMI usia lanjut, diharapkan pasien mendapatkan informasi yang
tepat terhadap pilihan terapi yang terbaik, maka pasien dapat memilih terapi yang
tepat sehingga dapat menurunkan kematian, serta menurunkan lama dan biaya
perawatan.

1.6.3 Manfaat Bagi Perguruan Tinggi


Penelitian ini merupakan bagian upaya pengembangan ilmu pengetahuan dasar
dan ilmu pengetahuan kedokteran, terutama ilmu penyakit dalam, dalam rangka
menjalankan amanah Tridharma Perguruan Tinggi, serta menjadi dasar dari
penelitian lain yang bertujuan mengkaji kesintasan pada pasien STEMI usia
lanjut.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Kardiovaskular Usia Lanjut


Pada usia lanjut terjadi peningkatan kolagen pada dinding arteri, dan kolagen
tersebut secara permanen membentuk ikatan dengan kolagen lain yang terbentuk
dari efek nonenzimatik produk advanced glycation end products (AGE).28 Ikatan
dengan AGE ini akan membuat kolagen menjadi resisten untuk rutin merusak dan
mengganti. Usia mempengaruhi regulasi elastisitas menjadi berkurang pada arteri
pusat, sehingga menyebabkan berkurangnya elastic recoil dan distensibility.29
Selain terjadi perubahan struktural, fungsi endotelium pada pembuluh darah juga
berubah, dengan terjadi penurunan produksi nitric oxide (NO) menyebabkan
terjadinya dilatasi. Terjadi perubahan pada molekul biologi lain, seperti
meningkatnya spesifik matrix metalloproteinases, perubahan growth factor-beta 1
dan angiotensin II yang juga menyebabkan disfungsi pada endotel. 30
Penurunan compliance dan elastisitas vaskular sering terlihat dalam
praktek klinis sebagai isolated systolic hypertension, sindrom yang
menggambarkan peningkatan tekanan sistolik, penurunan tekanan diastolik,
perbedaan tekanan nadi yang lebar. Ketidakmampuan pembuluh darah untuk
menyerap energi pada ejeksi sistolik dari jantung menyebabkan peningkatan
kecepatan aliran darah di aorta dan arteri pusat.31 Kecepatan aliran darah tersebut
menyebabkan peningkatan afterload jantung selama sistol, kemudian terjadi
peningkatan aliran koroner selama diastol, akibatnya terjadi iskemia pada usia
lanjut, meskipun tidak disertai lesi aterosklerotik yang berat, terutama bila disertai
kebutuhan oksigen yang meningkat pada miokard seperti left ventricular
hypertrophy (LVH) atau penurunan kebutuhan oksigen seperti pada anemia.
Jantung pada usia lanjut biasanya membesar, meskipun tidak disertai
peningkatan afterload yang sering kita lihat pada hipertensi atau stenosis aorta,
namun konsentrik LVH ditemukan.32 Terdapat juga penurunan miosit yang
disebabkan nekrosis dan apoptosis sehingga miosit yang tersisa membesar.
Hipertrofi miosit tersebut kemungkinan disebabkan peningkatan afterload dari

7 Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
8

aterosklerosis atau mungkin berhubungan dengan paparan stres kronik. Aktifitas


fibroblast juga mempengaruhi fungsi jantung pada usia lanjut. Fibroblast
berfungsi sebagai remodeling ventrikel, menghubungkan sisa miosit untuk
meningkatkan cardiac output, namun kelebihan fibrosis menurunkan compliance
ventrikel sehingga terjadi disfungsi.

2.2 Definisi dan Patofisiologi


SKA adalah kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner yang terdiri dari
Infark Miokard Akut dengan segmen ST elevasi (STEMI), infark miokard akut
tanpa segmen ST elevasi (NSTEMI) dan angina pektoris tak stabil (UAP) yang
terjadi karena adanya trombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tidak
stabil.33 STEMI disebabkan oleh oklusi lengkap pada arteri yang terjadi lebih dari
80% kasus.34
Oklusi akut karena adanya trombus pada arteri koroner yang menyebabkan
berkurangnya suplai oksigen ke miokardium. Jika terjadi penyempitan arteri
koroner, iskemia miokardium merupakan peristiwa yang awal terjadi. Daerah
subendokardial merupakan daerah pertama yang terkena, karena berada paling
jauh dari aliran darah. Jika iskemia makin parah, akan terjadi kerusakan sel
miokardium. Infark miokardium adalah nekrosis atau kematian sel miokardium.
Infark miokardium dapat terjadi nontransmural (terjadi pada sebagian lapisan)
atau transmural (terjadi pada semua lapisan). Aterosklerosis merupakan proses
pembentukan plak di tunika intima arteri besar dan arteri sedang. Proses ini
berlangsung terus selama hidup sampai akhirnya bermanifestasi sebagai Sindrom
koroner akut. Proses aterosklerosis ini terjadi melalui 4 tahap, yaitu kerusakan
endotel, migrasi kolesterol LDL (low-density lipoprotein) ke dalam tunika intima,
respon inflamatorik, dan pembentukan kapsul fibrosis.35 Disfungsi endotel
memegang peranan penting dalam terjadinya proses aterosklerosis. Jejas endotel
mengaktifkan proses inflamasi, migrasi dan proliferasi sel, kerusakan jaringan lalu
terjadi perbaikan, dan akhirnya menyebabkan pertumbuhan plak. Endotel yang
mengalami disfungsi ditandai hal-hal sebagai berikut:36 Berkurangnya
bioavailabilitas nitric oxide (NO) dan produksi endothelin-1 yang berlebihan,
yang mengganggu fungsi hemostasis vaskuler, Peningkatan ekspresi molekul

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


9

adhesif (misalnya P-selektin, molekul adhesif antarsel, dan molekul adhesif sel
pembuluh darah, seperti Vascular Cell Adhesion Molecules-1 (VCAM-1)),
Peningkatan trombogenisitas darah melalui sekresi beberapa substansi aktif lokal.
Jika endotel rusak, sel-sel inflamatorik, terutama monosit, bermigrasi
menuju ke lapisan subendotel dengan cara berikatan dengan molekul adhesif
endotel. Jika sudah berada pada lapisan subendotel, sel-sel ini mengalami
differensiasi menjadi makrofag.35 Makrofag akan mencerna LDL teroksidasi yang
juga berpenetrasi ke dinding arteri, berubah menjadi sel foam dan selanjutnya
membentuk fatty streaks. Makrofag yang teraktivasi ini melepaskan zat-zat
kemoatraktan dan sitokin (misalnya monocyte chemoattractant protein-1, tumor
necrosis factor α, IL-1, IL-6, CD40, dan c-reactive protein) yang makin
mengaktifkan proses ini dengan merekrut lebih banyak makrofag, sel T, dan sel
otot polos pembuluh darah (yang mensintesis komponen matriks ekstraseluler)
pada tempat terjadinya plak. Sel otot polos pembuluh darah bermigrasi dari tunika
media menuju tunika intima, lalu mensintesis kolagen, membentuk kapsul fibrosis
yang menstabilisasi plak dengan cara membungkus inti lipid dari aliran pembuluh
darah. Makrofag juga menghasilkan matriks metaloproteinase (MMPs), enzim
yang mencerna matriks ekstraseluler dan menyebabkan terjadinya disrupsi plak.35
Stabilitas plak aterosklerosis bervariasi. Perbandingan antara sel otot polos
dan makrofag memegang peranan penting dalam stabilitas plak dan
kecenderungan untuk mengalami ruptur.35 LDL yang termodifikasi meningkatkan
respons inflamasi oleh makrofag. Respons inflamasi ini memberikan umpan balik,
menyebabkan lebih banyak migrasi LDL menuju tunika intima, yang selanjutnya
mengalami modifikasi lagi, dan seterusnya. Makrofag yang terstimulasi akan
memproduksi matriks metaloproteinase yang mendegradasi kolagen. Di sisi lain,
sel otot pembuluh darah pada tunika intima, yang membentuk kapsul fibrosis,
merupakan subjek apoptosis. Jika kapsul fibrosis menipis, ruptur plak mudah
terjadi, menyebabkan paparan aliran darah terhadap zat-zat trombogenik pada
plak. Hal ini menyebabkan terbentuknya bekuan. Proses proinflamatorik ini
menyebabkan pembentukan plak dan instabilitas. Sebaliknya ada proses
antiinflamatorik yang membatasi pertumbuhan plak dan mendukung stabilitas
plak. Sitokin seperti IL-4 dan TGF-β bekerja mengurangi proses inflamasi yang

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


10

terjadi pada plak. Hal ini terjadi secara seimbang seperti pada proses
penyembuhan luka. Keseimbangan ini bisa bergeser ke salah satu arah. Jika
bergeser ke arah pertumbuhan plak, maka plak semakin besar menutupi lumen
pembuluh darah dan menjadi rentan mengalami ruptur. Kebanyakan plak
aterosklerotik akan berkembang perlahan-lahan seiring berjalannya waktu.
Kebanyakan akan tetap stabil. Gejala muncul bila stenosis lumen mencapai 70-
80%. Setelah terjadi ruptur plak maupun erosi endotel, matriks subendotelial akan
terpapar darah yang ada di sirkulasi. Hal ini menyebabkan adhesi trombosit yang
diikuti aktivasi dan agregasi trombosit, selanjutnya terbentuk trombus.37
Trombosit berperan dalam proses hemostasis primer. Selain trombosit,
pembentukan trombus juga melibatkan sistem koagulasi plasma. Sistem koagulasi
plasma merupakan jalur hemostasis sekunder. Kaskade koagulasi ini diaktifkan
bersamaan dengan sistem hemostasis primer yang dimediasi trombosit.36 STEMI
terjadi bila disrupsi plak dan trombosis menyebabkan oklusi total sehingga terjadi
iskemia transmural dan nekrosis.
Pada usia lanjut seperti yang sudah dijelaskan diatas terjadi perubahan
sistem kardiovaskular akibat proses degenerasi, sehingga menyebabkan denyut
jantung basal menurun, respon terhadap stress menurun, compliance ventrikel kiri
menurun akibat proses remodelling sehingga terjadi hipertrofi, senile amyloidosis,
terjadinya kelainan katup karena sklerosis dan kalsifikasi yang berujung disfungsi
katup, disamping itu juga terjadi perubahan sistem konduksi jantung akibat
fibrosis, compliance pembuluh darah perifer menurun, sehingga terjadi
peningkatan afterload dan terjadi proses aterosklerotik. Fungsi kognitif, fisik,
penyakit komorbid seperti hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, gagal
jantung, gagal ginjal, riwayat stroke, sepsis, serta metabolisme obat juga diketahui
bervariasi pada usia lanjut dan dapat menutupi gejala klinis STEMI yang khas
menjadi tidak khas, begitupula respon terhadap terapi.
Diagnosis STEMI yaitu adanya nyeri dada iskemik, gambaran EKG
menunjukkan segmen ST-elevasi baru di J-point dalam 2 lead yang berdekatan
dengan titik cut-off dari ≥ 0.2 mV pada pria atau ≥ 0,15 mV pada wanita di lead
V2 dan V3 dan atau ≥ 0,1 mV di lead lain.38 Apabila terdapat gambaran EKG left
bundle branch block (LBBB) baru dapat dipikirkan STEMI, dan gambaran ini

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


11

yang sering terlihat pada usia lanjut. Biomarker jantung meningkat pada STEMI
tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis awal. Reperfusi harus segera diberikan
berdasarkan presentasi klinis dan temuan EKG dan tidak boleh ditunda sampai
terdapat hasil biomarker jantung. Nilai biomarker jantung seringkali normal pada
awal sampai beberapa jam setelah serangan STEMI. Terapi utama STEMI adalah
reperfusi dengan cepat dalam waktu kurang dari 12 jam setelah timbul gejala,
Semakin cepat reperfusi semakin baik outcome. Reperfusi dapat dilakukan baik
dengan PCI primer bila tersedia maupun trombolitik bila tidak ada kontraindikasi.
Trombolitik dapat diberikan sampai 24 jam setelah timbul gejala, adanya gejala
yang menetap, dan gambaran EKG ST-elevasi pada 2 lead EKG yang berdekatan,
LBBB baru atau dianggap baru, atau infark miokard posterior.20

2.3 Perbandingan Terapi Reperfusi dan Tidak Reperfusi pada STEMI Usia
Lanjut
Berkembangnya pengobatan dengan terapi reperfusi dan tidak reperfusi pada
pasien STEMI meningkatkan hasil klinis pada pasien STEMI. Namun STEMI
pada pasien usia lanjut mempunyai risiko yang tinggi untuk dilakukan terapi
reperfusi maupun tidak reperfusi. Kurangnya evidence based dalam pemberian
terapi STEMI pada usia lanjut menimbulkan perbedaan pengambilan keputusan
untuk memberikan tindakan yang tepat. Guidelines merekomendasikan terapi
reperfusi pada pasien STEMI usia lanjut, namun kenyataannya proporsi pasien
usia lanjut yang mendapat terapi reperfusi berkurang dengan bertambahnya usia.
Usia berhubungan dengan variasi terapi reperfusi baik prosedur invasif ataupun
trombolitik.39
Terapi reperfusi adalah upaya mengembalikan perfusi miokard menjadi
normal kembali. Karena yang menyumbat adalah trombus, upaya reperfusi
dilakukan dengan cara menghancurkan atau mengeluarkan trombus.
Menghancurkan trombus dilakukan dengan menggunakan obat. Mengeluarkan
trombus dilakukan dengan menggunakan alat atau tindakan. Metode
menghancurkan trombus dengan obat dikenal sebagai terapi trombolitik.
Trombolitik bekerja dengan merubah proenzim plasminogen menjadi enzim
plasmin aktif melalui pelepasan ikatan peptida aginin-valin. Plasmin melisiskan

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


12

bekuan fibrin dan merupakan suatu serum protease nonspesifik yang mampu
merusak plasminogen dari faktor V dan VIII, juga dapat bertindak sebagai
penghambat agregasi trombosit pada stenisis arterial.40 Metode mengeluarkan
trombus dengan alat atau tindakan dikenal dengan istilah PCI primer.41 Apabila
fasilitas PCI tersedia, PCI harus dilakukan dalam 90 menit sejak pasien datang ke
rumah sakit (door-to-balloon time). Apabila fasilitas PCI tidak tersedia dapat
diberikan trombolitik dalam waktu 30 menit setelah pasien datang ke rumah sakit
(door-to-needle time). Pada pasien usia lanjut transfer dari fasilitas PCI yang tidak
tersedia ke fasilitas PCI yang tersedia harus dilakukan bila pasien mempunyai
kontraindikasi dilakukan trombolitik, gagal dengan terapi trombolitik, atau PCI
tidak dapat dilakukan dalam waktu 90 menit.25 Rescue PCI didefinisikan sebagai
tindakan PCI pada pasca trombolisis tetapi arteri koroner tetap tersumbat. PCI
dipertimbangkan jika terdapat tanda-tanda gagal trombolisis didasarkan pada data
gejala klinis, resolusi segmen ST < 50%, adanya infark yang luas dan jika PCI
dapat dilakukan dalam 12 jam setelah mulai keluhan nyeri dada.42
Data sebelumnya menunjukkan, pasien usia lanjut yang dapat dilakukan
PCI dalam waktu 90 menit setelah datang ke rumah sakit hanya 4%-5% kasus.43
Pasien STEMI usia lanjut memiliki komorbiditas seperti diabetes mellitus, fungsi
ginjal menurun, penyakit serebrovaskular, gagal jantung, terbatas kapasitas
fungsional dan demensia, sehingga hal ini menjadi pertimbangan dalam
memutuskan terapi yang akan dilakukan pada pasien. Disamping itu Efek
samping obat lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut karena perbedaan dalam
penyerapan obat, metabolisme, distribusi, dan ekskresi. Oleh karena itu, perhatian
khusus harus diarahkan untuk menghindari interaksi obat yang merugikan serta
memastikan penyesuaian dosis obat yang tepat sesuai dengan fungsi ginjal.6
Meskipun terapi reperfusi sudah dilakukan dalam beberapa tahun terakhir,
namun di dalam beberapa penelitian tidak memasukkan populasi usia lanjut
karena manfaat dan komplikasi terapi reperfusi masih kontroversi dilakukan pada
usia lanjut.44 Meskipun manfaat dari terapi trombolitik baik diberikan pada pasien
STEMI usia kurang dari 75 tahun, namun pada usia lebih dari 75 tahun masih
kontroversi.45 Penting untuk menyoroti hal ini, karena faktanya pasien STEMI
usia lanjut tidak mendapatkan terapi reperfusi sama sekali. Bahkan usia lanjut

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


13

merupakan salah satu prediktor kegagalan menggunakan terapi reperfusi pada


pasien STEMI.46
Angeja dkk menunjukkan data dari Registry Nasional Myocardial Infark-2
(RNMI-2) bahwa terdapat penurunan mortalitas dan stroke di rumah sakit pada
pasien usia kurang dari 85 tahun yang mendapat terapi reperfusi dibandingkan
dengan pasien yang tidak mendapat terapi reperfusi.47 Demikian pula, Soumerai
dkk melakukan evaluasi terhadap 2.659 pasien usia lebih dari 65 tahun dengan
diagnosis STEMI di rumah sakit Minnesota sejak tahun 1992-1996, didapatkan
bahwa dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapat terapi reperfusi, terapi
reperfusi menurunkan mortalitas pada pasien usia kurang dari 80 tahun, namun
mortalitas meningkat 1,4 kali pada usia lebih dari 80 tahun.48
Penelitian lain menunjukkan bahwa meskipun tidak ada penurunan
mortalitas pada jangka pendek, namun terdapat penurunan mortalitas pada jangka
waktu menengah pada pasien STEMI yang mendapat terapi reperfusi. Penelitian
gabungan dari the Maximum Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction
(MITRA) trial and Myocardial Infarction Registry (MIR) menunjukkan bahwa
terapi reperfusi tidak berdampak terhadap mortalitas di rumah sakit pada pasien
usia lebih dari 75 tahun, namun terdapat penurunan mortalitas yang signifikan bila
dihubungkan dengan mortalitas 18 bulan dibandingkan pasien yang tidak
mendapat terapi reperfusi (OR 0,58; IK95% 0,39-0,88).49 Demikian pula, Berger
dkk melakukan penelitian terhadap pasien usia lanjut, menunjukkan tidak ada
dampak terapi reperfusi terhadap mortalitas 30 hari (OR 1,01; IK95% 0,94-1,09),
namun terdapat penurunan mortalitas yang signifikan pada mortalitas satu tahun
(OR 0,84; IK95% 0,79-0,89).10 Penurunan mortalitas satu tahun yang signifikan
pada pasien STEMI lebih dari 75 tahun dengan menggunakan terapi reperfusi
dilaporkan Stenestrand dkk (RR 0,88; IK95% 0,79-0,97).50
Studi lain yaitu Fibrynolytic Therapy Trialists (FTT) melakukan penelitian
antara tahun 1982 dan 1992 pada 58600 pasien secara acak. Terdapat 5754 pasien
berusia lebih dari 75 tahun dan mendapat terapi reperfusi (24,3%), dan hasilnya
penurunan mortalitas 35 hari tidak signifikan dibandingkan plasebo (25,3%),
namun terdapat pengurangan resiko kematian 10 orang per 1000 pasien (OR 0,94;
IK95%, 0,84-1,07).51

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


14

Pasien STEMI usia lanjut banyak yang tidak memenuhi syarat untuk
diberikan terapi reperfusi, hal ini disebabkan karena komplikasi dan tidak pastinya
manfaat.53 Komplikasi yang paling berat terdapat ruptur dinding jantung pada
17,1 % pasien STEMI usia lanjut yang mendapat terapi reperfusi dibandingkan
7,9% pasien yang tidak mendapat terapi reperfusi. Ruptur dinding jantung
meningkatkan 50 % kematian setelah diberikan terapi reperfusi.52
Pemberian terapi yang kurang adekuat dan lambat serta tidak ada
konsistensi dalam menangani STEMI pada pasien usia sangat lanjut, dan
keinginan untuk memberikan terapi selain daripada terapi reperfusi, menimbulkan
beberapa studi multisenter melakukan evaluasi luaran jangka pendek dan jangka
panjang pada pasien usia sangat lanjut yang mendapat terapi PCI. Penelitian-
penelitian tersebut mengevaluasi semua pasien dalam fase akut yang di rawat dan
diberikan terapi sesuai rekomendasi, hasilnya terdapat 19% kematian di rumah
sakit, sesuai dengan perkiraan pada pasien usia sangat lanjut dengan STEMI.53
Dari hasil tersebut kita dapat melakukan hipotesa, bahwa terapi reperfusi baik
dengan PCI primer ataupun trombolitik dibandingkan tidak mendapat terapi
reperfusi memberikan keuntungan jangka panjang pada terapi STEMI usia lanjut.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


15

2.4 Kerangka teori


Perdarahan aktif
STEMI usia
Gangguan lanjut
ginjal Terapi
Reperfusi
Usia > 75 Nekrosis
Tahun
CVD
hemoragik
Membuka arteri/
Vascular menghancurkan Kontraktilitas↓
compliance ↓ trombus

CO2↓
Hipertrofi
Suplai O2↑
Ventrikular

Perfusi sistemik ↓

Respon Limitasi luas infark


terhadap β-
adrenergik ↓ Syok kardiogenik

Gagal
Jantung/edema
paru

Kesintasan

Gambar 2.1 Kerangka Teori

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

Terapi Reperfusi Kesintasan satu


tahun

Usia >75 tahun


Gangguan fungsi ginjal
CVD hemoragik
Perdarahan aktif

Gambar 3.1 Kerangka Konsep

3.2 Variabel Penelitian


 Variabel bebas adalah terapi reperfusi.
 Variabel tergantung adalah kesintasan satu tahun setelah mendapat terapi
reperfusi di ICCU RSCM
 Variabel perancu adalah usia > 75 tahun, gangguan fungsi ginjal, CVD
hemoragik, perdarahan aktif.

16 Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


17

3.2 Definisi Operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional


Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala
Segmen ST Adanya nyeri dada Nominal
 Sesuai tertulis dalam rekam
elevation
iskemik dengan medis
myocardial
infarction adanya gambaran  EKG: elevasi segmen ST
( STEMI) baru di J-point dalam 2 lead
EKG menunjukkan
yang berdekatan dengan titik
segmen ST-elevasi cut-off dari ≥ 0.2 mV pada
pria atau ≥ 0,15 mV pada
baru dan peningkatan
wanita di lead V2 dan V3
enzim jantung.38 dan atau ≥ 0,1 mV di lead
lain, atau terdapat LBBB
baru, ataupun perubahan
EKG dari posterior MI, atau
adanya evolusi gelombang Q
Lab: CK, CK-MB > 2x batas
atas. Troponin T >0,2 ng/dl

Usia lanjut Usia saat pasien di KTP/kartuidentitas Numerik


rawat di ICCU lainnya/keteranganpasien/keluar 1: 60-75
RSCM yang lebih
dari sama dengan 60 ga, di hitung sejak kelahiran 2: > 75
tahun hingga ketika pertama kali
datang ke RSCM yang tertulis di
rekam medis
Terapi reperfusi upaya mengembalikan Sesuai tertulis dalam rekam Nominal
perfusi miokard medis
menjadi normal
kembali dengan cara
menghancurkan atau
mengeluarkan
trombus dengan
primary percutaneous

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
18

Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala


coronary intervention
(PCI primer), atau
dengan trombolitik
dalam waktu kurang
dari 12 jam sejak
onset (golden
period).41 Rescue PCI
adalah tindakan PCI
pada pasca
trombolisis tetapi
arteri koroner tetap
tersumbat (gagal
trombolisis).42

Terapi Terapi konvensional Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


dengan medis
Tidak reperfusi
menggunakan obat-
obatan seperti
antikoagulasi, anti
agregasi trombosit,
penyekat beta.23

Mortalitas satu Kematian setelah Sesuai tertulis di rekam medis Nominal


tahun dilberikan terapi Pasien atau keluarga ditanyakan
reperfusi ataupun
apakah pasien meninggal atau
tidak reperfusi yang
diamati sejak tidak lewat telepon
pemberian terapi
sampai satu tahun
setelah pemberian
terapi
Kesintasan satu Pasien yang survive
tahun setelah diberikan
terapi reperfusi
ataupun tidak
reperfusi yang diamati
sejak pemberian terapi
sampai satu tahun
setelah pemberian

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
19

Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala


terapi
Infark berulang Infark yang terjadi Sesuai tertulis rekam medis, Nominal
berulang selama serta pasien/keluarga di telepon
perawatan sampai dan ditanyakan keadaannya
pengamatan satu selama satu tahun setelah
tahun mendapat terapi dari ICCU
RSCM

Riwayat Pasien pernah Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


reperfusi dilakukan PCI atau medis
sebelumnya trombolitik sebelum
di rawat di ICCU
RSCM

Sepsis Adanya infeksi pada Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


organ tertentu dan medis
terdapat 2 atau lebih
kriteria Systemic
Inflammatory
Response Syndrome
(SIRS), yaitu54 :
1. Suhu > 38°C
atau < 36°C
2. Nadi > 90 kali
/menit
3. Pernafasan
>20 kali/menit
atau PaCO2
<32 mmHg
4. Leukosit
>12000/µl atau
<4000/µl

Gangguan Penurunan fungsi Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


fungsi ginjal ginjal yang dianalisa medik
dengan - Normal atau gangguan fungsi
menggunakan rumus ginjal ringan: ≥ 60 ml/men
estimated per 1,73 m2
Glomerular
Filtration Rate - Gangguan fungsi ginjal
(eGFR) sedang-berat: < 60 ml/men
per 1,73 m2

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
20

Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala

Gagal Jantung dinyatakan dengan Sesuai tertulis dalam rekam Ordinal


Killip Class, yaitu medis
derajat beratnya
gagal jantung pada
infark miokard akut,
dinyatakan dengan
kelas I, II, III, IV.5
Kelas I: tak ada tanda
gagal jantung
kongestif
Kelas II : terdapat
gallop S3 dan/atau
ronki basah
Kelas III: edema paru
Kelas IV: syok
kardiogenik

Stroke Perdarahan Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


hemoragik intrakranial medis

Perdarahan aktif Perdarahan yang Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


cukup lama atau yang medis
terus menerus
mengeluarkan darah

Jenis kelamin Jenis kelamin Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


berdasarkan medis
keterangan tertulis
saat pertama kali ke
RSCM

Merokok Merokok aktif 1 Sesuai tertulis dalam rekam Nominal


tahun terakhir atau medis
telah berhenti
merokok dalam 1
tahun terakhir atau
telah berhenti
merokok lebih dari 1
tahun
Riwayat SKA Riwayat SKA Sesuai tertulis dalam rekam Nominal
sebelumnya sebelum pemeriksaan medis
pertama di RSCM

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
21

Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala


Diabetes Kriteria diagnosis DM Sesuai tertulis dalam rekam Nominal
Mellitus (DM) tipe 2 (Konsensus medis
Pengelolaan DM tipe
2 di Indonesia,
PERKENI, 2011)
yaitu pemeriksaan
GDS ≥ 200 mg/dL
atau kadar GDP ≥ 126
mg/dL atau dengan
pemeriksaan
pembebanan glukosa
75 gram kadar
glukosa darah paska
pembebanan ≥ 200
mg/dL.55
Dislipidemia Kolesterol total > 200 Sesuai tertulis dalam rekam Nominal
mg/dL dan atau medis
kolesterol LDL > 130
mg/dL, dan atau
kolesterol HDL < 45
mg/dL dan atau
trigliserida > 150
mg/dL
Hipertensi Hipertensi esensial Sesuai tertulis dalam rekam Nominal
yang berdasarkan medis
anamnesis ada riwayat -Hipertensi derajat 1: 140-159
mmHg/90-99mmHg
hipertensi dan atau
-Hipertensi derajat 2:
menggunakan obat- ≥160mmHg/≥100mmHg
obatan
antihipertensi.56

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
22

Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala


Anemia Hemoglobin <12 g/dl Sesuai tetulis dalam rekam Numerik
untuk perempuan medis
yang tidak hamil dan
<13 g/dl untuk laki-
laki.57

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Disain Penelitian


Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif dengan analisis kesintasan.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian


Penelitian dilakukan dengan melakukan ekstraksi data dari rekam medis ICCU
RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta pada bulan April 2014. Data diperoleh dari
catatan rekam medis pasien STEMI usia lanjut yang menjalani perawatan di
ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2007 – Mei 2013.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian


 Populasi target adalah semua pasien STEMI usia lanjut di Indonesia.
 Populasi terjangkau adalah pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ruang
perawatan ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2007 – Mei
2013.
 Sampel penelitian adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi
kriteria pemilihan subyek penelitian.

4.4 Kriteria penerimaan


Pasien STEMI usia ≥ 60 tahun yang datang ke rumah sakit dalam waktu kurang
dari 12 jam sejak onset (golden period)

4.5 Perkiraan Besar Sampel


Perkiraan besar sampel pada penelitian ini menggunakan rumus besar sampel
untuk analisis kesintasan, yaitu:
n1 = n2 = (Zα + Zβ)2{Φ(λ2) + Φ(λ1)}
(λ2 - λ1)2

23 Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
24

Untuk median dipilih 6 bulan, dengan perbedaan waktu kesintasan selama 6 bulan
yang dianggap bermakna, sehingga:

λ= -ln (0,5)/median

λ2 = -ln (0,5)/ 6 bulan = 0,115

λ1 = -ln (0,5)/ 12 bulan = 0,057

λ2 - λ1 = 0,058

Φ(λ) = λ2/ (1-e-λt)

n = jumlah subyek

α = kesalahan tipe I, diambil 5%

Zα = deviasi baku alpha

α = tingkat kemaknaan  0,05; Zα = 1,96

β = kesalahan tipe II, diambil 10%

Zβ = deviat baku beta β = 0,1, didapatkan nilai konversi pada kurva

normal = 1,282

λ2 = Hazard pada kelompok tidak reperfusi

λ1 = Hazard pada kelompok terapi reperfusi

t = lama follow up (12 bulan)

Φ(λ) = λ2/ (1-e-λt)

Φ(λ2) = 0,1152 / (1- 2,7 -0,115x12) = 0,017

Φ(λ1) = 0,0572 / (1- 2,7-0,057 x 12) = 0,006

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
25

Maka besar sampel adalah:

n1 = n2 = (1,96+ 1,282)2 {0,017+ 0,006} = 80,57 ~ 81

0,0582

Berdasarkan kedua rumus di atas, ditetapkan besar sampel minimal adalah 81


subyek untuk masing-masing kelompok, total jumlah seluruh sampel 162 subyek.

4.6 Cara Pengambilan Sampel


Pengambilan sampel dengan menggunakan metode konsekutif. Data diambil
dengan melakukan penelusuran dan pencatatan dari rekam medik pasien usia
lanjut dengan diagnosis STEMI yang dirawat di ruang perawatan ICCU RSUPN
Cipto Mangunkusumo pada kurun waktu yang telah ditentukan.

4.7 Cara Kerja


a. Membuka data base elektronik pasien yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto
Mangunkusumo.
b. Mencatat nama dan nomor rekam medis pasien STEMI usia ≥ 60 tahun yang
dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada kurun waktu Januari
2007 – Mei 2013.
c. Pengumpulan data dilakukan melalui penelusuran dan pencatatan dari
rekam medis pasien STEMI usia ≥ 60 tahun yang datang ke rumah sakit
dalam waktu kurang dari 12 jam sejak onset, yang menggunakan instrumen
penelitian dengan borang yang terlampir.
d. Data outcome yang bisa didapatkan dari rekam medis langsung dicatat, dan
apabila tidak didapatkan data outcome di rekam medis, maka akan
dilakukan penelusuran melalui telepon pasien atau keluarga atau
mendatangi rumah pasien atau keluarga pasien yang alamatnya tercacat di
rekam medis.
e. Dilakukan pengolahan dan analisis data

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
26

4.8 Alur Penelitian

Membuka data base elektronik pasien yang


di rawat di ICCU RSUPN Cipto
Mangunkusumo

Membuka Rekam medis pasien STEMI di


ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta sejak Januari 2007-Mei 2013

Kriteria penerimaan

Pengumpulan data:
1. karekteristik demografis dan klinis : usia, jenis
kelamin, pekerjaan, anamnesis, pemeriksaan
fisik, laboratorium, pemeriksaan penunjang
2. jenis terapi yang didapatkan : reperfusi ( PCI
primer, trombolitik) atau medikamentosa
3. data outcome : meninggal atau hidup
Data didapatkan dari penelusuran rekam medis, telepon dan
mendatangi rumah pasien atau keluarga pasien.

Analisis dan pengolahan data

Pelaporan hasil penelitian

Gambar 4.1 Alur Penelitian

4.9 Pengolahan dan Analisis Data


Data yang terkumpul diolah menggunakan perangkat lunak SPSS versi 17.0.
Karakteristik dasar dan klinis subjek penelitian disajikan dalam bentuk tabel.
Pengujian kemaknaan statistik dilakukan sesuai dengan karakteristik data serta
tujuan penelitian. Perhitungan nilai rata-rata hitung dan sebaran baku dilakukan
untuk data yang bersifat kuantitatif, sekaligus dihitung rentangan nilainya batas

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
27

95% interval kepercayaan. Kurva Kaplan-Meier digunakan untuk mengetahui


kesintasan masing-masing kelompok terapi reperfusi dan kelompok tidak
reperfusi, dan bila asumsi terpenuhi dimana semua variabel yang diteliti tidak
saling berpotongan dilakukan uji log rank untuk analisis bivariat dengan nilai p <
0.05 dan time independent cox regression model untuk analisis multivariat (untuk
mendapatkan adjusted hazard ratio (adjusted HR) ) berdasarkan batas kemaknaan
(α) sebesar 5% dalam pengambilan kesimpulan kemaknaan statistik. Jika tidak
memenuhi asumsi, yang dimasukkan hanya yang tidak berpotongan dengan uji
log rank untuk analisis bivariat dan full atau reduced cox regression model untuk
analisis multivariat. variabel perancu dimasukkan sebagai kovariat analisis
multivariat. Tingkat kemaknaan yang dipakai adalah <0,05 dengan interval
kepercayaan 95%.

4.10 Etika penelitian


Penelitian ini dimintakan ethical clearance (Nomor Etik: 373/H2.F1/ETIK/2014)
dari Panitia Etik Penelitian Kedokteran. Semua data rekam medik yang
dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya. Etika penelitian meliputi:
1. Manfaat (beneficence). Penelitian yang dilakukan harus memberikan
manfaat kepada peneliti, pasien, dan dunia medis. Melalui penelitian ini
akan didapatkan informasi pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan
pasien STEMI usia lanjut.
2. Tidak membahayakan (nonmaleficence). Pada penelitian ini tidak ada
tindakan invasif yang dapat membahayakan.
3. Berkeadilan (justice). Prinsip ini menghendaki semua data pasien
penelitian mendapatkan perlakuan yang sama untuk kepentingan
penelitian dan mendapatkan jaminan kerahasiaan.
4. Bebas dari paksaan (Autonomy). Subyek berhak mendapatkkan informasi
yang terbuka berkaitan dengan jalannya penelitian serta memiliki
kebebasan menentukan pilihan dan bebas dari paksaan untuk berpartisipasi
dalam kegiatan penelitian.

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
BAB 5
HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian


Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif dengan analisis kesintasan yang
dilakukan pada pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU RSCM dalam
kurun waktu januari 2007–mei 2013. Selama periode tersebut terdapat 274 pasien
STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU dan 185 pasien STEMI usia lanjut yang
datang ke rumah sakit yang memenuhi kriteria inklusi. Pasien yang dilakukan
terapi reperfusi sebanyak 86 pasien dan yang tidak reperfusi sebanyak 99 pasien.
Jenis terapi reperfusi yang dilakukan yaitu PCI primer dan trombolitik. Pasien
yang mendapat terapi reperfusi dengan PCI primer sebanyak 68 pasien (79,1%)
dan pasien yang mendapat terapi reperfusi dengan trombolitik sebanyak 18 pasien
(20,9%). Dari data demografis terlihat bahwa pasien STEMI usia lanjut lebih
banyak berjenis kelamin pria 73,5 % dibandingkan wanita 26,5 %, dengan usia 60
tahun sampai dengan 75 tahun sebanyak 90,8 %, usia lebih dari 75 tahun
sebanyak 9,2 %. Jaminan pembayaran terbanyak adalah ASKES 41,6 %, diikuti
pembayaran umum 34,6 %, SKTM 10,8 %, Jamkesmas/jamkesda 6,5 %, Gakin
4,3 %, KJS 1,6 %, dan jaminan perusahaan 0,5 %.
Faktor risiko pada penderita STEMI usia lanjut paling banyak adalah
hipertensi 70,3%, merokok 58,9%, dislipidemia 41,1%, diabetes mellitus 38,9%,
riwayat infark 19,5%, obesitas 17,3 %, riwayat penyakit jantung koroner pada
keluarga terdapat 15,2 %, dan riwayat penyakit cerebro vascular disease (CVD)
9,2%, riwayat PCI 7,6%, riwayat coronary artery bypass graft (CABG) 1,6%.
Pasien STEMI usia lanjut yang menjalani angiografi koroner didapatkan
multi-vessel diseases sebanyak 51,9 %, diikuti satu-vessels sebanyak 48,1 %.
Selama perawatan didapatkan pasien killip 1 dan 2 sebanyak 65,4 %, killip 3 dan
4 sebanyak 34,6 %, gangguan fungsi ginjal sebanyak 63,8 %, anemia 30,3 %, dan
setelah mendapat terapi selama perawatan, pasien yang mengalami mortalitas satu
tahun setelah dilakukan terapi reperfusi sebanyak 9,3 %, sedangkan pasien yang
tidak mengalami mortalitas setelah dilakukan terapi reperfusi sebanyak 90,7 %.

28 Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
29

5.2 Alur Pemilihan Pasien Penelitian

Semua pasien SKA ≥ 60 tahun yang di rawat di


ICCU RSCM periode Januari 2007-Mei 2013

N: 855 pasien

STEMI usia ≥ 60 tahun

N: 274 pasien

Inklusi (golden period)

N: 185 pasien

Kelompok reperfusi: Kelompok tidak


86 pasien reperfusi : 99 pasien

Gambar 5.1 Alur Pemilihan Pasien STEMI Usia Lanjut

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
30

Tabel 5.1 Karakteristik Penelitian


Terapi Reperfusi Total
Variabel Ya Tidak (n=185)
(n=86) (n=99)
Jenis kelamin
Laki-laki 66 (76,7) 70 (70,7) 136 (73,5)
Perempuan 20 (23,3) 29 (29,3) 49 (26,5)
Rerata Umur
60-75 Tahun 80 (93,0) 88 (88,9) 168 (90,8)
>75 Tahun 6 (7,0) 11 (11,1) 17 (9,2)
Jaminan
ASKES 45 (52,3) 32 (32,3) 77 (41,6)
SKTM 4 (4,7) 16 (16,2) 20 (10,8)
Umum 29 (33,7) 35 (35,4) 64 (34,6)
KJS 2 (2,3) 1 (1,0) 3 (1,6)
Jaminan Perusahaan 1 (1,2) 0 (0,0) 1 (0,5)
Jamkesmas/Jamkesda 5 (5,8) 7 (7,1) 12 (6,5)
Gakin 0 (0,0) 8 (8,1) 8 (4,3)
Diabetes Melitus
Ya 37 (43,0) 35 (35,4) 72 (38,9)
Tidak 49 (57,0) 64 (64,6) 113 (61,1)
Hipertensi
Ya 66 (76,7) 64 (64,6) 130 (70,3)
Tidak 20 (23,3) 35 (35,4) 55 (29,7)
Merokok
Ya 50 (58,1) 59 (59,6) 109 (58,9)
Tidak 36 (41,9) 40 (40,4) 76 (41,1)
Riwayat PJK Keluarga
Ya 14 (16,5) 14 (14,1) 28 (15,2)
Tidak 71 (83,5) 85 (85,9) 156 (84,8)
Obesitas
Ya 19 (22,1) 13 (13,1) 32 (17,3)
Tidak 67 (77,9) 86 (86,9) 153 (82,7)
Dislipidemia
Ya 38 (44,2) 38 (38,4) 76 (41,1)
Tidak 48 (55,8) 61 (61,6) 109 (58,9)
Riwayat Infark
Ya 25 (29,1) 11 (11,1) 36 (19,5)
Tidak 61 (70,9) 88 (88,9) 149 (80,5)
Riwayat PCI
Ya 12 (14,0) 2 (2,0) 14 (7,6)
Tidak 74 (86,0) 97 (98,0) 171 (92,4)
Riwayat CABG
Ya 1 (1,2) 2 (2,0) 3 (1,6)
Tidak 85 (98,8) 97 (98,0) 182 (98,4)
Riwayat CVD
Ya 5 (5,8) 12 (12,1) 17 (9,2)
Tidak 81 (94,2) 87 (87,9) 168 (90,8)

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
31

Killip
Kelas 1 47 (54,7) 33 (33,3) 80 (43,2)
Kelas 2 15 (17,4) 26 (26,3) 41 (22,2)
Kelas 3 6 (7,0) 9 (9,1) 15 (8,1)
Kelas 4 18 (20,9) 31 (31,3) 49 (26,5)
Angiografi Koroner
Satu-Vessel 20 (23,3) 69 (69,7) 89 (48,1)
Multi-vessel 66 (76,7) 30 (30,3) 96 (51,9)
Gangguan fungsi Ginjal
Ya 51 (59,3) 67 (67,7) 118 (63,8)
Tidak 35 (40,7) 32 (32,3) 67 (36,2)
Anemia
Ya 26 (30,2) 30 (30,3) 56 (30,3)
Tidak 60 (69,8) 69 (69,7) 129 (69,7)
Perdarahan aktif
Ya 0 (0,0) 1 (1,0) 1 (0,5)
Tidak 86 (100,0) 98 (99,0) 184 (99,5)
Meninggal dalam 1 tahun
Ya 8 (9,3) 46 (46,5) 54 (29,2)
Tidak 78 (90,7) 53 (53,5) 131 (70,8)

5.3 Terjadinya Kesintasan Satu Tahun Berdasarkan Jenis-jenis Reperfusi


Pada penelitian ini terdapat 86 pasien yang mendapat terapi reperfusi. Jenis terapi
reperfusi yang dilakukan yaitu PCI primer dan trombolitik. Terapi reperfusi
dengan PCI primer terdapat 5 pasien (7,3%) dari 68 pasien yang mengalami
mortalitas, sedangkan pasien dengan terapi reperfusi trombolitik terdapat 3 pasien
(16,7%) dari 18 pasien yang mengalami mortalitas.

