PROSEDUR TETAP

∑ Halaman : 4
(JUDUL PROTAP) ∑ Lampiran : 2

LEMBAGA FARMASI No. Dok: (NOMOR PROTAP)

PUSKESAD

PEMASTIAN MUTU

LEMBAR PENGESAHAN

Halaman ini merupakan lembar pengesahan dokumen yang disimpan pada halaman
depan suatu dokumen. Bila dokumen direvisi atau direview berkala, lembar
pengesahan akan diganti dengan yang baru.

Disusun oleh:

Tanggal: September 2016

Diperiksa oleh:
Kainstal………

Tanggal: September 2016

Disahkan oleh:
Kapastitu

Dra. Emmy Winarni, Apt. Tanggal: September 2016

Letnan Kolonel Ckm (K) NRP 32984

Tanggal efektif : ....................

Tanggal review berkala : ....................

ASLI
 PROSEDUR TETAP
Halaman 1 dari 4
(JUDUL PROTAP)

LEMBAGA FARMASI No. Dok: (NOMOR PROTAP)

PUSKESAD

DAFTAR ISI
Halaman

DAFTAR ISI ..................................................................................................... 1

I. TUJUAN .................................................................................................. 2
II. RUANG LINGKUP .................................................................................. 2
III. TERMINOLOGI ....................................................................................... 2
IV. WEWENANG DAN PENANGGUNG JAWAB .......................................... 3
V. PROSEDUR KERJA ................................................................................ 3
VI. PELAPORAN ........................................................................................... 4
VII. RUJUKAN ................................................................................................ 4
VIII. RIWAYAT PERUBAHAN ......................................................................... 4
IX. DISTRIBUSI ............................................................................................. 4
LAMPIRAN
Lampiran 1:

ASLI
 PROSEDUR TETAP
Halaman 2 dari 4
(JUDUL PROTAP)

LEMBAGA FARMASI No. Dok: (NOMOR PROTAP)

PUSKESAD

I. TUJUAN
Prosedur tetap ini digunakan sebagai

II. RUANG LINGKUP

Prosedur tetap ini mencakup

III. TERMINOLOGI
(Menerangkan istilah-istilah khusus dalam protap)

IV. WEWENANG DAN PENANGGUNG JAWAB

(Menerangkan pihak yang harus melaksanakan protap dan yang bertanggung
jawab untuk memastikan protap ini dilaksanakan dengan benar)

V. PROSEDUR KERJA
(Instruksi yang jelas dan ringkas mengenai cara melaksanakan protap, disusun
langkah demi langkah)

VI. PELAPORAN

VII. RUJUKAN
(Mencantumkan daftar referensi termasuk protap lain)

VIII. RIWAYAT PERUBAHAN

Versi Nomor Tanggal Alasan
1
2
3

IX. DISTRIBUSI

ASLI
 PROSEDUR TETAP
Halaman 3 dari 4
(JUDUL PROTAP)

LEMBAGA FARMASI No. Dok: (NOMOR PROTAP)

PUSKESAD

Asli : Kepala Pemastian Mutu

Salinan : 1. Kepala Bagian Administrasi dan Logistik
2. Kepala Instalasi Produksi
3. Kepala Instalasi Pengawasan Mutu
4. Kepala Instalasi Pemeliharaan dan Sistem Penunjang
5. Kepala Instalasi Penyimpanan

ASLI
 PROSEDUR TETAP
Lampiran 1
(JUDUL PROTAP) Halaman 1 dari 1

LEMBAGA FARMASI No. Dok: (NOMOR PROTAP)

PUSKESAD

(JUDUL LAMPIRAN)

ASLI
 PROSEDUR TETAP
Lampiran 2
(JUDUL PROTAP) Halaman 1 dari 1

LEMBAGA FARMASI No. Dok: (NOMOR PROTAP)

PUSKESAD

(JUDUL LAMPIRAN)

ASLI