FORM.001.

IT

PERMINTAAN INFORMASI DATA ELEKRTRONIK PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................................
Unit : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya mengajukan

PERMINTAAN

Untuk mendapatkan INFORMASI PASIEN dengan:

Nama : ..........................................................................................................................................
Umur/Kelamin : ................................................................................................Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat : ..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
No. RM : ..........................................................................................................................................

Petugas Ruang.....................
Batang,...........................

(..............................................)

Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan Medis

(.............................................)