5.4 Alasan Pasien Tidak Dilakukan Terapi Reperfusi


Terdapat 99 pasien tidak dilakukan terapi reperfusi meskipun pasien datang ke
rumah sakit sebelum 12 jam sejak onset. Alasan-alasan tersebut dikelompokkan
menjadi 5 alasan, dan alasan yang paling banyak sehingga pasien tidak dilakukan
terapi reperfusi yaitu biaya, kemudian diikuti oleh keluarga atau pasien menolak,
dan keluarga tidak memberikan keputusan selama beberapa jam sehingga
melewati waktu onset. Kontraindikasi dilakukan terapi reperfusi hanya ada satu
pada penelitian ini yaitu perdarahan aktif, yang dapat dilihat pada table 5.2.

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
32

Tabel 5.2 Alasan Pasien Tidak Dilakukan Terapi Reperfusi


Alasan tidak reperfusi Jumlah
N %
Biaya 34 34,3
Atipikal 8 8,1
Keluarga/pasien menolak 31 31,3
Kontraindikasi (Perdarahan aktif) 1 1,0
Keluarga belum memberi keputusan 25 25,3

5.5 Hubungan antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun


Kurva Kaplan-Meier pada gambar 5.2 menunjukkan kelompok yang mendapatkan
terapi reperfusi menurunkan mortalitas dengan crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value
< 0,001, dengan kesintasan kumulatif yang mendapatkan terapi reperfusi adalah
91% (standar error (SE) 3,1%, sementara kelompok yang tidak mendapat terapi
reperfusi, kesintasan kumulatif sebesar 54% (SE 5,0%) pada tahun pertama.,
rerata kesintasan pada kelompok terapi reperfusi 339,38 hari, sedangkan
kelompok tidak reperfusi 216,71.

Tabel 5.3 Hubungan antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun
Status
Variabel HR (IK 95%)
Hidup Meninggal P
Terapi Reperfusi
Ya 78 (90,7) 8 (9,3) 0,16 < 0,001
Tidak 53 (53,5) 46 (46,5) (0,07-0,33)

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
33

Gambar 5.2 Analisis Kesintasan Kaplan-Meier STEMI pada Usia Lanjut Pada
Kelompok Reperfusi dengan Kelompok Tidak Reperfusi

5.6 Jumlah Pasien yang Mengalami Kesintasan Berdasarkan Waktu


Kurva Kaplan-Meier menunjukkan pada hari ke-30 terjadi penurunan kurva pada
kelompok tidak reperfusi dengan kesintasan 30 hari adalah 65,7% (SE 4,8%) dan
kesintasan 60 hari adalah 61,6% (SE 4,9%).

Tabel 5.4 Jumlah Pasien yang Mengalami Kesintasan Berdasarkan Waktu


Waktu terjadi kesintasan Reperfusi Tidak Reperfusi
(n=86)(%) (n=99)(%)
Hari 30 94,2% (SE 2,5%) 65,7% (SE 4,8%)
Hari 60 93,0% (SE 2,7%) 61,6% (SE 4,9%)
Hari 90 91,9% (SE 2,9%) 60,6% (SE 4,9%)

5.7 Hubungan antara Variabel Perancu dengan Kesintasan Satu Tahun


Hubungan antara variabel-variabel perancu yang mempunyai nilai p < 0,25 pada
analisis bivariat, dimasukkan ke dalam analisis multivariat. Variabel yang
dimasukkan dalam analisis multivariat adalah variabel usia, gangguan fungsi
ginjal dan perdarahan aktif yang dapat dilihat pada tabel 5.5.

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
34

Tabel 5.5 Hubungan antara Variabel Perancu dengan Kesintasan Satu Tahun
Status
Variabel HR (IK 95%)
Hidup Meninggal P
Usia
>75 Tahun 8 (47,1) 9 (52,9) 2,35 (1,14-4,82) 0,019
60-75 tahun 123 (73,2) 45(26,8)
Gangguan ginjal
Ya 80 (67,8) 38 (32,2) 1,69 (0,93-3,08) 0,082
Tidak 52 (77,6) 15 (22,4)
Perdarahan aktif
Ya 0 (0,0) 1 (100,0) 4,35 (0,59-3,74) 0,109
Tidak 131 (71,2) 53 (28,8)
CVD hemoragik
Ya 0 (0,0) 0 (0,0) Tidak bisa dinilai
Tidak 185 (100) 0 (0,0)

5.8 Analisis Multivariat antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu


Tahun
Analisis kesintasan bivariat menunjukkan hazard ratio terapi reperfusi sebesar
0,16 (IK95% 0,07-0,33). Analisis multivariat kemudian dilakukan untuk variabel
usia, gangguan fungsi ginjal, dan perdarahan aktif. Perubahan adjusted HR untuk
terapi reperfusi pada setiap penambahan variabel perancu dapat dilihat pada Tabel
5.6.

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
35

Tabel 5.6. Crude HR dan Adjusted HR dengan IK 95% untuk Variabel Perancu
Terhadap Terapi Reperfusi

Variabel Hazard Ratio (IK 95%)


Crude HR 0,16 (0,07-0,33)
Terapi Reperfusi
Adjusted HR

+ Usia 0,17 (0,08-0,35)


+ Gangguan fungsi ginjal 0,17 (0,08-0,36)
+ Perdarahan aktif 0,17 (0,08-0,37)

Setelah dilakukan Adjusted HR terhadap variabel-variabel diatas, tidak didapatkan


perubahan > 10% dari Crude HR, sehingga disimpulkan tidak ada faktor perancu
untuk variabel terapi reperfusi pada penelitian ini.

Universitas Indonesia
Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015
BAB 6

PEMBAHASAN

6. 1 Karakteristik Subjek Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif terhadap 185 pasien usia
lebih atau sama dengan 60 tahun yang dirawat di ICCU RSCM dalam kurun
waktu Januari 2007 sampai dengan Mei 2013 dengan diagnosis STEMI yang
datang ke rumah sakit kurang dari 12 jam setelah onset (golden period).
Pada penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu pasien usia 60-75
tahun sebanyak 90,8 % dengan median usia pasien 64 tahun dan pasien usia lebih
dari 75 tahun sebanyak 9,2 % dengan median usia 79 tahun. Pasien termuda
dengan usia 60 tahun dan paling tua usia 90 tahun. Hasil penelitian ini serupa
dengan penelitian Dzavik V dkk ( 2003) bahwa pasien usia kurang dari sama
dengan 75 tahun sebanyak 68% dengan median usia 63 tahun dan pasien usia
lebih dari 75 tahun sebanyak 32% dengan median usia 81 tahun.11 Thiemann DR
dkk (2000) melakukan penelitian dan mendapatkan pasien ≤ 75 tahun sebanyak
32% dengan median usia 70 tahun, dan usia > 75 tahun sebanyak 30% dengan
median usia 80 tahun.16 Begitupula penelitian Guagliumi G dkk (2004) dengan
jumlah pasien ≤ 75 tahun sebanyak 22,6% dengan median usia 69 tahun, dan usia
> 75 tahun sebanyak 13,1% dengan median usia 79 tahun.14 Penelitian Wenaweser
P dkk (2007) terdapat pasien ≤ 75 tahun sebanyak 86,5% dengan median usia 65
tahun, sedangkan usia > 75 tahun sebanyak 13,5% dengan median usia 82 tahun.58
Dan penelitian yang dilakukan oleh Lim HS dkk (2009) membagi pasien dalam
dua grup yaitu kelompok usia ≤ 75 tahun sebanyak 78,6% dengan median usia 65
tahun dan usia ≥ 75 tahun sebanyak 75,6% dengan median usia 82 tahun.59 Jumlah
pasien usia > 75 tahun pada penelitian ini lebih sedikit dibandingkan penelitian
lain, kemungkinan ini disebabkan oleh usia harapan hidup yang lebih rendah di
Indonesia jika dibandingkan negara-negara maju lainnya. Usia harapan hidup di
Indonesia pada tahun 2012 menurut world health organization (WHO) adalah 71

36 Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


37

tahun, sedangkan usia harapan hidup di Amerika Serikat 79 tahun dan di Inggris
81 tahun.60
Pada penelitian ini terdapat 34,6% pasien yang tidak mempunyai jaminan,
keadaan tersebut sesuai dengan data di Indonesia tahun 2010 bahwa penduduk
yang memiliki jaminan kesehatan 54,8% sedangkan yang tidak memiliki jaminan
kesehatan 40,9 %.61 Keadaan ini juga akan mempengaruhi tatalaksana pada pasien
STEMI terutama pemberian terapi reperfusi. Thabrany dkk mengemukakan bahwa
pendapatan penduduk yang rendah, edukasi yang kurang, akses geografi yang
sulit, perbedaan kurtural, jumlah perusahaan asuransi yang masih terbatas,
merupakan faktor-faktor yang menyebabkan lambatnya pertumbuhan asuransi
kesehatan di Indonesia.62
Penelitian Yi dkk menunjukkan sebagian besar pasien dalam kelompok
terapi reperfusi memiliki asuransi kesehatan (OR=2,42, p=0,004), pendapatan
ekonomi yang lebih tinggi, (OR=1,52, p=0,032) dan latar belakang pendidikan
yang baik (OR=1,42, p=0,049). Pasien dengan asuransi kesehatan dan pendapatan
yang lebih tinggi bisa menerima terapi reperfusi tepat waktu dan efektif, hal ini
menunjukkan pembayaran yang tepat waktu untuk biaya medis juga merupakan
faktor yang mempengaruhi penerimaan terapi reperfusi pada pasien usia lanjut
dengan STEMI. Temuan ini berdampak pada sistem asuransi kesehatan untuk
pengelolaan pasien usia lanjut dengan STEMI. 63
Subjek penelitian terbesar berjenis kelamin pria, pada usia 60-75 tahun
sebanyak 74,4% sedangkan usia > 75 tahun sebanyak 64,7%. Hal ini sesuai
dengan sebagian besar penelitian sebelumnya, seperti penelitian Thiemann DR
dkk mendapakan jenis kelamin pria lebih banyak yaitu 63% pada usia ≤ 75 tahun
dan berkurang di usia > 75 tahun yaitu 49%.16 Penelitian Lim HS dkk
mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75 tahun sebesar 77,6% dan usia > 75 tahun
sebesar 53%.59 Penelitian Wenaweser dkk mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75
tahun sebesar 80,1% sedangkan usia >75 tahun sebesar 63%.58 Penelitian
Guagliumi dkk mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75 tahun sebesar 65,1%,
sedangkan usia >75 tahun sebesar 51,3%.14 Begitu juga dengan penelitian Dzavik
V dkk mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75 tahun sebesar 67,7% sedangkan
usia > 75 tahun sebesar 53,4%.11 Dari penelitian ini dan beberapa penelitian di

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


38

atas dapat dilihat usia > 75 tahun kejadian STEMI pada pria berkurang sementara
pada wanita terjadi peningkatan, hal ini sesuai dengan kepustakaan yang
mengatakan bahwa STEMI pada wanita terjadi 10 tahun lebih lambat
dibandingkan pada laki-laki.64 Hal ini juga dihubungkan dengan status menopause,
yang merupakan salah satu faktor risiko terjadinya infark, yang bukan saja
mempengaruhi profil lipoprotein namun menurunnya kadar estrogen yang akan
mempengaruhi mikrovaskularisasi dari pembuluh darah koroner.65 Douglas, dkk
juga mengelompokkan status menopause sebagai faktor risiko mayor SKA pada
perempuan bersama dengan angina tipikal, diabetes mellitus dan penyakit arteri
perifer.66

6.2 Perbedaan Karakteristik Subyek pada Pasien STEMI Usia Lanjut yang
Mendapat Terapi Reperfusi dengan Tidak Reperfusi

Jenis kelamin pria yang mendominasi pada penelitian ini, dengan presentasi
kelompok reperfusi dan tidak reperfusi hampir sama yaitu 76,7% dan 70,7%.
Mayoritas jenis kelamin laki-laki juga ditemui pada penelitian Thiemann dkk
dengan presentasi 59,3% pada kelompok reperfusi dan 56,8% kelompok tidak
reperfusi.16
Alasan yang menyebabkan presentasi perempuan lebih rendah, sesuai
dengan studi Jneid dkk bahwa wanita seringkali datang dengan keluhan nyeri
dada atipikal sehingga tidak diberikan terapi reperfusi, dan bila diberikan sudah
terlambat..67
Progresivitas aterosklerosis koroner meningkat dengan bertambahnya usia
yang menyebabkan bertambah beratnya STEMI, keadaan ini membutuhkan
tindakan reperfusi segera. Namun sebaliknya, pada penelitian ini persentasi
subyek yang menjalani terapi reperfusi menurun seiring dengan pertambahan usia,
hal ini terlihat pada usia ≤ 75 tahun terdapat 93,0% pasien yang menjalani
reperfusi dan pada usia >75 tahun menurun menjadi 7,0%. Hasil ini hampir sama
dengan penelitian Thiemann dkk yaitu usia ≤ 75 tahun yang mendapat reperfusi
sebanyak 72,6% dan menurun menjadi 26,3% pada usia > 75 tahun.16 Studi
Hochman dkk menunjukkan bahwa reperfusi awal menunjukkan manfaat yang

