SURAT KETERANGAN MEDIS

DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL(KFM)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO – MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Telp. (0411) 584675-581818

Surat Keterangan Medis

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis.

Pasien pulang pada tanggal------- jam----, dinyatakan pulang oleh----------------------

Pasien meninggal, di --------pada tanggal------jam----, dinyatakan meninggal oleh
Pasien dirujuk, ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. W ahidin Sudirohusodo-------------
Atas permintaan pasien/keluarga pasien-----------------------------------------------------
Nama : Nurdin------------------------------------------------
No. Bukti Identitas : ----------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : ----------------------------------------------------------
Atas permintaan penyidik ---------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis :----------------------------------------------
Tanggal dan W aktu Surat Permintaan diterima :---------------------------------------
Pihak yang meminta SKM :----------------------------------------------

II. Surat Keterangan Medis-------------------------------------------------------------------------

a) W aktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: Rumah Sakit Umum
Pendidikan Wahidin Sudirohusodo jalan perintis kemerdekaan kilometer sebelas, Makassar,
pada hari rabu tanggal dua puluh bulan april tahun dua ribu sembilan belas pukul lima
belas lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia Tengah
b) Identitas Pasien
Nama : Nurdin-------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------
Umur : Lima puluh tiga tahun-----------------------------------------
Pekerjaan : Petani-----------------------------------------------------------
Alamat : Cakkeware, Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan-----------
Cara pasien masuk* :------------------------------------------------------------------------
Pasien d a t a n g d i a n t a r k e n a l a n ke Instalasi Gawat Darurat -----------------
Pasien datang sendiri melalui Poliklinik --------------------------------------------
Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar.----------------
c) Hasil Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------

1. Anamnesis : Telah datang seorang laki-laki usia lima puluh tiga tahun ke Instalasi Gawat
Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada
tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu sembilan belas dengan nyeri berat yang
 dirasakan pada wajah sebelah kanan sesaat setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Kesadaran penuh. Riwayat kejang tidak ada, riwayat muntah ada satu
kali---------------------
1. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).---------------------------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : Bebas.---------------------------------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): Pernapasan delapan belas kali per menit------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah: seratus sepuluh per delapan puluh
milli meter air raksa , Denyut nadi: delapan puluh empat kali per
menit.-----------------------
4) Disability (Tingkat kesadaran): kesadaran baik (Glasgow coma scale : lima belas,
yaitu Eye (respon mata = empat, membuka mata spontan), Motoric (respon
pergerakan = enam, mengikuti perintah), Verbal (respon suara =lima, orientasi
baik)---------------
5) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma delapan derajat celcius------------------------------

