SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) PUTRA NUSANTARA

TERAKREDITASI “B”
Bisnis & Manajemen (Pemasaran) NPSN : 69775233
Jl. Bambu Larangan RT 008/09 Pegadungan KalideresJakarta Barat 11830
Telp. (021) 229 52 710, e-mail : putranusantara.smk@gmail.com

238/SMK-PATRA/08/2018
13 Agustus 2018

Kepada Yth,
Orang Tua/Wali Murid
Di
Tempat

Sebagai bagian dari program sekolah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan yang bekerja sama
dengan PUSKESMAS Kecamatan Kalideres. Kami perlu menginformasikan bahwa Program Outbreak
Response Immunization (ORI) Kec. Kalideres akan dilakukan disekolah meliputi Vaksin Rubela dan
Difteri.
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Selasa, 14 Agustus 2018

Waktu : 13.00 s/d Selesai
Tempat : SMK Putra Nusantara

Mohon mengisi form yang kami lampirkan di bawah ini.

Semoga informasi ini bermanfaat. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat Kami,
SMK PUTRA NUSANTARA

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR KESEDIAAN SUNTIK VAKSIN DIFTERI DAN RUBElLA

Nama Siswa : ___________________________

Kelas : ___________________________
Nama Orang Tua : ___________________________
Saya mengizinkan putra/ putri saya di suntik vaksin:
 Setuju
 Tidak Setuju

*Mohon menyerahkan formulir ini sebelum hari Selasa, 14 Agustus 2018

Jakarta, 13 Agustus 2018

Orang Tua/ Wali

 STATUS IMUNISASI ANAK

Identitas Orang Tua/ Wali Murid:

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Identitas Siswa
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
1. Apakah anak anda sudah diimunisasi lengkap saat bayi (sampai imunisasi campak)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak anda pernah diimunisasi ulang?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, apakah jenis imunisasinya? ……………………………………………
Dan dimanakah tempatnya? ……………………………………………
Pondok Aren, ……….. September 2014

_____________________
Orang Tua/ Wali Murid

STATUS IMUNISASI ANAK

Identitas Orang Tua/ Wali Murid:

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Identitas Siswa
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
4. Apakah anak anda sudah diimunisasi lengkap saat bayi (sampai imunisasi campak)?
b. Ya b. Tidak
5. Apakah anak anda pernah diimunisasi ulang?
b. Ya b. Tidak
6. Jika ya, apakah jenis imunisasinya? ……………………………………………
Dan dimanakah tempatnya? ……………………………………………
Pondok Aren, ……….. September 2014

_____________________
Orang Tua/ Wali Murid