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


39

signifikan pada pasien usia <75 tahun, sedangkan terapi medikamentosa terbukti
lebih baik pada pasien usia >75 tahun.68
Guidelines merekomendasikan dilakukan terapi reperfusi pada kelompok
usia lanjut, namun proporsi pasien usia lanjut yang menerima terapi reperfusi
menurun seiring dengan bertambahnya usia.69,70 Keadaan ini disebabkan adanya
kontroversi beberapa penelitian, adanya komorbid serta fungsi ventrikel kiri yang
menurun, dan presentasi yang tidak khas pada usia lanjut. Sementara yang harus
dipikirkan adalah tingginya cardiac event pada usia > 75 tahun yang
menyebabkan kematian mencapai 60%.44 Penelitian CADILLAC menunjukkan
pasien yang mendapat terapi reperfusi terjadi peningkatan tujuh kali lipat
mortalitas satu tahun pada pasien usia lebih dari 65 tahun (1,6% menjadi 7,1%,
p<0,001) dibandingkan pasien usia kurang dari 55 tahun.14 Sebaliknya Studi Klein
dkk menunjukkan bahwa pasien yang > 75 tahun akan mendapatkan keuntungan
secara substansial dari terapi reperfusi. Pengobatan dini meningkatkan outcomes
pada populasi ini, seperti pada pasien yang lebih muda, meskipun risiko tinggi
terhadap komplikasi.71
Faktor risiko terbesar yang ditemukan pada kelompok yang dilakukan
reperfusi adalah hipertensi 76,7%, merokok 58,1%, dislipidemia 44,2 %, diabetes
mellitus 43,0 %, riwayat infark 29,1 %, obesitas 22,1 %, riwayat penyakit jantung
koroner pada keluarga terdapat (riwayat PJK pada keluarga) 16,5 %. Hal ini
hampir sama dengan hasil penelitian sebelumnya, seperti penelitian yang
dilakukan oleh Qi Z dkk (2006) mendapatkan empat faktor risiko terbesar adalah
hipertensi 70,6%, merokok 31,4%, dislipidemia 18,6 %, diabetes mellitus
21,5%.12 Penelitian Schuler J dkk (2006) juga mendapatkan faktor risiko yaitu
hipertensi 62,5%, merokok 39,1%, dislipidemia 43,1 %, diabetes mellitus 27,7%,
riwayat infark 18,2 %, obesitas 25,8 %.72 Penelitian Wenaweser P dkk (2007)
yang mendapatkan faktor risiko terbesar pada populasi penelitiannya adalah
dislipidemia 65,9%, merokok 60,8%, hipertensi 52,4%, riwayat PJK pada
keluarga terdapat 35,5 %, diabetes mellitus 19,6%.58 Begitupula penelitian Yi G
dkk (2014) mendapatkan faktor risiko hipertensi 62%, merokok 34,4 %,
dislipidemia 22 %, diabetes mellitus 25 %.63

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


40

Penyakit hipertensi salah satu faktor utama yang menyebabkan


aterogenesis dan berkembangnya plak yang tidak stabil dan dapat terjadi ruptur
yang akan menyebabkan trombosis dan oklusi pada vessel yang bertanggung
jawab terjadinya infark. Namun meningkatnya kejadian STEMI atau kematian
mendadak pada pasien hipertensi berhubungan dengan beberapa faktor, seperti
kerusakan endotel, aterosklerosis, resistensi insulin, hipertrofi ventrikel kiri, dan
aritmia ventrikel.73
Penyakit diabetes mellitus menyebabkan STEMI sampai 50%.74 Hal ini
terjadi melalui proses jalur hiperglikemia sehingga terjadi peningkatan advanced
glycalation end products (AGES) dan stres oksidatif, inflamasi, resistensi insulin,
dislipidemia, dan trombosis yang berakibat terjadinya aterosklerosis.75
Faktor risiko lain yaitu dislipidemia juga merupakan salah satu faktor
risiko penyakit kardiovaskular terpenting yang dapat di modifikasi. Data
penelitian pada populasi menunjukkan kadar kolesterol serum berhubungan
langsung dengan mortalitas penyakit jantung koroner akibat pembentukan plak
aterosklerosis.76 Perbedaan profil pasien mempengaruhi jenis kejadian STEMI dan
survival pasien, seperti pada kelompok usia lanjut, lebih banyak penyakit
komorbid seperti diabetes, hipertensi, dan gagal ginjal. Disamping itu perbedaan
profil juga dapat disebabkan perkembangan penyakit jantung koroner dan
vaskular yang lebih berat atau adanya faktor pemicu yang menetap seperti
inflamasi.77 Kebiasaan merokok menyebabkan 1,5 sampai 3 kali lipat terjadinya
infark miokard.78 Dan pasien yang berhenti merokok setelah mengalami infark
miokard akan menurunkan mortalitas sampai 50%.79
Pasien yang mempunyai riwayat PCI dan dilakukan reperfusi lebih banyak
yaitu 14,0% dibandingkan tidak reperfusi yaitu 2,0%. Hasil ini berbeda dengan
penelitian Soumerai dkk (2002), yaitu pasien pasien dengan riwayat PCI yang
dilakukan reperfusi hanya 11% sedangkan yang tidak reperfusi sebanyak 15%.48
Sedangkan pada pasien dengan riwayat CABG yang dilakukan terapi reperfusi
tidak terdapat perbedaan bermakna dengan tidak reperfusi, yaitu 1,2 % dan 2,0%.
Hal ini sama dengan penelitian Thieman dkk dimana riwayat CABG pada pasien
STEMI yang dilakukan reperfusi tidak mempunyai perbedaan bermakna dengan
pasien tidak reperfusi, yaitu 22,1% dan 37,3%.16 Welsh dkk (2010) melaporkan

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


41

terjadinya STEMI pada pasien dengan riwayat CABG berkisar 2%-10%.


Meskipun kejadiannya jarang namun kondisi ini dikaitkan dengan komorbid dan
outcomes klinis yang lebih buruk.80
Pada penelitian ini pasien yang mempunyai riwayat CVD hanya 5,8%
yang dilakukan reperfusi dan 12,1% tidak dilakukan reperfusi. Kondisi ini sesuai
penelitian Soumerai, dkk yang mendapat terapi reperfusi hanya 7,2% dan tidak
reperfusi sebanyak 15,6%.48 Kondisi ini dihubungkan dengan terjadinya CVD
maupun perdarahan mayor meningkat signifikan pada usia lanjut yang
mendapatkan terapi reperfusi, meskipun sebelumnya tidak ada riwayat CVD,
subakut trombosis, infark berulang, restenosis, sehingga pasien pada penelitian ini
tidak dilakukan reperfusi.14
Pasien STEMI usia lanjut yang menjalani angiografi koroner pada
penelitian ini didapatkan multi-vessel disease pada kelompok yang dilakukan
terapi reperfusi sebanyak 76,7%. Sama dengan penelitian Wenaweser P dkk
didapatkan multi-vessel disease lebih besar yaitu 55,7%.58 Penelitian Velders M
dkk (2013) mendapatkan pasien dengan multi-vessel disease lebih besar yaitu
61%.81 Dan penelitian Muller dkk juga menunjukkan bahwa multi-vessel disease
terjadi pada hampir 50% pasien STEMI yang menjalani reperfusi dan
berhubungan dengan outcome yang lebih buruk.82 Kondisi ini sesuai dengan
penelitian Sorajja, dkk melaporkan bahwa adanya multi-vessel disease merupakan
faktor prediktor yang kuat terjadinya kematian.83 Dan studi Kurotobi dkk
menunjukkan bahwa usia lanjut cenderung mempunyai multi-vessel disease dan
sedikit pembuluh darah koroner kolateral, juga terdapat stenosis aorta, amiloidosis
jantung serta penyakit penyerta jantung lainnya yang meningkat seiring dengan
bertambahnya usia.84
Pasien dengan multi-vessel disease selain terdapat lebih banyak pada usia
lanjut, juga pada pasien yang mempunyai riwayat infark sebelumnya dan riwayat
dilakukan CABG, serta beberapa faktor risiko lain penyebab terjadinya
aterosklerosis. Multi-vessel disease juga dikaitkan dengan kelas killip yang tinggi.
Pasien dengan multi-vessel disease memiliki frekuensi yang lebih tinggi
terjadinya infark berulang pada 30-hari dan terjadinya kematian meningkat pada
satu tahun.83 Mekanisme bagaimana multi-vessel disease mempengaruhi survival

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


42

sampai saat ini tidak diketahui.85 Penelitian Bedotto dkk pada 1649 pasien usia
lebih dari 65 tahun dengan multi-vessel disease, hanya 52% pasien yang mendapat
terapi reperfusi dengan tingkat keberhasilan yang didapatkan mencapai 96% dan
komplikasi mayor 3,2%.86
Selama perawatan pasien killip 1 dan 2 yang dilakukan terapi reperfusi
sebanyak 72,1 %, sedangkan pada killip 3 dan 4 sebanyak 27,9 %, hal ini sesuai
dengan penelitian Qi Z dkk yang mendapatkan pasien killip 1 dan 2 sebanyak 83,4
% dan killip 3 dan 4 sebanyak 16,7%.12 sedangkan penelitian Yi dkk mendapatkan
pasien killip ≥ 2 sebanyak 18,2%.63 Kondisi ini dihubungkan dengan mortalitas
pasien STEMI meningkat seiring dengan meningkatnya kelas killip, yaitu: killip I
8,0%, killip II 13,1%, killip III 18,8%, dan killip IV 50,5%.87 Klasifikasi killip,
masih efektif digunakan sebagai stratifikasi risiko dan evaluasi prognostik pasien
dengan STEMI pada dekade terakhir ini terutama secara digunakan di era
reperfusi.88 Syok kardiogenik (Killip kelas IV) terjadi pada 5 sampai 15% pada
pasien STEMI, dan laporan kematian pada pasien ini berkisar 50-80%. Beberapa
laporan terbaru menunjukkan bahwa reperfusi agresif dapat mengurangi angka
kematian pada syok kardiogenik sebesar < 40%.88
Fungsi ginjal yang menurun pada saat pasien dirawat terjadi pada
kelompok pasien yang dilakukan terapi reperfusi sebesar 59,3%. Dewiasty dkk
telah menunjukkan bahwa penurunan fungsi ginjal (eGFR < 60 ml/men) saat awal
perawatan merupakan prediktor independen mortalitas pasien SKA selama
perawatan ICCU ( OR 2,96; IK 95% 1,72-5,10).89 Lebih dari 30% pasien STEMI
memiliki chronic kidney disease (CKD). Di sisi lain, setengah dari kematian pada
pasien CKD disebabkan penyakit kardiovaskular terutama STEMI.90 Penelitian
Skrzypczyk dkk (2013) menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan besar
berhubungan dengan fungsi ginjal. Setiap penurunan eGFR 10 ml / menit / 1,73
m2 meningkatkan risiko perdarahan besar (HR 1,6; IK95% 1,3-2,1, p<0,0005).
Kematian meningkat dengan meningkatnya stadium CKD.91 Prosedur reperfusi
koroner, menunjukkan hasil yang lebih buruk pada pasien CKD dibandingkan
pada pasien dengan fungsi ginjal normal.7 Hal ini sebagian dijelaskan oleh adanya
CKD dan aterosklerosis, seperti sebagian besar faktor risiko lain yaitu: usia,
diabetes, hipertensi, obesitas, merokok dan dislipidemia.92 Untuk membuatnya

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


43

lebih buruk, gagal ginjal mempercepat pengembangan aterosklerosis, misalnya


pada pasien lebih sering terdapat multi-vessel disease.93
Pasien pada kelompok terapi reperfusi yang mengalami anemia sebanyak
30,2%, Dengan mengurangi suplai oksigen, anemia sendiri dapat menyebabkan
iskemia miokard dan memperburuk iskemia miokard yang sudah ada menjadi
infark miokard. Penurunan suplai oksigen ke miokardium dikompensasi oleh
peningkatan curah jantung dan redistribusi aliran darah yang melindungi organ
vital.94 Pada studi CADILLAC melaporkan kejadian anemia pada pasien STEMI
yang akan menjalani reperfusi terjadi 12,8%. Keadaan ini meningkatkan
mortalitas karena anemia merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
kematian.95 Penelitian Aronson dkk menyebutkan anemia terjadi 17,8% pada
pasien saat masuk dan terjadi 36% pada pasien keluar dari rumah sakit. Hal ini
mungkin disebabkan adanya kehilangan darah saat dilakukan reperfusi, pemberian
terapi anti koagulan dan terapi anti platelet yang agresif dan hemodilusi yang
disebabkan pemberian cairan intra vena pada infark di hari pertama perawatan.96
Anemia disertai adanya sepsis diidentifikasi sebagai penyebab terjadinya
STEMI lebih dari 50%. Kondisi klinis ini, sering bersama penyakit gagal ginjal
kronis dan secara signifikan menyebabkan penurunan kapasitas fungsional
sedangkan di sisi lain menyebabkan risiko tinggi tehadap kardiovaskular sehingga
memberikan tantangan yang besar dalam pengambilan keputusan.97
Terjadinya mortalitas dalam satu tahun pada penelitian ini lebih sering
terjadi pada kelompok yang tidak dilakukan reperfusi yaitu sebesar 46,5%
sedangkan kelompok yang dilakukan terapi reperfusi angka mortalitas satu tahun
adalah 9,3%. Pada penelitian yang dilakukan Berger dkk menunjukkan hasil
mortalitas satu tahun pasien dengan terapi tidak reperfusi yaitu 36,9%, sedangkan
pasien yang dilakukan terapi reperfusi 19,5%.10 Serupa dengan penelitian Yoo
dkk yang menunjukkan mortalitas pasien STEMI yang tidak dilakukan terapi
reperfusi 46,4%, sedangkan yang dilakukan terapi reperfusi yaitu 28,7%.98
Penelitian Bedotto dkk juga menunjukkan keberhasilan terapi reperfusi yaitu
mencapai 96% dan komplikasi mayor 3,2%.86 Meskipun terdapat risiko
komplikasi yang tinggi, namun pengobatan dini reperfusi meningkatkan outcomes
pada populasi usia lanjut, seperti pada pasien yang lebih muda.71 Penelitian Leal

