Dupak Atlm

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60 Semua jenjang
mendapat gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9 Semua jenjang
pelayanan asuhan
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3 Semua jenjang
Tamat Pendidikan dan 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2 Semua jenjang
Pelatihan (STTPP) atau 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1 Semua jenjang
sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

KEPERAWATAN GIGI a Harian Laporan per kali 0.10 Terampil
DAN MULUT
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
b Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
c Tahunan Laporan per kali 0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
d Matrik kegiatan Laporan per kali 0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.12 Mahir
b Tahunan Laporan per kali 0.02 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan ba
a Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
b Tahunan Laporan per kali 0.01 Mahir
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan baha Laporan per kali 0.12 Penyelia
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali 0.15 Terampil
b Obat dan bahan Laporan per kali 0.15 Terampil
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39 Terampil
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85 Mahir
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78 Mahir
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali 0.24 Terampil
b Instrument/ alat Per kali 0.37 Terampil
c Dokumen Per pasien 0.45 Terampil
d Obat dan bahan Per kali 0.48 Mahir
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post co Per kegiatan 0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12 Terampil
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33 Terampil
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48 Terampil
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan baha Per kali 0.96 Penyelia
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43 Terampil
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan lim Per kali 0.29 Mahir
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96 Penyelia
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48 Mahir
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruanga Per kali 0.96 Penyelia
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan m Per pasien 0.48 Terampil
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keper
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30 Terampil
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06 Mahir
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan Per pasien 0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana Per pasien 0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t Per pasien 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok Per kali 0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06 Mahir
e Pengolesan disclosing solution Per pasien 0.20 Terampil
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.96 Terampil
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ Per pasien 0.80 Penyelia
h Pemeriksaan calculus index Per pasien 0.96 Terampil
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus Per pasien 0.80 Penyelia
j Pemeriksaan def Per pasien 0.96 Terampil
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien 0.80 Penyelia
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien 0.96 Terampil
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien 0.80 Penyelia
-T
n Pemeriksaan CPITN Per pasien 0.75 Mahir
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70 Penyelia
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.75 Mahir
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien 0.70 Penyelia
RTI
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien 0.19 Terampil
keperawatan gigi pada individu, kelompok 0.48 Mahir
/masyarakat
0.96 Penyelia
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 0.14 Terampil
keperawatan gigi dan mulut pada individu, 0.35 Mahir
kelompok/masyarakat
0.70 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien 0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
b Aplikasi fluor per pasien 0.38 Mahir
c Fissure silent per pasien 0.32 Mahir
d Penambalan ART per pasien 0.33 Mahir
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33 Terampil
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali 0.22 Terampil
kelompok
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia

Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali 0.31 Mahir
individu/ kelompok
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 0.01 Terampil
kesehatan lain
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS Per kali 0.08 Mahir
b. Program UKGM Per kali 0.15 Penyelia
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
Pendokumentasian
asuhan keperawatan gigikegiatan pelayanan asuhan
dan mulut
a Per kali 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.09 Penyelia
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
C Pelaksanaan tindakan 1 Per pasien 0.36 Terampil
dasar
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
kolaboratif kesehatan gigi 2 Setiap kali 0.31 Terampil
dan mulut dasar
3 Melakukan suction Per pasien 0.48 Mahir
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus 0.16 Mahir
b 2 (dua) bidang Per kasus 0.32 Penyelia
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09 Mahir
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.02 Terampil
mulut pada situasi tertentu 0.05 Mahir
0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar Buku 12.5 Semua jenjang
mulut dipublikasikan :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah 6 Semua jenjang
LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a Dalamsurvei,
bentukdanbukuevaluasi di bidang pelayanan Buku 8 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan:
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau
a ulasan ilmiah dengan
Dalam bentuk buku yanggagasan sendiri dan
diterbitkan di bidang
diedark Buku 8 Semua jenjang
pelayanan
Dalamasuhan
bentukkeperawatan
majalah ilmiahgigiyang
dan mulut
diakui yang
oleh
b Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan
LIPI :
atau
a ulasan ilmiah dengan
Dalam bentuk buku gagasan sendiri di bidang Buku 7 Semua jenjang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
tidak dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
6 asuhan keperawatan
Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang gagasan
tinjauan, Naskah 2.5 Semua jenjang
disebarluaskan
dan atau ulasan melalui
ilmiah media
di massa.
bidang pelayanan asuhan
B Penerjemahan/penyaduran 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
buku dan bahan-bahan keperawatan
lainnya di gigi dan
bidang mulut pada
pelayanan asuhanpertemuan ilmiah
keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nas Buku 7 Semua jenjang
lainnya di bidang pelayanan gigi dan mulut
Dalam yang ilmiah
majalah dipublikasikan
yang diakuidalam
olehbentuk:
instansi
b Majalah 3.5 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan yang berwenang
mulut
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi bidang pelayanan asuhan keperawatan Buku 3 Semua jenjang
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
b Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang
bentuk:
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
Membuat buku pedoman
asuhan keperawatan di bidang
gigi dan mulutpelayanan
yang dimuat
C Pembuatan buku 1 Pedoman 2 Semua jenjang
asuhan keperawatan
dalam penerbitan
Membuat gigi dan mulut
ketentuan pelaksanaan di bidang
pedoman/ketentuan 2 Juklak 2 Semua jenjang
pelaksanaan/ketentuan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis 2 Semua jenjang
teknis di bidang pelayanan
D Pengembangan teknologi asuhan keperawatan gigi dan mulut
asuhan keperawatan gigi dan
tepat
mulutguna di bidang
pelayanan asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
Produk teknologi 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