2. Secondary survey (Status lokalis) --------------------------------------------------------------

1)Daerah kepala: -----------------------------------------------------------------------------------
a) Bagian kepala : Tidak tampak kelainan tertentu-----------------------------------------
b) Bagian wajah: Tampak Tampak tiga buah luka tertutup dan dua buah luka terbuka
pada daerah wajah. Luka tertutup pertama terletak pada daerah dahi bagian
kanan. Luka berbentuk tidak beraturan dengan ukuran panjang dua koma tujuh
sentimeter dan lebar berukuran tiga koma empat sentimeter. Titik tengah luka
terletak tiga koma lima sentimeter dari sebelah kanan garis tengah tubuh depan
dan terletak satu koma satu sentimeter diatas garis khayal yang menghubungkan
alis kanan. Luka berwarna merah kecoklatan, berbatas tegas, bengkak tidak ada,
terdapat darah kering pada permukaan luka, tidak ada perdarahan aktif, tidak ada
cairan, tidak tampak kelainan pada daerah sekitar luka. Luka tertutup kedua
terletak pada dahi bagian kanan. Luka berbentuk tidak beraturan dengan ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma delapan sentimeter. Titik tengah luka
terletak empat koma delapan sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan
nol koma tujuh sentimeter di atas garis khayal yang menghubungkan alis kanan.
Luka berwarna merah kecoklatan,, berbatas tegas, bengkak tidak ada, terdapat
 darah kering pada permukaan luka, tidak ada perdarahan aktif, tidak tampak
kelainan pada daerah sekitar luka. Luka tertutup ketiga terletak pada mata
bagian kanan. Luka berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter. Titik tengah luka terletak satu
koma tujuh sentimeter di sebelah kanan dari garis tengah tubuh depan. Luka
berwarna ungu kecokelatan, berbatas tegas, tidak ada bengkak, tidak tampak
perdarahan aktif, tidak ada darah kering dan cairan pada luka. Tidak tampak
kelainan pada daerah sekitar luka. Luka terbuka pertama terletak pada pipi
kanan. Luka berbentuk tidak beraturan dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan
lebar satu koma lima sentimeter. Ujung pertama luka terletak dua koma lima
sentimeter di bawah garis khayal yang menghubungkan kedua mata dan dua
sentimeter bagian kanan dari garis tengah tubuh depan, ujung kedua luka terletak
dua koma tujuh di bawah garis khayal yang menghubungkan kedua mata dan tiga
koma dua sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh. Tepi luka tidak rata,
tebing luka sulit dinilai. Dasar luka sulit dinilai. Tidak ditemukan jembatan
jaringan. Luka berbatas tegas, permukaan luka ditutupi oleh darah yang telah
mengering berwarna hitam, bengkak tidak ada. Daerah sekitar luka tidak
ditemukan kelainan. Luka terbuka kedua terletak pada pipi kanan bagian
bawah. Luka berbentuk tidak beraturan dengan ukuran panjang dua koma empat
sentimeter dan lebar satu koma enam sentimeter. Titik tengah luka terletak pada
lima koma tiga sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh depan dan dua
koma empat sentimeter di bawah garis sudut kanan bibir. Tepi luka tidak rata,
tebing luka terdiri dari jaringan lemak dan otot. Dasar luka terdiri dari jaringan
otot. Tidak terdapat jembatan jaringan. Luka berbatas tegas, permukaan luka
sebagian besar ditutupi oleh darah yang telah mengering berwarna hitam,
bengkak tidak ada. Pada daerah sekitar luka tampak pengelupasan kulit
ari-----------------------------------------------------------------------------------------
2)Daerah mata : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------------------
3)Daerah telinga : Tidak tampak kelainan tertentu.--------------------------------------------
4)Daerah leher : Tampak satu buah luka terbuka terletak pada leher kanan bagian atas.
Luka berbentuk tidak beraturan dengan ukuran panjang empat koma tujuh sentimeter
dan lebar nol koma delapan sentimeter. Titik tengah luka terletak pada sembilan
 sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh depan dan tiga koma lima sentimeter
di atas garis leher bagian kanan. Tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri dari jaringan
lemak dan otot. Dasar luka terdiri dari jaringan lemak. Tidak terdapat jembatan
jaringan. Luka berbatas tegas, permukaan luka sebagian besar ditutupi oleh darah
yang telah mengering berwarna hitam, bengkak tidak ada. Pada daerah sekitar luka
tampak pengelupasan kulit
ari.---------------------------------------------------------------------------
5)Daerah bahu : Tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------
6)Daerah dada : Tidak tampak kelainan tertentu.-----------------------------------------------
7)Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------------------
8)Daerah punggung : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------------
9)Daerah pinggang (Regio flank): Tidak tampak kelainan tertentu.-------------------------
10)Daerah dubur (anus): Tidak tampak kelainan tertentu.-------------------------------------
11)Daerah lengan kanan atas : Tidaktampak kelainan tertentu--------------------------------
12)Daerah lengan kiri atas : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------
13)Daerah lengan kanan bawah : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------
14)Daerah lengan kiri bawah : Tidak tampak kelainan tertentu.-------------------------------
15)Daerah tangan kanan : Tidak tampak kelainan tertentu.------------------------------------
16)Daerah tangan kiri : Tidak tampak kelainan tertentu.---------------------------------------
17)Daerah tungkai kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu.-------------------------------
18)Daerah tungkai kiri atas : Tidak tampak kelainan tertentu.---------------------------------
19)Daerah tungkai kanan bawah : Tidak tampak kelainan tertentu.---------------------------
20)Daerah tungkai kiri bawah : Tidak tampak kelainan tertentu.------------------------------
21)Daerah kaki kanan: Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------------
22)Daerah kaki kiri : Tidak tampak kelainan tertentu.------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang: ---------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
a) Laboratorium :