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


44

dkk (2002) menunjukkan kesintasan satu tahun yang lebih tinggi yaitu 93,5%,
lebih baik daripada pasien tanpa dilakukan reperfusi yaitu kesintasan satu tahun
40%.99

6.3 Hubungan antara Tterapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun


Pasien STEMI Usia Lanjut

Kurva Kaplan-Meier pada penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan


kesintasan yang bermakna antara kelompok terapi reperfusi dengan kelompok
tidak reperfusi terhadap kesintasan satu tahun (log rank p<0,001). Pada penelitian
ini, rerata kesintasan pada kelompok reperfusi 339,38 hari, sedangkan kelompok
tidak reperfusi 216,71 hari, dan pada kelompok tidak reperfusi kesintasan satu
tahun sebesar 54%, sementara pada kelompok reperfusi kesintasan satu tahun
adalah sebesar 91%. Hal tersebut menunjukkan bahwa mortalitas terjadi lebih
besar pada pasien STEMI usia lanjut yang tidak mendapatkan terapi reperfusi
dibandingkan dengan pasien STEMI usia lanjut yang mendapatkan terapi
reperfusi. Hasil ini sesuai dengan penelitian Yoo dkk menunjukkan kesintasan
kelompok yang dilakukan terapi reperfusi 66%, sedangkan kesintasan kelompok
yang tidak dilakukan terapi reperfusi yaitu 51%, dengan rerata kejadian survival
pada kelompok yang tidak dilakukan terapi reperfusi yaitu 476 hari, sedangkan
pada kelompok reperfusi 560 hari.98 Pada penelitian Yoo dkk perbedaan
kesintasan saat dilakukan terapi reperfusi ataupun tidak reperfusi lebih rendah
dibandingkan penelitian ini. Kondisi ini dapat disebabkan oleh beberapa hal. Dari
karakteristik usia, penelitian Yoo dkk dilakukan pada usia > 75 tahun, sementara
penelitian ini usia ≥ 60 tahun. Perbedaan lain, penelitian Yoo dkk menggunakan
subyek penelitian pada terapi tidak reperfusi lebih sedikit (56 subyek), sedangkan
terapi reperfusi lebih banyak (310 subyek), dari klinis pada penelitian Yoo dkk
hanya mengambil subyek dengan syok kardiogenik, dari terapi, terapi tidak
reperfusi pada penelitian Yoo dkk didalamnya termasuk medikamentosa dan
trombolitik, terapi reperfusi hanya PCI primer, sedangkan penelitian ini terapi
tidak reperfusi hanya medikamentosa saja sedangkan terapi reperfusi didalamnya
termasuk PCI primer dan trombolitik.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


45

Penelitian Leal dkk menunjukkan bahwa kesintasan satu tahun kelompok


terapi reperfusi lebih tinggi yaitu 93,5%.99 Pada penelitian Leal dkk didapatkan
kesintasan lebih tinggi dibandingkan penelitian ini. Perbedaan ini disebabkan
karena pada penelitian Leal dkk terdapat kriteria penolakan yaitu pasien yang
masuk ke rumah sakit dengan syok kardiogenik, pasien yang mengalami cardiac
arrest, bradikardi, takikardi, multi-vessel disease, riwayat infark dan riwayat PCI,
sedangkan penelitian ini memasukkan semua kriteria penolakan pada penelitian
Leal dkk.
Pada kurva Kaplan-Meier dapat dilihat 30 hari setelah serangan STEMI,
kurva survival kelompok tidak reperfusi menunjukkan terjadi penurunan, dimana
keadaan tersebut menggambarkan terjadi mortalitas pada awal serangan STEMI
pada pasien yang tidak dilakukan terapi reperfusi. Kesintasan 30 hari pada
kelompok reperfusi yaitu 94,6%, sedangkan kesintasan 30 hari pada kelompok
tidak reperfusi yaitu 65,7%. Keadaan ini harus lebih diperhatikan karena
mortalitas pada 30 hari pertama cukup tinggi pada pasien tidak reperfusi.
Kontraindikasi dilakukan terapi reperfusi yaitu adanya perdarahan aktif,
CVD hemoragik. Pada penelitian ini terdapat satu pasien yang saat masuk
mengalami perdarahan aktif karena adenokarsinoma anorektal, sehingga
diputuskan untuk tidak dilakukan terapi reperfusi. Selama pepenelusuran rekam
medis didapatkan komplikasi setelah pasien mendapat terapi reperfusi, yaitu
hematuria dan semua pasien tetap hidup, komplikasi lain yaitu CVD hemoragik
yang dialami oleh satu pasien pada hari kedua setelah pemberian terapi reperfusi
dan pasien meninggal. Tingginya mortalitas pasien yang tidak dilakukan reperfusi
pada penelitian ini dipengaruhi oleh pengambilan keputusan oleh keluarga,
keluarga yang belum memberikan keputusan sampai melebihi masa golden
periode, serta tingkat sosioekonomi yang masih rendah. Begitu juga dengan studi
yang dilakukan oleh Gartner dkk menjelaskan bahwa faktor-faktor yang
mempengaruhi keterlambatan datang ke rumah sakit sehingga tidak dilakukan
terapi reperfusi yaitu faktor sosiodemografis (usia, jenis kelamin, kondisi
sosioekonomi, pendidikan dan ras), faktor klinis, emosional kognitif.100 Hal lain
yang mempengaruhi pasien STEMI usia lanjut menolak dilakukan terapi reperfusi
disebabkan maraknya pengobatan tradisional belakangan ini, sehingga pasien

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


46

lebih memilih pengobatan tradisional yang lebih murah dan bila tidak tertolong
dengan pengobatan tersebut pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi
penyakitnya sudah lanjut.
Pada analisis multivariat, didapatkan crude HR 0,16 (IK95%: 0,07-0,33),
untuk variabel reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia
lanjut. Analisis multivariat dilakukan untuk variabel reperfusi dan variabel
perancu dengan nilai p < 0,25, sehingga diperoleh adjusted HR untuk reperfusi
terhadap kesintasan. Setelah dilakukan penyesuaian (adjustment) secara bertahap
terhadap variabel-variabel lain yang mempengaruhi kesintasan yaitu usia, gagal
ginjal, dan perdarahan aktif didapatkan perubahan adjusted HR yang tidak
bermakna. Hal tersebut menunjukkan reperfusi merupakan faktor independen
terhadap kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia lanjut.

6. 4 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian

Kelebihan penelitian ini adalah merupakan penelitian dengan analisis kesintasan


untuk mendapatkan hubungan antara reperfusi dengan mortalitas satu tahun pada
pasien STEMI usia lanjut dan menggunakan desain kohort dimana desain kohort
merupakan desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan antara faktor
risiko dengan efek secara temporal serta desain ini dapat meneliti beberapa efek
sekaligus dari faktor risiko tertentu.101
Kelebihan lain pada penelitian ini adalah merupakan penelitian analisis
kesintasan sehingga tidak hanya proporsi terjadinya event (dalam hal ini
mortalitas) yang dapat diketahui, tetapi juga dapat diketahui waktu terjadinya
event tersebut. Penelitian ini juga mempertimbangkan berbagai variabel perancu
sehingga hubungan antara reperfusi dengan kesintasan yang didapat merupakan
hubungan yang independen dan analisis multivariatnya ( Cox’s proportional
hazard regression) lebih representatif dalam menilai risiko (dalam hal ini hazard
pada setiap satuan waktu).
Keterbatasan penelitian ini adalah karena mengambil data sekunder dari
rekam medik dimana terdapat data yang tidak lengkap, ada beberapa status yang
tidak menuliskan nomor telepon dan alamat pasien atau keluarga yang bisa

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


47

dihubungi, namun pada penelitian ini sampel yang diambil memenuhi jumlah
sampel yang diinginkan.

6.5 Generalisasi Penelitian

Pada bagian akhir dari pembahasan ini, akan sedikit diulas mengenai seberapa
jauh hasil penelitian ini bisa diaplikasikan pada populasi yang lebih luas. Sesuai
dengan prinsip representasi sampel terhadap populasi dan teknik pengambilan
sampel, maka penilaian generalisasi dilakukan terhadap validitas interna serta
validitas eksterna I dan II.
Penilaian terhadap validitas interna dilakukan dengan memperhatikan
apakah subjek yang menyelesaikan penelitian (actual study subjects) dapat
merepresentasikan sampel yang memenuhi kriteria pemilihan subjek (intended
sample). Pada penelitian ini, subjek yang berhasil direkrut hingga tulisan ini
dibuat sebanyak 185 orang atau melebihi dari jumlah sampel minimal yang
dibutuhkan yaitu 162 orang yang diambil dari rekam medis ICCU RSCM periode
januari 2007-mei 2013. Pasien yang dipilih adalah pasien STEMI usia ≥ 60 tahun
yang datang ke rumah sakit sebelum 12 jam setelah onset (golden periode). Pasien
yang drop out pada penelitian ini tidak ada. Pasien dihubungi untuk mengetahui
outcome setelah dilakukan reperfusi atau tidak reperfusi selama satu tahun setelah
pemberian terapi. outcome yang dimaksud adalah pasien yang hidup atau
meninggal selama satu tahun setelah pemberian terapi. Atas dasar ini, validitas
interna dari penelitian ini diperkirakan baik.
Untuk validitas eksterna I, penilaian dilakukan terhadap representasi
subjek yang direkrut sesuai dengan kriteria pemilihan (intended sample) terhadap
populasi terjangkau (accessible population). Populasi terjangkau penelitian ini
adalah pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU RSCM. Teknik perekrutan
subjek (sampling) dari populasi terjangkau diambil secara konsekutif sejak januari
2007- mei 2013 yang memenuhi kriteria penelitian. Teknik sampling ini
merupakan jenis non-probability sampling yang paling baik untuk
merepresentasikan populasi terjangkau. Pasien STEMI usia lanjut juga tidak

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


48

dipengaruhi waktu atau musim tertentu. Berdasarkan alasan ini, maka validitas
eksterna I dari penelitian ini dianggap cukup baik.
Untuk validitas eksterna II, penilaian dilakukan secara common sense dan
berdasarkan pengetahuan umum yang ada. Dalam hal ini, perlu dinilai adalah
apakah populasi terjangkau dari penelitian ini merupakan representasi dari
populasi target (pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU di Indonesia).
Dengan mempertimbangkan bahwa populasi terjangkau adalah pasien yang
dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo dimana ICCU RSCM merupakan
rumah sakit pusat rujukan, dan mortalitas dapat terjadi pada pasien STEMI usia
lanjut yang dirawat di semua ICCU rumah sakit di Indonesia, maka dapat
diasumsikan bahwa generalisasi hasil penelitian ini dapat dilakukan pada semua
pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU rumah sakit di Indonesia
sehingga peneliti menilai bahwa validitas eksterna II dari penelitian ini cukup baik.
Berdasarkan uraian diatas, maka generalisasi hasil dari penelitian ini dapat
dilakukan pada pasien STEMI usia lanjut yang berobat ke Rumah Sakit di
Indonesia.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


BAB 7

SIMPULAN DAN SARAN

7. 1 Simpulan.

 Terapi reperfusi yang dilakukan pada pasien STEMI usia lanjut


memperbaiki kesintasan satu tahunnya.

7. 2 Saran

 Pasien STEMI usia lanjut yang tidak mempunyai kontraindikasi


sebaiknya dilakukan terapi reperfusi karena kesintasannya akan lebih
baik dibandingkan yang tidak dilakukan reperfusi walaupun terdapat
risiko komplikasi.
 Pentingnya edukasi pada pasien dan keluarga mengenai manfaat terapi
reperfusi dan risiko komplikasi yang akan didapatkan dengan jelas.
 Diperlukan penelitian mengenai pengaruh terapi reperfusi dengan PCI
primer dibandingkan dengan terapi reperfusi trombolitik pada pasien
STEMI usia lanjut.