PERAWAT GIGI pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan Jpl 0.3 Semua jenjang
B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional s

/ lokakarya di bidang a Pemasaran Kali 3 Semua jenjang
pelayanan asuhan
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c Peserta Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Organisasi Profesi Perawat 1 Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang
Gigi
2 Anggota aktif Kali 0.75 Semua jenjang
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
D Keanggotaan dalam Tim
Gigi, sebagai:
Penilai jabatan fungsional 1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
Perawat Gigi
2 Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E Perolehan
Satya:
penghargaan/tanda jasa 1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya :
1 Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
3 Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang
4 Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan
penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5 Semua jenjang
DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
PROVINSI : Jawa Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : Lelawati, AMKG
b. NIP : 19800527 200604 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
d. Jabatan : Perawat Gigi Mahir
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
f. No. Seri KARPEG : 3527627
g. Tempat,Tanggal Lahir : Wonogiri, 27 Mei 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 9 Tahun 6 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 3 Tahun 0 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr. Nasoka Ramli
b. NIP : 19770624 200604 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : Rosati Iriyanti
b. NIP : 19700909 200604 2 011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Asep Supriadi, AMKG.,SKM
b. NIP : 19810324 200604 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

NIP : 19800527 200604 1 009 KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
JABATAN : Perawat Gigi Mahir PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JANUARI /2016
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
c Tahunan *) 1 1
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) 1 1
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) -
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4 -
bahan bulanan ***) kali
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 22 22
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

8 Per kali 24 24
**)
a Ruangan *) Per kali 24 24
b Instrument/ alat *) Per kali 23 23
c Dokumen *) Per pasien 24 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24 24
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan 24 24
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1 25
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali -
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

i Per kali -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien 24 24
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1 25
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 200 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 200 200
Per pasien -
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien 200 200
tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
Pada individu/ kelompok **) Per kali -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30 30
m Per pasien -
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien -
o Per pasien -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
q Per pasien -
RTI ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 50 50
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat **)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100 100
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/masyarakat **)
kelompok/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien -
c Fissure silent **) per pasien -
d Penambalan ART **) per pasien 5 5
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5 5
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

g Per kali 30 30
kelompok *)
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali 1 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali -
pada individu/ kelompok ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
i Per pasien 10 10
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)

a. Program UKGS **) Per kali -
b. Program UKGM ***) Per kali -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali 50 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
b Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Per pasien -
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25 25
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10 10
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali -
mulut pada situasi tertentu *)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu **)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku -
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah -
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
mulut yang dipublikasikan :

Buku -
diedarkan secara nasional *)))
b Naskah -
LIPI *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah -
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah -
instansi yang berwenang *)))
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam -
bentuk:
a Buku *))) Buku -
b Makalah *))) Naskah -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
yang dimuat dalam penerbitan *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1 Pedoman -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

-
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl -
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1 1
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK -
*)))
Mengetahui : Kota Sukabumi,

Kepala Puskesmas Cikundul Pejabat Fungsional
dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : FEBRUARI /2016

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24 24
**)

