Morse Fall Scale ( Skala Jatuh Morse )Untuk Pasien Dewasa

(> 15 TAHUN)

Faktor Resiko Skala Poin Skor

Riwayat Jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis Ya 15
sekunder
Tidak 0
(> 2 diagnosis
medis)

Berpegangan pada perabot 30

Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15

Tidak ada/ kursi roda /perawat/tirah 0

baring

Terpasang infus Ya 20

Tidak 0

Gaya Berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/tirah baring/imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15

dimiliki

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori :

1. Resiko Rendah = 0 – 24
2. Resiko Sedang = 25 – 44
3. Resiko Tinggi = > 45
 Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty Scoring untuk Pasien Pediatri
(0 tahun-14 tahun)

Parameter Kriteria SKOR

Usia < 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3

7 – 13 tahun 2

>13 Tahun 1

Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2

2. Perempuan
1

Diagnosis Diagnosis Neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3

anoreksia, sinkop, pusing, dsb)

Gangguan perilaku / psikiatri

2
Diagnosis lainnya
1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat 3

tidur bayi/ perabot rumah

Pasien diletakkan di tempat tidur

2
Area di luar rumah sakit
1

Respon terhadap

1. Pembedahan/ sedasi/ Dalam 24 jam 3

anestesi
Dalam 48 jam 2

48 jam atau tidak menjalani pembedahan /sedasi/anestesi 1

Penggunaan multipel : sedasi, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3

antidepresan, pencahar, diuretik, narkose.
2. Penggunaan 2
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas
1
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

Skor Asesmen Resiko Jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 13)

1. Skor 7 – 11 : resiko rendah

2. Skor > 12 : resiko tinggi
INTENSITAS NYERI “ NUMERIC RATING SCALE” (NRS/VAS) DAN “WONG BAKER FACE SCALE”
UNTUK ANAK 3 TAHUN DAN DEWASA

1. NRS / VAS

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

2. Wong Baker Face Scale

Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan

Mengganggu Aktivitas Mengganggu

SKALA FLACC UNTUK ANAK ≤ 3 TAHUN

SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) tidak ada ekspresi sesekali meringis atau dagu gemetaran secara
tertentu atau senyum mengerutkan kening, berkala atau konstan,
menarik diri, tidak rahang mengepal
ter arik

Legs (Kaki) posisi normal atau gelisah, khawatir, menendang atau

santai tegang menarik kaki

Activity berbaring tenang, menggeliat, mondar- melengkung, kaku atau

(Aktivitas) posisi normal, bergerak mandir, tegang menyentak
dengan mudah
Cry (Tangis) tidak ada teriakan mengerang atau menangis secara terus
(terjaga atau tertidur) merintih, sesekali menerus, menjerit atau
mengeluh isak tangis, sering
mengeluh
Consolability puas / senang, santai sesekali diyakinkan sulit untuk dihibur atau
(Bersuara) dengan sentuhan, merasa nyaman
pelukan atau diajak
berbicara, dialihkan
TOTAL SKOR

Keterangan :
nilai 0 s = tidak nyeri nilai 1 - 3 = nyeri ringan
nilai 4 - 6 = nyeri sedang nilai 7 - 10 = nyeri berat sekali