49 Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


RINGKASAN
Mortalitas STEMI pada usia lanjut masih tinggi. Mortalitas di rumah sakit setelah
mendapat serangan STEMI meningkat signifikan pada pasien usia lanjut. Sampai
saat ini penelitian mengenai pemilihan terapi pada STEMI di populasi usia lanjut
masih kontroversi. Kontroversi pemilihan terapi yang ada saat ini disebabkan
beberapa uji klinis menyatakan meningkatnya mortalitas bila diberikan terapi
reperfusi karena efek samping seperti stroke, perdarahan, ruptur jantung, adanya
komorbid (seperti hipertensi, diabetes melitus, gangguan ginjal, gangguan
elektrolit dan anemia), coronary artery disease yang berat, fungsi ventrikel kiri
yang menurun, juga terdapat presentasi klinis yang tidak khas menyebabkan
pasien datang terlambat. Sementara itu di Indonesia sendiri masalah yang
dihadapi adalah keterbatasan fasilitas untuk PCI, alat angiografi dan operator yang
belum ada di semua rumah sakit, masalah lainnya yaitu keterlambatan pasien
datang ke rumah sakit yang disebabkan banyak hal, salah satunya karena takut
datang ke rumah sakit, pasien tidak tahu kalau mendapat serangan jantung, tidak
mempunyai biaya dan kemacetan lalu lintas.
Tujuan pengobatan pada pasien STEMI adalah untuk mencapai reperfusi
secepat mungkin. Semakin dini reperfusi terjadi, semakin cepat miokard jantung
dapat diselamatkan sehingga prognosis lebih baik. Pasien STEMI mempunyai
risiko yang tinggi sehingga memerlukan reperfusi dengan tepat, baik dengan
trombolitik ataupun dengan PCI primer untuk mengurangi mortalitas.
Sementara itu tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh
terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia lanjut.
Dilakukan suatu studi kohort retrospektif dengan pendekatan analisis kesintasan.
Data diperoleh dari catatan rekam medis pasien STEMI usia lanjut yang menjalani
perawatan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada januari 2007 – mei 2013.
Estimasi besar sampel adalah 185 orang, terdiri dari 86 pasien STEMI dengan
terapi reperfusi dan 99 pasien STEMI tidak reperfusi. Dilakukan analisis dengan
menampilkan kurva Kaplan-Meier kelompok terapi reperfusi dan tidak reperfusi,
dan perbedaan kedua kurva tersebut diuji dengan uji Log-rank dan Analisis
multivariat menggunakan Cox proportional hazard regression untuk
mendapatkan adjusted Hazard Ratio (adjusted HR) kelompok terapi reperfusi

50 Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


51

terhadap kelompok tidak reperfusi untuk terjadinya kesintasan satu tahun, dengan
memasukkan variabel-variabel perancu sebagai kovariat.
Selama penelitian telah dilakukan pendataan rekam medik pasien STEMI
usia lanjut yang dirawat di ICCU RSCM sejak tahun 2007 sampai dengan tahun
2013. Dari data 7 tahun tersebut dilakukan tehnik sampling konsekutif diambil
185 subyek, yang terdiri dari 86 pasien STEMI dengan terapi reperfusi dan 99
pasien STEMI dengan tidak reperfusi. Dari data demografis pada penelitian ini
terlihat bahwa pasien STEMI lebih banyak berjenis kelamin pria (73,5 %), dengan
usia 60 tahun sampai dengan 75 tahun sebanyak 90,8 %, usia lebih dari 75 tahun
sebanyak 9,2 %. Dengan faktor risiko adalah hipertensi 70,3%, merokok 58,9%,
dislipidemia 41,1%, diabetes mellitus 38,9%, riwayat infark 19,5%, obesitas
17,3%, riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga terdapat 15,2 %, dan
riwayat CVD 9,2%, riwayat PCI 7,6%, riwayat CABG 1,6%.
Hasil yang di peroleh adalah terapi reperfusi menurunkan mortalitas pada
pasien STEMI usia lanjut dengan crude HR 0,16 (IK95% 0,07-0,33), p value
<0,001, dengan kesintasan kumulatif satu tahun pasien STEMI usia lanjut yang
dilakukan terapi reperfusi yaitu 91% (SE 3,1%), sedangkan kelompok tidak
reperfusi 54% (SE % 5,0%). Rerata kesintasan pada kelompok terapi reperfusi
339,38 hari, dan kelompok tidak reperfusi 216,71 hari. Analisis multivariat
menunjukkan terapi reperfusi merupakan prediktor independen terjadinya
kesintasan satu tahun (Adjusted HR 0,17; IK95% 0,08-0,37).
Simpulan dari penelitian ini adalah Terapi reperfusi memperbaiki
kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia lanjut.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


SUMMARY
STEMI mortality remains high. In hospital mortality after STEMI attack
significantly increases in elderly patients. To date, studies about therapy of choice
in eldery STEMI patients remains controversial. The controversies are due to
some clinical trials declared that reperfusion therapy increases the mortality
because of side effects such as stroke, bleeding, heart rupture, existed comorbid
diseases, severe CAD, diminished left ventricle function and unspesific clinical
presentation that contributes to the late of patient admission. In Indonesia, the
current problems are limited PCI fascilities in hospitals and the late of patient
admission due to many reasons, like the fear of hospital, poverty and traffic jam.
Meanwhile, the main goal of STEMI therapy is to achieve reperfusion as
soon as possible. The earlier the reperfusion, the sooner miocard can be saved so
the prognosis can be better. STEMI patients are high risk, hence they need
appropriate reperfusion therapy, by trombolytic or primary PCI to reduce the
mortality.
The aim of this study is to know the effect of reperfusion therapy on one
year survival in elderly STEMI patients. This is a cohort retrospective study with
survival analysis approach. The study was done in ICCU RSCM medical record
room from january to may 2013. Sample size estimation is 185 subject, divided to
86 patients with reperfusion therapy and 99 patients without reperfusion therapy.
Kaplan-Meier curve was used to know survival in each group. Bivariate analysis
was done by log rank test and multivariate analysis was done by cox proportional
hazard regression test. The relation between reperfusion therapy variables with
one year survival denoted as crude HR and 95%CI then as adjusted HR and
95%CI after confounding factors were calculated.
During this study, data of hospitalized elderly STEMI patients in ICCU
RSCM since 2007 to 2013 was collected and analyzed by consecutive sampling,
185 subjects were recruited, consist of 86 STEMI patients who had reperfusion
therapy and the other 99 patients are without reperfusion therapy. Demographic
data reveals that most of STEMI patients are men (73,5%). And 90,8% of subjects
are in range of age 60 to 75 years old, and 9,2% more than 75 years old. Risk
factors are hypertension (70,3%), smoking (58,9%), dyslipidemia (41,1%),

52 Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


53

diabetes mellitus (38,9%), history of myocard infarct (19,5%), obesity (17,3%),


family history of CAD (15,2%), history of CVD (9,2%), history of PCI (7,6%)
and history of CABG (1,6%).
The result is reperfusion therapy reduces mortality in elderly STEMI
patient with crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value <0,001, One year survival
cumulative in reperfusion therapy group is 91% ( SE 3,1%) and 54% ( SE 5,0%)
in not reperfusion therapy group. Mean survival of reperfusion therapy group is
339,38 days, and the not reperfusion therapy group is 216,71 days. Multivariate
analysis shows that reperfusion therapy is an independent predictor in one year
survival of elderly STEMI patients (Adjusted HR 0,17 ; 95%CI 0,08-0,37).
The conclusions of this study is reperfusion therapy improves one year
survival in elderly STEMI patients.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


DAFTAR PUSTAKA

1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in aging: United States
and worldwide. MMWR. 2003;52:101–6.
2. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world:
Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1269 –76.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; Departemen Kesehatan,
Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007. Jakarta:
Departemen Kesehatan
4. Makmun LH, Alwi I, Ranitya R. Panduan Tatalaksana Sindrom Koroner
Akut Dengan Elevasi segemen ST. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam. 2009;1-55.
5. Alwi I. Tatalaksana Infark miokard akut dengan elevasi ST. In: Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam jilid III.4th ed. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2006;1630-40.
6. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler WB, Rich
MW, et al. Acute coronary care in the elderly (Part 2) ST-segment
elevation myocardial infarction. A Statement for healthcare professionals
from the Acute Cardiac Care Subcommittee, Council on Clinical
Cardiology, American Heart Association, in Collaboration with the Society
of Geriatric Cardiology. Endorsed by the European Society of Cardiology.
Circ. 2007;115:2570–89.
7. Maggioni AP, Maseri A, Fresco C, Franzosi M, Mauri F, Santoro E, et al.
Age-related increase in mortality among patients with first myocardial
infarctions treated with thrombolysis. The Investigators of the Gruppo
Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI-
2). New Engl J Med. 1993;329:1442–8.
8. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich
MW, et al. Acute coronary care in the elderly (Part 1):non–ST-segment
elevation acute coronary syndromes. A Statementfor healthcare
professionals from the Acute Cardiac CareSubcommittee, Council on

54 Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


55

Clinical Cardiology, American Heart Association, in Collaboration with the


Society of Geriatric Cardiology. Endorsed by the European Society of
Cardiology. Circ 2007;115:2549–69.
9. Wu YJ, Hou JY, Chou YS, Tsai CH. Percutaneous coronary intervention in
nonagenarians. Acta Cardiol Sin 2004;20:73–82.
10. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Thrombolytic therapy in
older patients. J Am Coll Cardiol. 2000;36:366 –74.
11. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, Moscucci M, Saucedo J, Hosat S, et al.
SHOCK Investigators. Early revascularization is associated with improved
survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by
cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry. Eur Heart J.
2003;24:828–37.
12. Qi Z, Rui Z, Sheng Z, Jian H, Kun Z, Fang Z, et al. Outcomes of primary
percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial
infarction in patients aged over 75 years. Chin Med J. 2006;119(14):1151-
6.
13. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing
four thrombolitic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med.
1993; 329: 673-82.
14. Guagliumi G, Stone G, Cox D, Stuckey T, Tcheng J, Turco M, et al.
Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for
acute myocardial infarction: results from the controlled abciximab and
device investigation to lower late angioplasty complications (CADILLAC)
trial. Circ. 2004;110:1598–604.
15. Bueno H, Martinez-Selles M, Perez-David E, Palop L. Effect of
thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older
patients with first acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2005;26:1705-
11.
16. Thiemann DR, Coresh J, Schulman S, Gerstenblith G, Oetgen W, Powe N.
Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial
infarction who are older than 75 years. Circ. 2000;101:2239-46.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


56

17. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al.
OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and
reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial
infarction: the OASIS-6 Randomized Trial. JAMA. 2006;295:1519-30.
18. Collins R, MacMahan S, Flather M, Baigent C, Remvig, Mortensen S, et al.
Clinical effects of anticoagulant therapy in suspected acute myocardial
infarction. BMJ. 1996; 313: 652–9.
19. Klein LW, Block P, Brindis RG, McKay CR, McCallister BD, Wolk MW,
et al. Percutaneous coronary interventions in octogenarians in the American
College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll
Cardiol. 2002;40:394–402.
20. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-
Sendon J. GRACE Investigators. Practice variation and missed
opportunities for reperfusion in ST-segment–elevation myocardial
infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE). Lancet. 2002;359:373-77.
21. Hanafi BT. Perkembangan terbaru intervensi koroner perkutan primer
sebuah upaya meminimalkan mortalitas infark jantung akut. Pidato upacara
pengukuhan sebagai guru besar tetap dalam ilmu penyakit dalam. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2006.
22. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review
of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20.
23. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani
LK, et al. Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the
Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the
Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of
Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and
Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


57

With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004


Writing Committee. Circ. 2008;117(2):296–329.
24. Kaehler J, Meinertz T, Hamm CW. Coronary interventions in the elderly.
Heart. 2006;92:1167–71.
25. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattlos LA, Giambartolomei A,
et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute
myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;341:1949–56.
26. Gibson CM, Karha J, Murphy SA, James D, Morrow DA, Christopher P,
et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction
following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial
Infarction trials. J Am Coll Cardiol. 2003;42:7-16.
27. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, Bhatt DL. What is the risk of stent
thrombosis associated with the use of paclitaxeleluting stents for
percutaneous coronary intervention? A meta-analysis. J Am Coll Cardiol.
2005;45:941-6.
28. Wang M, Monticone RE, Lakatta EG. Arterial aging: a journey into
subclinical arterial disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19:201–7.
29. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in
cardiovascular disease enterprises: Part I: aging arteries: a ‘‘set up’’ for
vascular disease. Circ. 2003;107:139–46.
30. Maruyama Y. Aging and arterial-cardiac interactions in the elderly. Int J
Cardiol. 2011.
31. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial
stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases.
Circ. 2003;107:2864–9.
32. Pugh KG, Wei JY. Clinical implications of physiological changes in the
aging heart. Drugs Aging. 2001;18:263–76.
33. Battler A, Brindis RG, Cox JL, Ellis SG, Every NR, Flaherty JT, et al.
American College of Cardiology Key Data Elements and Definitions for
Measuring the Clinical Management and Outcomes of Patients With Acute
Coronary Syndromes. A Report of the American College of Cardiology
Task Force on Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


58

Writing Committee). Endorsed by the American Association of


Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. JACC.2001;38:2114-30.
34. DeWood MA, Spores J, Hensley GR, Simpson CS, Eugster GS, Sutherland
KI, et al. Coronary arteriographic findings in acute transmural myocardial
infarction. Circ.1983;68(2):I39–49.
35. Kumar A, Cannon CP. Acute Coronary Syndromes. Diagnosis and
Management Part I. Mayo Clin Proc. 2009;84(10):917-38.
36. Rosen AB, Gelfand EV. Patophysiology of Acute Coronary Syndromes. In:
Management of Acute Coronary Syndromes. West Sussex: Wiley
Blackwell. 2009;1-11.
37. Kleinschmidt KC. Epidemiology and Patophysiology of Acute Coronary
Syndrome. Adv Stud Med. 2006;6(6B):477-82.
38. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe S, Aplle F, Galvani M, et al.
Universal definition of myocardial infarction. White on behalf of the Joint
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial
Infarction. Eur Heart J. 2007;28(20):2525–38.
39. Rathore SS, Mehta RH, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Effects of
age on the quality of care provided to older patients with acute myocardial
infarction. Am J Med. 2003;114:307–15.
40. Gumiwang I, Prasetya I, Ismail D. Antitrombotik dan trombolitik pada
penyakit jantung koroner. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid
III.4th ed. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI.2006;1648-50.
41. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, Lemos JA,
et al. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation
Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circ. 2013;127:529-55.
42. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al.
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


59

Percutaneous Coronary Interventions for European Society of Cardiology.