10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan
post conference)
Melakukan *)
koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan -
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan -
post conference) ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13

Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien di
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien 1 1
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)

m Per pasien -
-T ***)

o Per pasien -
CPITN ***)

q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien 50 50
kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien -
kelompok /masyarakat **)
kelompok /masyarakat ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4
gigi dan mulut:


g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)

3) Per kali -
i Per pasien 10 10
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)


a Per kali 50 50
Per kali -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
b Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
yang dipublikasikan :
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

yang disebarluaskan melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah -
ilmiah *)))

dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan -
a Buku *)))
bentuk: Buku -

1 Pedoman -

2 Juklak -

-

Jpl -

a Ketua *))) Kali -

Perawat Gigi
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -

SK -
*)))


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MARET /2016

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24 24
**)

10
pelayanan
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan -
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13

Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien 1 1
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)

m Per pasien -
-T ***)

o Per pasien -
CPITN ***)

q Per pasien -
RTI ***)

4
gigi dan mulut:


g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)

3) Per kali -
i Per pasien 10 10
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)


a Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
b Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)

2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -


b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
a Buku *)))
bentuk: Buku -

1 Pedoman -
2 Juklak -

-

Jpl -

a Ketua *))) Kali -

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : APRIL /2016

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24 24
**)

10
pelayanan
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan -
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13

pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasarpada
subjektif dan rujukan
pasien di*)
Per pasien -
pelayanan tingkat
pasien di**)
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaaan vitaldasar
sign dan
padarujukan
pasien ***)
di
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan *)
pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan **)
pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di ***)
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *)
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **)
Per pasien -
g Per pasien 1 1
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)

m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)

q Per pasien -
RTI ***)
4
gigi dan mulut:


g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)
3) Per kali -
i Per pasien 10 10
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)


a Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
b Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -


b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
a Buku *)))
bentuk: Buku -

1 Pedoman 1 1

2 Juklak -

-
Jpl -

b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 1 1
a Ketua *))) Kali -

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :

SK -
*)))


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MEI /2016

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24 24
**)

10
pelayanan
post conference) *)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kegiatan -
post conference) **)
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13

Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien 1 1
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)

m Per pasien -
-T ***)

o Per pasien -
CPITN ***)

q Per pasien -
RTI ***)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4
gigi dan mulut:


g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)

3) Per kali -
i Per pasien 10 10
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)


a Per kali 50 50
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
Per kali -
b Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)

2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
a Buku *)))
bentuk: Buku -

1 Pedoman -

2 Juklak -

-

Jpl -

a Ketua *))) Kali -

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JUNI /2016

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 1 1

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat 1 1
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1 1
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kali
Laporan per
Harian **) 3 3 6
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24 24
**)

10
pelayanan
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan -
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13

pelayanan tingkat
pasien di*)
Per pasien -
pelayanan tingkat
pasien di**)
Per pasien -
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien ***)
di
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien *)
di
Per pasien -
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien **)
di
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di ***)
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *)
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **)
Per pasien -
g Per pasien 1 1
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)
m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)

q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien 50 50
diagnosa keperawatan
Melaksanakan gigi dan
identifikasi padapenegakan
individu, Per pasien -
kelompok
diagnosa /masyarakat
keperawatan
Melaksanakan *) dan
gigi
identifikasi padapenegakan
individu, Per pasien -
3 kelompok
Melakukan /masyarakat
diagnosa keperawatan **)
penyusunangigi pada individu,
rencana pelayanan asuhan Per kali 100 100
kelompok /masyarakat
keperawatan
Melakukan penyusunan ***)
gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali -
kelompok/masyarakat
keperawatanpenyusunan
Melakukan *)rencana
gigi dan mulut padapelayanan
individu, asuhan Per kali 1 1
kelompok/masyarakat
keperawatan **) pada individu,
Melaksanakangigi dan mulut
implementasi asuhan keperawatan
4 kelompok/masyarakat ***)
gigi dan mulut:


g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)

3) Per kali -
i Per pasien 10 10
kesehatan lainkonsultasi
Memberikan *) kepada tenaga
Per pasien -
kesehatan lainkonsultasi
Memberikan **) kepada tenaga
Per pasien -
kesehatan lain ***)

a Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
b Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)

b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
a Buku *)))
bentuk: Buku -
1 Pedoman -
2 Juklak -

