SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertandatangandibawahini :

1. Nama :
2. Tempat,TanggalLahir :
3. Program Studi, Tahun lulus :
4. Jabatan :
5. Lokasi unit kerja :
6. JenisFormasi : Umum/Cumlaude/Disabiltas
7. Nomor Peserta :

Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasaya:
Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
wajib dan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS.
DemikianSuratPernyataaninidibuatdengansesungguhnya,
apabiladikemudianharisayatidakmematuhisuratpernyataanini,
makasayabersediadiberhentikantidakdenganhormatsebagaiCalonPegawaiNegeriSipil/PegawaiN
egeriSipil diLingkunganPemerintahProvinsiJawaTimurdanbersediadituntut di
pengadilanberdasarkanperaturanperundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 2Januari2019
Yang membuatpernyataan,