Eur Heart J. 2005;26:804-47.
43. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM.
Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous
coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial
Infarction (NRMI) analysis. Circ. 2005;111:761.
44. Gurwitz JH, Col NF, Avorn J. The exclusion of the elderly and women
from clinical trials in acute myocardial infarction. JAMA. 1992;268:1417-
22.
45. White HD: Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356:2028–30
46. American Hospital Association. The Annual Survey of Hospitals. Chicago,
III: American Hospital Association.1994.
47. Angeja BG, Rundle AC, Gurwitz JH, Gore JM, Barron HV. Death or
nonfatal stroke in patients with acute myocardial infarction treated with
tissue plasminogen activator. Participants in the National Registry of
Myocardial Infarction-2. Am J Cardiol. 2001;87:627–30.
48. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Ross-Degnan D, Christiansen CL, Gurwitz
JH. Effectiveness of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction
in the elderly: cause for concern in the old-old. Arch Intern Med.
2002;161:561–8.
49. Gitt AK, Zahn R, Weinberger H. Thrombolysis for acute myocardial
infarction in patients older than 75 years: lack of benefit for hospital
mortality but improvement of long-term mortality: results of the MITRA
and MIR registries. J Am Coll Cardiol. 2001;37:648.
50. Stenestrand U, Wallentin L. Register of Information and Knowledge About
Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Fibrinolytic
therapy in patients 75 years and older with ST-segmentelevation
myocardial infarction: one-year follow-up for large prospective cohort.
Arch Intern Med. 2003;163:965–71.
51. Fibrynolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for
fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


60

overview of early mortality and major morbidity results from all


randomized trials of more then 1000 patients. Lancet.1994;343:311-22.
52. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, Barron HV, Breen T, Rundle AC, et
al. Risk for intracranial hemorrhage after tissue plasminogen activator
treatment for acute myocardial infarction. Ann Intern Med. 1998;129:597.
53. Danzi GB, Centola M, Pomidossi GA, Consonni D, De Matteis S, Stabile
A, et al. Usefulness of primary angioplasty in nonagenarians with acute
myocardial infarction. Am J Cardiol. 2010;106:770–3.
54. Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296–327.
55. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan diabetes
melitus di Indonesia 2006,PB. PERKENI. Jakarta 2008.
56. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL,
et al. National Heart, lung and blood institute. The seventh report of joint
national committee on prevention, detection, evaluation and treatment high
blood pressure: The JNC report. JAMA. 2003;289:2560-71.
57. Beutler E, Waalen J. The Definition of Anemia: What is th Lower Limit of
Normal of the Blood Hemoglobin Concentration? Blood Journal.
2006;107(5):1747-50.
58. Wenaweser P, Ramser M, Windecker S, Tolf IL, Meier B, Seiler C, et al.
Outcome of Elderly Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary
Intervention for Acute ST-Elevation Myocardial Infarction. Catheterization
and Cardiovascular Interventions. 2007;70:485–90.
59. Lim HS, Farouque O, Andrianopoulos N, Yan BP, Lim CC, Brennan AL,
et al. Survival of Elderly Patients Undergoing Percutaneous Coronary
Intervention for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic
Shock. JACC.2009:2;146-52.
60. Life Expectancy: Life Expectancy Data by Count. Global Health
Observatory Data Repository. World Health Organization 2013. Diunduh
dari : www.apps.who.int/gho/data/node.main.688. Diunduh tanggal
24/7/2014.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


61

61. Sekretariat Kabinet RI Deputi Bidang Kesejahteraan Rakyat. Lampiran


Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional. Diunduh dari : http://binfar.kemkes.go.id.
Diunduh tanggal 24/7/2014.
62. Thabrany H. Politics a national health insurance of Indonesia. A new era of
universal coverage. The 7th European conference on health economics.
Rome.NHI.2008:1-20.
63. Yi G, Zhang X, Zhang J, Wang X. Factors related to the use of reperfusion
strategies in elderly patients with acute myocardial infarction. Journal of
Cardiothoracic Surgery.2014;9:111.
64. Elsaesser A, Hamm CW. Acute coronary syndrome: the risk of being
female. Circ. 2004;109:565-7
65. Second report of the Expert panel on detection, evaluation, and treatment
og high blood cholesterol in adults (adult treatment panel II). Circ.
1994;89:1333-45.
66. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of Chest Pain in Women. N Eng
J Med. 1996;334;1311-5.
67. Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Hernandez AF, Palacios IF, Maree AO,
et al. Get With the Guidelines Steering Committee and Investigators. Sex
differences in medical care and early death after acute myocardial
infarction. Circ. 2008;118:2803–10.
68. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et
al. For the SHOCK Investigators: Early revascularization in acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med.
1999;341:625-34.
69. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry
of Acute Coronary Events, 1999 to 2009–GRACE. Heart. 2010;96:1095–
101.
70. Goodman SG, Huang W, Yan AT, Budaj A, Kennelly BM, Gore JM, et al.
The expanded Global Registry of Acute Coronary Events: baseline
characteristics, management practices, and hospital outcomes of patients
with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2009;158:193–201.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


62

71. Klein LW. Optimal Revascularization Strategies for ST-Segment Elevation


Myocardial Infarction in the Elderly Patient. AJGC. 2007;16:295–303.
72. Schuler J, Maier B, Behrens S, Thimme W. Present treatment of acute
myocardial infarction in patients over 75 years. Clin Res Cardiol.
2006;95:360–7.
73. Claudio, Picariello C, Lazzeri C, Attana P, Chiostri M, Gensini GF,
Valente S. The Impact of Hypertension on Patients with Acute Coronary
Syndromes. International Journal of Hypertension. 2011;1-7.
74. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL. Is
blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial
infarction in the thrombolytic era? J Am Coll Cardiol. 2002;40:1748–54.
75. Alwi I. Komplikasi Kardiovaskular pada Diabetes Melitus Tipe 2: Fokus
pada Penyakit Jantung Koroner, Bagaimana Penatalaksanaannya.
Tatalaksana Holistik Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam.2011;11-25.
76. Alwi I. Peran Statin pada Atherosklerosis dan Penyakit Kardiovaskular.
Tatalaksana Holistik Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam.2011;187-99.
77. Alwi I. Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Tatalaksana Holistik Penyakit
Kardiovaskular. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.2011;203-
13.
78. Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of
myocardial infarction in women and men: longitudinal population study.
BMJ. 1998;316:1043–47.
79. Gerber Y, Rosen LJ, Goldbourt U, Benyamini Y, Drory Y. Smoking status
and long- term survival after first acute myocardial infarction a population
based cohort study. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2382–87.
80. Welsh RC, Granger CB, Westerhout CM, Blankenship JC, Holmes J,
O’Neill W, et al. Prior coronary artery bypass graft patients with ST-
segment elevation myocardial infarction treated with primary percu taneous
coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(3):343-51.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


63

81. Velders M, James S, Libungan B, Sarno G, Frobert O, Carlsson J, et al.


Prognosis of elderly patients with ST-elevation myocardial infarction
treated with primary percutaneous coronary intervention in 2001 to 2011: A
report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry
(SCAAR) registry. American Heart Journal. 2014;167:667-73.
82. Muller DW, Topol EJ, Ellis SG, Sigmon KN, Lee K, Califf RM.
Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis
after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Thrombolysis and
Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. Am Heart J.
1991;121:1042-9.
83. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Constantini
C, et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical
outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary
intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:1709-16.
84. Kurotobi T, Sato H, Kinjo K, Nakatani D, Mizuno H, Shimizu M, et al. For
the OACIS Group Reduced collateral circulation to the infarct-related
artery in elderly patients with acute myocardial infarction. Am Coll
Cardiol.2004;44:28–34.
85. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, Shoukfeh M, O’Neill WW.
Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2000;343:915–22.
86. Bedotto JB, Rutherford BD, McConahay DR. Result of multivessel
transluminal coronary angioplasty in person aged 65 years and older. AM J
Cardiol. 1991;67:1051-5.
87. Sanguanwong S, Srimahachota S, Tungsubutra W, Srichaiveth B,
Kiatchoosakun S. Predictors of In-Hospital Mortality in Thai STEMI
Patients: Results from TACSR. J Med Assoc Thai. 2007;90 (1):91-7.
88. Miller WL, Wright R, Grill JP, Kopecky SL. Improved Survival after
Acute Myocardial Infarction in Patients with Advanced Killip Class. Clin
Cardiol. 2000;23:751-8.
89. Dewiasty E, Alwi I, Dharmeizar. Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eGFR)
Sebagai Prediktor Mortalitas Pasien Sindrom Koroner Akut Selama

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


64

Perawatan Di ICCU RS Cipto Mangunkusumo. Jakarta: Universitas


Indonesia. 2008.Tesis.
90. Fox CS, Muntner P, Chen A, Alexander K, Roe M, Cannon C, et al. Use of
evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation
myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction
in patients with chronic kidney disease. A report from the National
Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes
Network Registry. Circ. 2010;121:357–65.
91. Skrzypczyk MP, Karcz M, Bekta P, Kepka C, Przyluski J, Kruk M, et al.
Prognostic value of renal function in STEMI patients treated with primary
PCI: ANIN Registry. Br J Cardiol. 2013;20:65.
92. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm
LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular
disease: a statement from the American Heart Association Councils on
Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical
Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circ. 2003;108:2154–69.
93. Yagi H, Kawai M, Komukai K, Ogawa T, Minai K, Nagoshi T, et al.
Impact of chronic kidney disease on the severity of initially diagnosed
coronary artery disease and the patient prognosis in the Japanese
population. Heart Vessels. 2011;26:370–8.
94. World Health Organization. Nutritional anaemias. Report of a WHO
Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1968;405:5–37.
95. Nikolsky E, Aymong ED, Halkin A, Grines CL, Cox DA, Garcia E, et al.
Impact of anemia in patients with acute myocardial infarction undergoing
primary percutaneous coronary intervention: analysis from the Controlled
Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty
Complications (CADILLAC) Trial. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:547–53.
96. Aronson D, Suleiman M, Agmon Y, Suleiman A, Blich M, Kapeliovich M,
et al. Changes in haemoglobin levels during hospital course and long-term
outcome after acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;11:1289-96.
97. Fox KA, Anderson FA, Dabbous OH, Steg PG, Lopez-Sendon J, Budaj A,
et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


65

intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry


of Acute Coronary Events (GRACE). Heart. 2007;93:177–82.
98. Yoo YP, Kang KW, Yoon HS, Myung JC, Choi YJ, Kim WH, et al. One-
year clinical outcomes in invasive treatment strategies for acute ST-
elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in
elderly Patients. J Geriatr Cardiol. 2013;10:235-41.
99. Leal MF, Filho NF, Filho HH, Klosoviski ER, Munhoz EC. Acute
Myocardial Infarction in Elderly Patients. Comparative Analysis of the
Predictors of Mortality.The Elderly Versus the Young. Arq Bras Cardiol.
2002;79:369-74.
100. Gartner C, Walz L, Bauernschmitt E, Ladwig K. The causes of prehospital
delay in myocardial infarction. Disch Arztebl Int. 2008;105(15):286-91.
101. Tambunan T, Soetomenggolo TS, Passat J, Agusman IS. Studi Kohort.
Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian
Klinis. Ed 2. Jakarta: Sagung Seto.2002; 2128-42.

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


66

Lampiran 1

Lembar Data Penelitian

Profil pasien STEMI usia lanjut selama perawatan di ICCU RSCM


No/Tanggal : /
I. Identitas
No. Rekam Medis RSCM :
Nama : Agama :
Jenis Kelamin : Laki/ perempuan Suku :
Tanggal lahir/usia :
Pekerjaan : Alamat :
Pendidikan terakhir : Telp / HP :
Tanggal masuk rawat : Tanggal pulang / meninggal :
Masuk dari : IGD/poliklinik/PJT
Cara pembayaran :

II. Anamnesis (Lingkari yang sesuai)


1. Keluhan utama :
2. Keluhan tambahan : nyeri dada +/-, batuk +/-, sesak napas +/-, demam +/-,
suara serak +/-, keluhan lain :
3. Pengobatan yang didapat :
4. Faktor risiko: DM / HT / Dislipidemia / merokok / riwayat PJK dalam
keluarga
5. Komorbid: Riwayat infark/riwayat terapi
PTCA/CABG/fibrinolitik/sepsis/stroke/perdarahan aktif
Killip Class:
Awitan gejala infark:

III. Pemeriksaan Fisik


Kes : , TD : mmHg, Nadi : x/menit, Suhu : ºC ,
Berat badan : kg Tinggi badan : cm
Respirasi : x/menit
Konjungtiva : pucat / tidak Sklera : ikterik / tidak
Leher : KGB :
Jantung : Paru :
Abdomen : Ekstremitas :

IV. Pemeriksaan Penunjang


Hb : Leukosit : Trombosit :
MCV/MCH/MCHC : Diff count :
Albumin/Globulin : /

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


67

Ureum : Kreatinin :
SGOT/SGPT : Asam urat :
GDS : A1c :
Elektrolit (Na/K/Cl) :
Kolesterol total/trigliserida/HDL/LDL :
CK/CKMB/Troponin T:
FotoToraks :
EKG :
Echocardiography:
LVH : +/-
Corangiografi:
PTCA:
Pemeriksaan Penunjang lainnya a.
b.

Masalah : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Terapi : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Lama perawatan:
waktu terjadinya mortalitas :

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


68

Lampiran 2 : Cara menelepon

Selamat pagi/siang/sore bapak/ibu, apakah benar ini dengan bapak/ibu/ keluarga


dari bapak/keluarga dari ibu yang bernama……? Saya dr.Lidya dari ICCU RSCM
meminta waktu bapak/ibu untuk menanyakan keadaan bapak/ibu…., apakah
bapak/ibu bersedia? Saya mengadakan penelitian di ICCU RSCM tentang
pengaruh hasil terapi reperfusi (PCI primer atau trombolitik) atau terapi dengan
obat-obatan pada pasien serangan jantung. Saya mendapat data bapak/ibu di
rekam medis ICCU RSCM. Yang ingin saya tanyakan:

1. Waktu bapak/ibu terkena serangan jantung, kira-kira berapa lama


bapak/ibu datang ke RSCM?
2. Waktu bapak/ibu terkena serangan jantung apakah benar bapak/ibu
mendapat tindakan PCI primer/trombolitik/tidak keduanya?
3. Apabila tidak mendapat terapi PCI primer/trombolitik, alasannya apa
waktu itu?
4. Saat ini bagaimana kondisi bapak/ibu?bila sudah meninggal kira-kira
tanggal berapa atau bulan dan tahun berapa?waktu meninggal kondisinya
apakah terdapat serangan jantung lagi atau ada penyakit lain?

Baiklah bapak/ibu Terimakasih atas waktu dan keterangan yang sudah diberikan.
Selamat pagi/siang/sore

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015


69

Universitas Indonesia

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015