INSTRUMEN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
No. KK : ……………. Pengumpul Data : ………………….
Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : ………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………….
RT….RW….No.Rumah ….
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi

II. DATA DEMOGRAFI

Umur Jenis Hub.dgn
No. Nama Pendidikan Agama Kecacatan Pekerjaan Ket
(Th/Bl) Kelamin KK

III. DATA STATUS KESEHATAN

Anemia Riwayat
BB TD Penyakit 1 Penyakit saat
No. Nama (Hb jika penyakit
(kg) (mmHg) thn terakhir ini (keluhan)
perlu) keturunan

IV. DATA STATUS KESEHATAN

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Jika ada, siapa? …………. Tahun

Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya ……..
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
V LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai rumah
Rumah ( ) tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: ……m² ( ) plester, ubin, keramik
( ) papan, kayu
2. Tipe bangunan rumah
( ) permanen ( ) semi permanen
2. Jumlah kamar tidur ( ) non permanen
( ) tidak ada ( ) satu kamar tidur 3. Luas jendela dan lubang angin
( ) 2-3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 kamar tidur ( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
3. Kebiasaan membuka jendela 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
( ) Ya ( ) Tidak ( ) bersih ( ) kurang bersih
 4. Adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) tidak bersih
( ) Ya ( ) Tidak
Kesehatan air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan penampung kotoran
( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( )<5m ( ) 5 s/d 10 m
( ) mata air ( ) air sungai ( ) > 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci 2. Keadaan fisik air
( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( ) berwarna ( ) berbau
3. Kebiasaan keluarga melakukan
pembersihan/pengurasan penampungan air
( ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain
4. Apakah ada penampung air untuk masak dan 3. Penampungan air untuk masak dan minum
minum ( ) terbuka ( ) tertutup
( ) Ya ( ) Tidak

Pembuangan sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di rumah
( ) Ya ( ) Tidak a. Tempat ( ) tertutup ( ) terbuka
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada
( ) dibakar ( ) ditimbun Jika ada jenis vektor:
( ) dibuang ke kali ( ) lain-lain ( ) tikus ( ) nyamuk
( ) lalat ( ) kecoa
( ) anjing ( ) kucing

Kondisi jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah 1. Kondisi jamban keluarga
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

Pembuangan Air Limbah

1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Terbendung/mampet ( ) Lancar

VI KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( ) Ya ( ) Tidak ( ) pesawat telepon ( ) Koran
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) majalah ( ) lain-lain
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian informasi
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)
( ) media cetak (Koran/majalah)
( ) posyandu/kader
( ) pertemuan antar masyarakat

VII EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) < Rp. 750.000,-
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-
( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan ………..
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya ( ) Tidak

VIII TRANSPORT DAN KEAMANAN

1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pribadi ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya ( ) Tidak

IX REKREASI
1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk
rekreasi
( ) Ya ( ) Tidak
 X PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain-lain, tuliskan ………………………..

XI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling
dimanfaatkan keluarga untuk penanganan masalah
kesehatan
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat Klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk
menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu
mendapat penyuluhan kesehatan
( ) di rumah ( ) Puskesmas
( ) lain-lain ( ) Pertemuan kelompok
( ) balai/kantor RT/RW

XII KEBIJAKAN DALAM KELUARGA

1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di
keluarga ini
( ) Ya ( ) Tidak
2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam
pemeliharaan kesehatan
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

XIII PERILAKU HIDUP SEHAT

1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, siapa ……………………………
3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting
( ) Ya ( ) Tidak
 I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Tujuan Tujuan Strategi Evaluasi

No. Rencana Kegiatan Sumber Tempat Pj
Keperawatan Umum Khusus Intervensi Kriteria Standar

Palangka Raya ............... 2015

(…………………………)
 PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN

No. Masalah Kesehatan A B C D E F G H I J K Total Prioritas

Keterangan Pembobotan
1. Sangat Rendah
2. Rendah A = Resiko terjadi
3. Cukup B = Resiko parah
4. Tinggi C = Potensial untuk pendidikan kes
5. Sangat tinggi D = Minat masyarakat
E = Mungkin diatasi
F = Sesuai program pemerintah
G = Tempat
H = Waktu
I = Dana
J = Fasilitas kes
K = Sumber daya

Palangka Raya, .,................ 2015

(…………………………)
II. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal Diagnosa Intervensi Keperawatan Hasil

Keperawatan

Palangka Raya, ............... 2015

(…………………………)
III. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No. Masalah Keperawatan Evaluasi Analisa

Faktor pendukung

Faktor penghambat

Palangka Raya, ........................ 2015

(…………………………)
 FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA)
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Masalah Tujuan Rencana Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Dana Pj

diarre Diare - Demo cuci Ibu2 13 Rumah Rp. 1. pwt S

tdk tangan juni ibu A 50 rb 2. paRT2
terjadi - Penberian
oralit
- dll