-

Jpl -

a Ketua *))) Kali -

2 Anggota aktif *))) Kali 1 1
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 1
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1 1
bidang tugasnya :
SK -
*)))

NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - 0 0 0 0 1 1
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 1 1
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - 0 0 0 0 1 1
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Laporan
a Harian *) 25 25 25 25 25 25 150
per kali
Laporan
Harian **) - - - - - 6 6
per kali
Laporan
Harian ***) -
per kali
Laporan
b Bulanan *) 1 1 1 1 1 1 6
per kali
SATUAN JUMLAH
Laporan
Bulanan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Bulanan ***) -
per kali
Laporan
c Tahunan *) 1 - - - - - 1
per kali
Laporan
Tahunan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Tahunan ***) -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) 1 - - - - - 1
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***)
per kali
Laporan
a Bulanan **) 1 1 1 1 1 1 6
per kali
Laporan
b Tahunan ***)
per kali
3
bahan
Laporan
a Bulanan *) 1 1 1 1 1 1 6
per kali
Laporan
b Tahunan **) 1 1 1 1 1 1 6
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan
4
bahan bulanan ***) per kali
Laporan
a Alat *) 24 24 24 24 24 24 144
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 22 22 22 22 22 22 132
per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144

SATUAN JUMLAH
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144

8 Per kali 24 24 24 24 24 24 144
**)
a Ruangan *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144

b Instrument/ alat *) Per kali 23 23 23 23 23 23 138
c Dokumen *) Per pasien 24 24 24 24 24 24 144
d Obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per
a 24 24 24 24 24 24 144
conference) *) kegiatan
- - - - - - -
conference) **) kegiatan
conference) ***) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien

a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 25 25 25 25 25 25 150
f Per kali - - - - - - -
limbah medis **)
SATUAN JUMLAH
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24 24 24 24 24 144

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 25 25 25 25 25 25 150
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - - - - - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali

a Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Per pasien - - - - - - -
Per pasien -
b Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Per pasien - - - - - - -
Per pasien -
c Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Per pasien - - - - - - -
Per pasien -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - - - - - - -
SATUAN JUMLAH
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - - - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - - - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6

g Per pasien
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - - - - - - -
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - -
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30 30 30 30 30 30 180

m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN

o Per pasien
***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - -

q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 50 50 50 50 50 50 300
/masyarakat *)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien - - - - - - -
/masyarakat **)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100 100 100 100 100 100 600
SATUAN JUMLAH

keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
SATUAN JUMLAH

4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - - - - - - -
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - -
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - -
d Penambalan ART **) per pasien 5 5 5 5 5 5 30

Per
e Pembersihan karang gigi *) 5 5 5 5 5 5 30
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - - - - - - -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***)
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - - - - -

g Per kali 30 30 30 30 30 30 180
kelompok *)
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali 1 1 1 1 1 1 6

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - - - - - - -
3) Per kali
individu/ kelompok ***)
i Per pasien 10 10 10 10 10 10 60
kesehatan lain *)
Per pasien - - - - - - -
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - -

b. Program UKGM ***) Per kali
SATUAN JUMLAH
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan

a Per kali 50 50 50 50 50 50 300
Per kali - - - - - - -
Per kali
b Per kali 50 50 50 50 50 50 300
Per kali - - - - - - -
Per kali
1 Per pasien - - - - - - -
dasar *)
2 Setiap kali - - - - - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25 25 25 25 25 25 150
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20 20 20 20 20 20 120
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10 10 10 10 10 10 60
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
SATUAN JUMLAH
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -

Per kali - - - - - - -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - - - - - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - - - - - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
dipublikasikan :
diedarkan secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
SATUAN JUMLAH

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - - - - - - -
disebarluaskan melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah - - - - - - -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut


a Buku - - - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi

b Majalah - - - - - - -
yang berwenang *)))
bentuk:
a Buku *))) Buku - - - - - - -
b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah - - - - - - -
dalam penerbitan *)))
SATUAN JUMLAH

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

1 Pedoman - - - 1 - - 1

2 Juklak - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -

- - - - - - -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut

Jpl - - - - - - -

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - 1 - - 1
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -

1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif Kali - - - - - 1 1
SATUAN JUMLAH

Perawat Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - - - - - 1 1
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - 1 1
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - - - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1 - - - - - 1
3 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cikundul
dr. Nasoka Ramli