oleh Prof. dr. Mansyur Arif, Ph.D, Sp.PK(K) selaku dokter

Ahli Patologi Klinik, pada tanggal dua puluh bulan April
tahun dua ribu sembilan belas pukul empat lewat dua
puluh dua menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di
 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan hasil sel darah merah tiga juta delapan
ratus enam puluh ribu per mikroliter, hemoglobin dua
belas gram per desiliter, hematokrit tiga puluh lima koma
empat persen, keping darah seratus delapan puluh empat
ribu per mikroliter, sel darah putih empat belas ribu enam
ratus per mikroliter, waktu perdarahan, gula darah sewaktu
seratus lima puluh lima gram per desiliter, ureum tiga
puluh delapan unit per liter, kreatinin satu koma nol lima
unit per liter---------------
Telah dilakukan pemeriksaan radiologi yang dilakukan
b) Radiologi :

oleh dr. Junus Baan, Sp.Rad bersama dengan dr. Febbry,

dr. Sumantri, dr. Gerda dan dr. Wenda sebagai asisten
spesialis ahli pada tanggal dua puluh dua april dua ribu
sembilan belas pukul sepuluh lewat tujuh waktu Indonesia
Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan,
didapatkan Multiple fraktur os zygomatikum dextra, os
maxilla dextra, corpus os mandibular dextra, fossa orbitalis
os maxilla dextra, lamina papiracea dextra greater wing of
sphenoid dextra, part squamous os temporal dextra dan
supraorbital dextra, sisi medial os zygomaticus sinistra dan
sisi medial os maxilla sinistra, sisi medial os mandibula
sinistra, dinding lateral os maxilla bilateral, os nasalis, os
vomer dan
panhematosinus---------------------------------------------------
---------------------
c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
d) Lain-lain :---------------------------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Mulawardi, Sp.B(K)V
selaku dokter Bedah bersama dr. Albert selaku dokter asisten Bedah , dr. Jerny Dase, SH, Sp.F,
M.Kes selaku dokter Ahli Forensik dan Medikolegal, dr. Hamri selaku dokter triage terhadap
pasien atas nama Ramina, perempuan, usia tujuh puluh tahun dengan nomor Rekam medik
delapan delapan nol delapan satu delapan, pada tanggal dua puluh dua April tahun dua ribu
sembilan belas pukul tujuh belas lewat lima menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di
Instalasi Rawat Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien dalam keadaan menurun, tanda-tanda vital
berupa tekanan darah seratus sembilan puluh tiga per seratus empat milimeter air raksa, tekanan
nadi seratus empat belas permenit, pernafasan dua puluh enam kali permenit. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan satu buah luka lecet geser tampak pada pelipis kiri, luka berbentuk
tidak beraturan, dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar dua sentimeter. Tampak
lengan kiri atas telah terpasang dua buah spalak dan telah dibalut verban. Tampa dua buah luka
lecet geser pada tungkai kanan bawah sisi depan, luka pertama dengan ukuran panjang sebelas
sentimeter dan lebar delapan sentimeter. Luka kedua dengan ukuran panjang lima sentimeter dan
lebar enam sentimeter. Tampak satu buah luka lecet geser pada tungkai bawah kiri sisi depan
dengan ukuran panjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Terdapat adanya peningkatan
dari sel darah putih yakni dua belas ribu enam ratus permikro liter. Terdapat penurunan pada
hemoglobin sembilan koma sembilan gram per desiliter menunjukkan adanya tanda kekurangan
darah (anemia). ---------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding): ----------------------------------------------------------------------
(a) Damage: Luka memar, luka lecet gores, luka robek ------------------------------------------
(b) Penyebab damage langsung (A-1): pembuluh darah di bawah kulit terdapat
kerusakan pada lapisan kulit ari dan pembuluh darah kecil pada lapisan kulit bagian
atas-----
(c) Penyebab yang mendasari (A-2) : Luka akibat persentuhan dengan permukaan tumpul-
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:-------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : tidak diketahui-------------------------------------------

