FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tgl Pengkajian : ............................... Jam : ..........................

Tgl. MRS : ............................... No. RM : ..........................
Ruang / Kelas : ............................... Dx. Masuk : ..........................

I. Identitas
Identitas Anak Identitas Orang Tua
Nama : ............................... Nama Ayah : ..........................
Tanggal Lahir : ............................... Nama Ibu : ..........................
Jenis Kelamin : ............................... Pekerjaan Ayah/Ibu : ..........................
Alamat : ............................... Pendidikan Ayah/Ibu : ..........................
Diagnose Medis : ............................... Agama : ..........................
Sumber Informasi : ............................... Suku / Bangsa : ..........................
............................... Alamat : ..........................
..........................

II. Riwayat Sakit dan Kesehatan

 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Saat Ini
 Riwayat Kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah diderita
Demam
Mimisan
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
Kejang Lainnya, Sebutkan : ...................................
Batuk Pilek ....................................................................

 Operasi : Ya Tahun : ......................................................

Tidak Jenis : .....................................................

 Alergi : Makanan Obat

Debu Lainnya, Sebutkan : ...................................
....................................................................

 Imunisasi :
BCG (Umur........) Polio......X (Umur........) Hepatitis...X(Umur.....)
 Campak (Umur........) DPT ......X (Umur........)

 Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga : ...........................................
 Lingkungan rumah & komunitas : ...........................................
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : ...........................................
 Persepsi keluarga terhadap penyakit yang diderita anak : ...........................................

 Riwayat Nutrisi Baik Tidak Mual Muntah

 Nafsu Makan : ......................................................................................
 Pola Makan : .................... X Sehari
 Minum : Jenis : .................., Jumlah : ....................cc / hari
 Pantangan Makan : ......................................................................................
 Menu Makanan : ......................................................................................
 Status Gizi : ......................................................................................

 Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : .........Kg, TB : .........Cm, LD : ..............Cm, LLA : ............Cm
 BB lahir ............gram BB sebelum sakit ...........Kg
 Panjang Lahir ...........Cm
 Riwayat Persalinan : ........................................................................................
 Kebutuhan Cairan : ........................................................................................

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik / ROS (Review Of System)

Keadaan Umum : ......................................................................................
Kesadaran : Baik Sedang Lemah
GCS : Eye : ........... Verbal : .......... Motorik : ........... Total : ............
Tanda – Tanda Vital : TD : ....../.....Mmhg, Nadi : ...... x/mnt, S : ...... C, RR : .....x/mnt

1. Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : ...............................................................................
Pola Napas, Irama : Normal Tidak, Jenis .........................
Jenis : Teratur Tidak Teratur
Suara Napas : Dispnoe Kusmau Cyne Stokes Lain-Lain
Sesak Napas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
 Retraksi Otot Pernapasan : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak
Alat bantu napas : Ada ICS Supraklavikuler Suprasternal
Tidak
Lain – Lain : ...............................................................................
Masalah : Tidak Ya, Jenis ..............................

2. Kardiovaskuler B2 (Blood)
Irama Jantung : Regular Ireguler S1/S2 Tunggal Ya Tidak

Nyeri Dada : Ya Tidak

Bunyi Jantung : Normal Murmur Gallop Lain-Lain : ...............

CRT : < 3 Dtk > 3 Dtk

Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah

Masalah : ...............................................................................

3. Persyaratan & Penginderaan B3 (Brain)

 Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain – Lain : ....................................

Sclera / Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain – Lain : ....................................

 Pendengaran (Telinga)
Gangguan Pendengaran : Ya Tidak, Jelaskan : ...............................................
 Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak, Jelaskan : ...............................................
Gangguan Penciuman : Ya Tidak, Jelaskan : ...............................................

 Reflek Fisiologis :
Menghisap Menoleh Menoleh Menggenggam Moro
Patella Triceps Biceps Lain – Lain : ..................................
 Reflek Patologis :
Babinsky Budzinsky Kernig Lain – Lain : ..................................

4. Perkemihan B4 (Bladder)
Kebersihan : Bersih Kotor
Urin : Jumlah ...........cc/hr, warna : ................, Bau : ........................
 Alat Bantu (kateter, dan lain-lain) : ....................................................................................
Kandung Kencing :  Membersar Ya Tidak
 Nyeri Tekan Ya Tidak
Bentuk Alat Kelamin : Normal Tidak, Sebutkan : ..............................................
Uretra : Normal Tidak, Sebutkan : ..............................................
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi
Inkontinensia Nokturia Lain-Lain : ...................
Masalah : ......................................................................................

5. Pencernaan B5 (Bowel)
 Nafsu Makan : Baik Menurun Frekuensi : ..............x/hr
 Porsi Makan : Habis Tidak Ket : ..........................................
 Minum : .............cc/hr Jenis : ........................................

Mulut dan Tenggorokan

 Mulut : Bersih Kotor Berbau
 Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
 Tenggorokan : Nyeri Telan / Nyeri Tekan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Lain – Lain : ..........................

Abdomen
Tegang Kembung Ascites Nyeri Tekan, Lokasi : ..............................
 Peristaltik : ................x/mnt
 Pembesaran Hepar : Ya Tidak
 Pembesaran Lien : Ya Tidak
 BAB - Frekuensi : ..............x/hari
Teratur Tidak Teratur
- Konsistensi : ..........................................................................
- Warna : ..........................................................................
- Bau : ..........................................................................
- Lain - Lain : ..........................................................................
 Masalah : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

6. Muskuloskeletal B6 (Bone)
 Kemampuan Pergerakan Sendi : ....................................................................................
 Kekuatan Otot :
 Kulit :
 Warna : Ikterus Sianotik Kemerahan
Pucat Hiperpigmentasu
 Turgor : Baik Sedang Jelek
 Odema : Ada Tidak ada
Lain – Lain : ............................................................
Masalah : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

7. Endokrin
 Pembesaran Kel. Tyroid : Ya Tidak
 Hiperglikemia : Ya Tidak
 Hipoglikemia : Ya Tidak
 Luka Gangren : Ya Tidak
 Lain – Lain : ....................................................................................
Masalah : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

IV. Personal Higyene

 Mandi : ................x / hari
 Keramas : ................x / hari
 Gosok Gigi : ................x / hari
  Ganti Pakaian : ................x / hari
 Potong Kuku : ....................................................................................
Masalah : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

V. Pola Istirahat
 Frekuensi : ................Jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ....................................................................................
 Gangguan Tidur : ....................................................................................
Masalah : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

VI. Psiko – Sosio – Spiritual

 Ekspresi, Afek & Emosi : Senang Sedih Menangis
Cemas Marah Diam
Takut
 Hubungan dengan keluarga : ........................................................................
 Dampak Hospitalisasi bagi anak : ........................................................................
 Dampak Hospitalisasi bagi orang tua : ........................................................................

VII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

VIII. Penatalaksanaan
.................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

IX. Riwayat Perkembangan

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................