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nasoka Ramli

NIP. : 19770624 200604 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata TK. I III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
Unit Kerja : Puskesmas Cikundul
Menyatakan Bahwa :
Nama : Lelawati, AMKG
NIP. : 19800527 200604 1 009
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda TK. I/ III. B
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
62.5
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah 1 60 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 1
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 1 1.5 1.5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP:19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 1,961.93

Laporan
a Harian *) 150 0.10 14.40
per kali
Laporan
Harian **) 6 0.24 1.15
per kali
Laporan
Harian ***) - 0.48 -
per kali
Laporan
b Bulanan *) 6 0.02 0.14
per kali
Laporan
Bulanan **) - 0.06 -
per kali
Laporan
Bulanan ***) - 0.12 -
per kali
Laporan
c Tahunan *) 1 0.012 0.01
per kali
Laporan
Tahunan **) - 0.03 -
per kali
Laporan
Tahunan ***) - 0.06 -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) 1 0.04 0.04
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - 0.10 -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
per kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 -
bahan
Laporan
a Bulanan **) 6 0.12 0.58
per kali
Laporan
b Tahunan ***) - 0.02 -
per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *) 6 0.02 0.13
per kali
Laporan
b Tahunan **) 6 0.01 0.05
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan
4 - 0.12 -
bahan bulanan ***) per kali
Laporan
a Alat *) 144 0.15 21.41
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 132 0.15 20.06
per kali
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 144 0.39 55.47
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 144 0.85 97.92
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
8 Per kali 144 0.78 89.60
bahan **)
a Ruangan *) Per kali 144 0.24 34.56
b Instrument/ alat *) Per kali 138 0.37 51.16
c Dokumen *) Per pasien 144 0.45 64.30
d Obat dan bahan **) Per kali 144 0.48 55.30
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
a 144 0.06 8.29
post conference) *) kegiatan
- 0.14 -
post conference) **) kegiatan
- 0.14 -
post conference) ***) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 6 0.10 0.58
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - 0.24 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - 0.24 -

Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a Per kali 144 0.12 16.90
*)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 144 0.33 48.00
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 144 0.48 69.12
d Per kali - 0.96 -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 150 0.43 65.20
f Per kali - 0.29 -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g Per kali - 0.96 -
***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 144 0.48 55.30
i Per kali - 0.96 -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan
12 Per pasien 144 0.48 69.12
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 150 0.30 45.50
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - 0.06 -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - 0.04 -


a Per pasien 1,200 0.15 177.50

Per pasien - 0.37 -

Per pasien - 0.74 -
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
b Per pasien 1,200 0.13 152.73

Per pasien - 0.32 -

Per pasien - 0.64 -

c Per pasien 1,200 0.14 169.87

Per pasien - 0.35 -

Per pasien - 0.71 -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - 0.06 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 6 0.96 5.76
g Per pasien - 0.80 -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - 0.96 -
i Per pasien - 0.80 -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
k Per pasien - 0.80 -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 180 0.96 172.80
m Per pasien - 0.80 -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
o Per pasien - 0.70 -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q Per pasien - 0.70 -
PTI/ RTI ***)
diagnosa keperawatan gigi pada individu,
Per pasien 300 0.19 57.60

Per pasien - 0.48 -

Per pasien - 0.96 -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
Per kali 600 0.14 84.00
individu, kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Per kali - 0.35 -
individu, kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Per kali - 0.70 -
individu, kelompok/masyarakat ***)
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melaksanakan implementasi asuhan
4 -
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1,200 0.11 130.00
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.38 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.32 -
d Penambalan ART **) per pasien 30 0.33 8.00
Per
e Pembersihan karang gigi *) 30 0.10 2.88
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - 0.24 -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) - 0.48 -
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - 0.33 -
g Per kali 180 0.22 39.60
kelompok *)
1) Per kali 6 0.01 0.07
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - 0.23 -

3) Per kali - 0.31 -
i Per pasien 60 0.01 0.80
kesehatan lain *)
Per pasien - 0.03 -
kesehatan lain **)
Per pasien - 0.07 -
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - 0.08 -
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -
Pendokumentasian kegiatan pelayanan

a Per kali 300 0.14 41.97
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali - 0.35 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali - 0.70 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

b Per kali 300 0.02 5.44

Per kali - 0.05 -

Per kali - 0.09 -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 Per pasien - 0.36 -
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali - 0.31 -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 150 0.16 19.60
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -

5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 120 0.09 8.24
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 60 0.01 0.79
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Per kasus - 0.03 -
**)
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Per kasus - 0.07 -
***)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.03 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.08 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.16 -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali - 0.02 -

dan mulut pada situasi tertentu **) Per kali - 0.05 -

dan mulut pada situasi tertentu ***) Per kali - 0.10 -
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI 2
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yangdengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan
Dalam
dan sendiri di bidang
bentuk secara
diedarkan pelayanan
majalahnasional
ilmiah yang
*)))
b
asuhan keperawatan Naskah - 4 -
diakui oleh LIPI gigi
*))) dan mulut yang
dipublikasikan
4 Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa - -
tinjauan atau
a Dalam bentuk ulasan ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 4 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikan asuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut
gagasan yang
dan disebarluaskan
atau ulasan melalui
ilmiah di media
bidang
B Penerjemahan/penyaduran
massa buku dan bahan-
*))) asuhan keperawatan
pelayanan
bahan lainnya di gigi dan
bidang pelayanan asuhan -
mulut pada pertemuan
keperawatan gigi dan mulut ilmiah *)))
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang -
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang -
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut -
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman 1 2 2
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Volume Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 12
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
Jpl - 0.3 -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

-
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 1.000 2 2
c Peserta *))) Kali - 1 -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali 1.000 0.75 1
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1.000 1 1
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1.000 3 3
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1.000 5 5
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..… Tahun 20….
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG. 3527627
4 Tempat dan Tanggal Lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Penata Muda TK. I/ III. B
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Mahir
9 Masa kerja Golongan Lama : 9 Tahun 6 Bulan
Baru : 3 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 62.5
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60 60 0 60 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B 0 1 1 0 1 1
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0 - 0 0 0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0 - 0 0 0
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) 1 1 0 1 1
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5 1.5 0.0 1.5 1.5
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 1,961.926 1,962 - 1,961.926 1,961.926
MULUT
a Harian *) 14.400 14.400 - 14.400 14.400
Harian **) 1.152 1.152 - 1.152 1.152
Harian ***) - - - - -
b Bulanan *) 0.144 0.144 - 0.144 0.144
Bulanan **) - - - - -
Bulanan ***) - - - - -
c Tahunan *) 0.012 0.012 - 0.012 0.012
Tahunan **) - - - - -
Tahunan ***) - - - - -
d Matrik kegiatan *) 0.039 0.039 - 0.039 0.039
Matrik kegiatan **) - - - - -
Matrik kegiatan ***) - - - - -
a Bulanan **) 0.576 0.576 - 0.576 0.576
b Tahunan ***) - - - - -
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan *) 0.130 0.130 - 0.130 0.130

b Tahunan **) 0.048 0.048 - 0.048 0.048
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 - - - - -
bulanan ***)
a Alat *) 21.408 21.408 - 21.408 21.408
b Obat dan bahan *) 20.064 20.064 - 20.064 20.064
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) 55.469 55.469 - 55.469 55.469
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) 97.920 97.920 - 97.920 97.920
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) 89.600 89.600 - 89.600 89.600

a Ruangan *) 34.560 34.560 - 34.560 34.560
1 2 3 4 5 6 7 8
b Instrument/ alat *) 51.162 51.162 - 51.162 51.162
c Dokumen *) 64.296 64.296 - 64.296 64.296
d Obat dan bahan **) 55.296 55.296 - 55.296 55.296
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

a 8.294 8.294 - 8.294 8.294
conference) *)
- - - - -
conference) **)
- - - - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) 0.576 0.576 - 0.576 0.576
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - - - -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) 16.896 16.896 - 16.896 16.896
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 48.000 48.000 - 48.000 48.000
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) 69.120 69.120 - 69.120 69.120
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d - - - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 65.200 65.200 - 65.200 65.200
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f - - - - -
medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) - - - - -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) 55.296 55.296 - 55.296 55.296

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
i - - - - -
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan

12 69.120 69.120 - 69.120 69.120
mulut di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) 45.500 45.500 - 45.500 45.500
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) - - - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - - - -
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a 177.503 177.503 - 177.503 177.503
- - - - -
- - - - -
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b 152.727 152.727 - 152.727 152.727
- - - - -
- - - - -
c 169.867 169.867 - 169.867 169.867
- - - - -
- - - - -
1) Pada individu/ kelompok *) - - - - -
Pada individu/ kelompok **) - - - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) 5.760 5.760 - 5.760 5.760
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g - - - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i - - - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) - - - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) - - - - -
l Pemeriksaan DMF - T *) 172.800 172.800 - 172.800 172.800

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m - - - - -
***)
1 2 3 4 5 6 7 8
n Pemeriksaan CPITN **) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o - - - - -
***)
1 2 3 4 5 6 7 8
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q - - - - -
***)
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat 57.600 57.600 - 57.600 57.600
*)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - - - -
**)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - - - -
***)
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, 84.000 84.000 - 84.000 84.000
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - - - -
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 130.000 130.000 - 130.000 130.000
Komunikasi therapeutik **) - - - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - - - -
b Aplikasi fluor **) - - - - -
c Fissure silent **) - - - - -
d Penambalan ART **) 8.000 8.000 - 8.000 8.000
e Pembersihan karang gigi *) 2.880 2.880 - 2.880 2.880
Pembersihan karang gigi **) - - - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) 39.600 39.600 - 39.600 39.600

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 0.072 0.072 - 0.072 0.072
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) - - - - -
3) - - - - -
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i 0.803 0.803 - 0.803 0.803
lain *)
- - - - -
lain **)
- - - - -
lain ***)
a. Program UKGS **) - - - - -
b. Program UKGM ***) - - - - -
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
a 41.969 41.969 - 41.969 41.969
- - - - -
- - - - -
b 5.440 5.440 - 5.440 5.440
- - - - -
- - - - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 - - - - -
*)
2 - - - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) - - - - -
a 1 (satu) bidang **) 19.600 19.600 - 19.600 19.600
b 2 (dua) bidang ***) - - - - -
a Dengan topikal anastesi **) 8.240 8.240 - 8.240 8.240
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) 0.786 0.786 - 0.786 0.786
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) - - - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut

3 - - - - -
pada situasi tertentu *)
- - - - -
pada situasi tertentu **)
- - - - -
pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI - 2.000 2.000 - 2.000 2.000
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
1
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a - - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - - - -
*)))
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - - - -
*)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
4
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - - - -
melalui media massa *)))
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

B
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b - - - - -
yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - - - -
b Makalah *))) - - - - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - - - -
penerbitan *)))
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 2.000 2.000 - 2.000 2.000
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
2 - - - - -
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

3 - - - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 2,026.426 2,026.426 - 2,026.426 2,026.426
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
A
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
- - - - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1
sebagai:
a Pemasaran *))) - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) 2.000 2.000 - 2.000 2.000
c Peserta *))) - - - - -
a Ketua *))) - - - - -
b Anggota *))) - - - - -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) - - - - -
2 Anggota aktif *))) 0.750 0.750 - 0.750 0.750
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) 1.000 1.000 - 1.000 1.000
2 Anggota *))) - - - - -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) 3.000 3.000 - 3.000 3.000
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - - - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 5.000 5.000 - 5.000 5.000
3 Magister (S2) *))) - - - - -
4 Doktor (S3) *))) - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 11.750 11.750 - 11.750 11.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 2,038.176 2,038.176 - 2,038.176 2,038.176
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kota Sukabumi,
3 Pejabat pengusul
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
Catatan tim penilai
Kota Sukabumi,
Ketua Tim Penilai
Rosati Iriyanti
NIP: 19700909 200604 2 011
Catatan Pejabat Penilai
Kota Sukabumi,
Pejabat Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8
Asep Supriadi, AMKG.,SKM
NIP: 19810324 200604 1 007
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian: Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..…
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG 3527627
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda TK. I/ III. B
5 Tempat dan Tanggal lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Mahir
9 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - 60 60
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- 1.00 1.00
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - 1.50 1.50

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - 1,961.926 1,961.926
C Pengembangan Profesi - 2.00 2.00
Jumlah Unsur Utama - 2,026.426 2,026.426
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - 11.75 11.75
Jumlah Unsur Penunjang - 11.75 11.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 2,038.176 2,038.176
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..…………….. /

III
TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak Atlm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Atlm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil

2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional s

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5 5

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

Mengetahui : Kota Sukabumi,

dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 24 24

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan

p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

c Fissure silent **) per pasien -

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali -

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) Per kali -