DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS BILATO
Jalan Raya Pelehu, Desa Bilato, Kecamatan Bilato, Kabupaten Gorontalo
Kode Pos 96261

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERI INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI √
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tanda tangan
di atas yang telah saya tanda tangani, dan memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat (suami/istri, anak kandung, orang tua kandung, saudara kandung).
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ____________________________ umur _______ tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat _____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan ___________________________________
terhadap saya/___________saya*, umur _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ________________
Saya memahami sepenuhnya informasi yang telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi dari penolakan tindakan tersebut.Saya juga menyadari bahwa oleh karena penolakan
yang saya lakukan, saya bertanggung jawab penuh dan tidak berhak menuntut secara pidana maupun
perdata atas segala akibat yang mungkin terjadi akibat tidak dilakukannya tindakan medis tersebut.

Bilato, tanggal ____________________________ pukul _________________

Yang menyatakan* Pelaksana Tindakan Saksi

(________________________) (__________________________) (_________________________)