CM 1.1.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RSUD SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Ds. Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853 4520 3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

No RM :
FORM OBSERVASI Nama lengkap :
INSTALASI GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir :

PRAMENTER OBSERVASI Tgl : / / jam Tgl : / / jam Tgl : / / jam

TD (mmHh) SISTOLIK
DIASTOLIK
FRE( NADI (X/mnt)
FREK NAFAS (x/mnt)
SUHU (c )
SpO2(%)
SKALA NYERI
EKG
GC5 Eye
Verbal
Motoric
PUPIL KANAN

KIRI
KESADARAN (A,-V-P-U)
SKALA ]ATUH
IN TA KE MAKAN
MINUM
CAIRAN INFUS
OUTPUT BAB
URINE
MUNTAH
Tanggal Jam MASALAH & INTERVENSI Paraf Nama

Perawat Dokter

(………………………………………….) (………………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang