FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tgl Lahir :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan

agama/kepercayaan……………………kepada Rumah Sakit Medika Stannia pada pukul:
WIB, terhadap pasien:

Nama :
Tgl Lahir :

No. RM :
Alamat :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sungailiat, / /

Pemohon Mengetahui

Pasien/ keluarga Petugas RS

Selesai dilaksanakan pelayanan kerohanian :

Tanggal :

Pukul :

Nama petugas :

Mengetahui

Pasien/ keluarga Petugas kerohanian