Keadaan morbid lain (B-2) : tidak diketahui ------------------------------------------

Keadaan morbid lain (B-n) : tidak diketahui ------------------------------------------

6. Pengobatan dan Tindakan :
 Observasi tanda-tanda vital; Posisikan kepala tiga puluh derajat; Pemberian infus natrium
klorida nol koma sembilan persen sebanyak dua puluh delapan tetes per menit, ranitidin
lima puluh milligram per dua belas jam secara intravena, seftriakson satu gram per dua
belas jam secara intravena, metronidazol satu gram per delapan jam secara intravena,
usulan pemeriksaan CT-Scan Kepala dan konsul ke Dokter Ahli Bedah
Plastik----------------------
7. Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit/damage: Luka dapat sembuh
dengan perawatan yang
baik--------------------------------------------------------------------------
8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan oleh Dr. dr. Nasrullah, Sp.BS (K) selaku
dokter ahli bedah saraf bersama dr. Awaluddin dan dr. Denny M. R. selaku dokter
asisten ahli bedah saraf, Dr. dr. Fonny Fosh, Sp.B(K)RE selaku dokter ahli bedah plastik
bersama dr. Erlanda Putri selaku asisten dokter ahli bedah plastik, Prof. dr. Mansyur
Arif, Ph.D, Sp.PK(K) selaku dokter Ahli Patologi Klinik, dr. Teguh Triananda Putra
selaku dokter jaga triage terhadap pasien atas nama Nurdin, laki-laki, usia lima puluh
tiga tahun tahun dengan nomor Rekam Medik delapan delapan nol enam nol tujuh, pada
tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu Sembilan belas pukul dua lewat tiga puluh
lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai pukul empat lewat tujuh menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat (Bedah) Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan pasien dalam keadaan kesadaran penuh, tanda-tanda vital dalam batas
normal.Pada pemeriksaan fisik pada daerah wajah terdapat tiga buah luka tertutup dan
dua buah luka terbuka, serta pada daerah leher terdapat satu buah luka terbuka yang
disebabkan akibat persentuhan dengan benda tumpul. Luka tersebut menimbulkan
kerusakan pada jaringan kulit, jaringan lemak, otot serta pembuluh darah. Dari hasi l
pemeriksaan laboratorium, menunjukkan peningkatan sel darah putih dan pada
pemeriksaan radiologi terdapat beberapa patah tulang pada daerah wajah. Kondisi akhir
pasien, yaitu dilakukan perawatan dengan pemberian obat antibiotic, obat kumur, dan
observasi tanda-tanda
vital-----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
Penutup
 Demikiasn surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.-----------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Instalasi Kedokteran
Forensik RSUP Dr, Wahidin Sudirohusodo Makassar, tanggal dua puluh bulan april tahun

dua ribu sembilan belas, pukul lima belas lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia
Bagian Te n g a h
---------------------------------------------------------------------------------------------------

b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter muda yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: dokter muda forensik Vindy D. V. Manik, S. Ked/ 1308012052-------

c) Jabatan dan kompetensi dari (b) Dokter muda dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal RSUP Dr, Wahidin Sudirohusodo Makassar --------------------------------------

d) Tanda tangan :

Lampiran Pemeriksaan
a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : -----------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi : ----------------------------------------------------------

c) Lampiran Foto : ------------------------------------------------------------

d) Lampiran lain-lain :.------------------------------------------------------------------

(Akhir dari surat keterangan


LAMPIRAN FOTO

FOTO WHOLE BODY

Nurdin / 53 tahun



FOTO REGIONAL LUKA 1, 2, 3, 4 , 5

!

FOTO CLOSE UP LUKA 1

!

FOTO CLOSE UP LUKA 2

!

FOTO CLOSE UP LUKA 3

!

FOTO CLOSE UP LUKA 4

FOTO CLOSE UP LUKA 6