KRITERIA PENILAIAN KINERJA PERAWAT/KARYAWAN

RSIA HARAPAN BUNDA

No ASPEK PENILAIAN SKOR

I ASPEK PERILAKU
1 Inisiatif 1
2
3
4

2 Orientasi pada kualitas 1

2
3
4

3 Pembelajaran berkesinambugan 1
2
3
4

4 Berpikir Analitis 1
2
3
4

5 Kepercayaan diri 1
2
3
4
II ASPEK PERILAKU INTI
1 kerjasama dan koordinasi 1
2
3
4

2 Integritas 1
2
3
4

3 Orientasi pada hasil 1

2
3
4
 4 Pelayanan Pelanggan 1
2
3
4

5 Pemahaman Empati 1
2
3
4

6 Inovasi 1
2
3
4
III ASPEK TEKNIS PEKERJAAN
1 Efektifitas dan Efisiensi Kerja 1
2
3
4

2 Ketepatan Waktu menyelesaikan tugas 1

2
3
4

3 Kemampuan mencapai target 1

2
3
4
AWAT/KARYAWAN

KRITERIA PENILAIAN

tidak memiliki inisiatif di dalam bekerja

memiliki inisiatif bekerja sesuai job desk tapi tidak maksimal
memiliki inisiatif bekerja sesuai job desk secara baik tapi belum maksimal
memiliki inisiatif bekerja sesuai job desk secara maksimal

tidak memiliki kemampuan bekerja secara baik

memiliki kemampuan bekerja cukup baik
memiliki kemampuan bekerja dengan baik
memiliki kemampuan bekerja dengan baik sekali

tidak mempunyai keinginan untuk belajar

mempunyai keinginan untuk belajar tapi tidak diaplikasikan dalam pekerjaan
mempunyai keinginan untuk belajar diaplikasikan tapi tidak sepenuhnya
mempunyai keinginan untuk belajar diaplikasikan sepenuhnya

tidak memiliki kemampuan berfikir untuk menyelesaikan masalah

memiliki kemampuan berpikir menyelesaikan masalah dengan cukup baik
memiliki kemampuan berpikir menyelesaikan masalah dengan baik
memiliki kemampuan berpikir menyelesaikan masalah dengan baik sekali

tidak memiliki kepercayaan diri dalam bekerja

memiliki kepercayaan diri dalam bekerja tingkat kesalahan cukup besar
memiliki kepercayaan diri dalam bekerja tingkat kesalahan kecil
memiliki kepercayaan diri dalam bekerja tingkat kesalahan tidak ada

tidak memiliki kemampuan bekerja sama dan berkoordinasi dengan biak

memiliki kemampuan bekerja sama tapi tidak mampu berkoordinaasi
memiliki kemampuan bekerja sama dan mampu berkoordinaasi dengan cukup baik
memiliki kemampuan bekerja sama dan berkoordinasi dengan baik sekali

tidak memiliki integritas di dalam bekerja

memiliki integritas di dalam bekerja tapi tidak konsisten
memiliki integritas di dalam bekerja dilaksanakan dengan baik
memiliki integritas di dalam bekerja dengan konsisiten dan dilaksanakan dengan baik

tidak memiliki kemampuan bekerja untuk hasil kerja yang baik

memiliki kemapuan bekerja hasil cukup baik
memiliki kemampuan bekerja hasil baik
memiliki kemampuan bekerja hasil baik sekali
tidak memiliki kemampuan melayani pelanggan
memiliki kemampuan melayani pelanggan dengan cukup baik
memiliki kemampuan melayani pelanggan dengan baik
memiliki kemampuan melayani pelanggan dengan baik sekali

tidak mampu memahami perasaan dan pikiran orang lain

mampu memahami perasaaan tapi tidak memahami pikiran orang lain
mampu memahami perasaan dan pikiran orang lain dengan cukup baik
mampu memahami perasaan dan pikiran orang lain dengan baik

tidak memiliki inovasi

memiliki inovasi tapi tidak mampu menyampaikan kepada atasan
memiliki inovasi mampu menyampaikan kepada atasan
memiliki inovasi mampu menyampaikan kepada atasan dan terealisasi

proses kegiatan bekerja tidak dijalankan dengan baik

proses kegiatan bekerja dijalankan tapi tidak sesuai harapan
proses kegiatan bekerja dijalankan sesuai harapan dengan hasil yang baik
proses kegiatan bekerja dijalankan sesuai harapan dengan hasil yang baik sekali

tidak bisa tepat waktu dalam menyelesaikan tugas

bisa tepat waktu dalam menyelesaikan tugas tapi masih ada kesalahan
bisa tepat waktu dalam menyelesaikan tugas tidak ada kesalahan
bisa tepat waktu dalam menyelesaikan tugas dengan baik tidak ada kesalahan

tidak mampu mencapai target pekerjaan

mampu mencapai target pekerjaan hanya 50%
mampu mencapai target pekerjaan hanya 75%
mampu mencapai target pekerjaan hanya 100%
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2016
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Ni Ketut Sri Andayani MASA KERJA : 5 TH
NIK : 50.05.2011 PERIODE PENILAIA Oktober- Desember
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : IV
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.69
Pemenuhan Aspek Perilaku 17.34
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 3 0.75 0.11
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.71
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 24.94
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 3 0.75 0.26
100.00% 0.68
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 27.00
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 69.28 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Ketut Sri Andayani)

Tanggal : 5 Januari 2017 Tanggal : 2 Januari 2017
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Ni Ketut Sri Andayani MASA KERJA : 5 TH
NIK : 50.05.2011 PERIODE PENILAIA Januari- Maret
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : I
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.69
Pemenuhan Aspek Perilaku 17.34
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 3 0.75 0.11
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.71
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 24.94
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 3 0.75 0.26
100.00% 0.68
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 27.00
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 69.28 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Ketut Sri Andayani)

 ( WAHIDA,SST ) (Ni Ketut Sri Andayani)
Tanggal : 5-Apr-17 Tanggal : 2-Apr-17

Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Ni Ketut Sri Andayani MASA KERJA : 6 TH
NIK : 50.05.2011 PERIODE PENILAIA April- Juni
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : II
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.64
Pemenuhan Aspek Perilaku 16.09
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 3 0.75 0.11
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.71
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 24.94
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 64.53 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk

CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki
 MENGETAHUI Pegawai yang dinilai
KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Ketut Sri Andayani)

Tanggal : 5 Juli 2017 Tanggal : 2 Juli 2017

Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Ni Ketut Sri Andayani MASA KERJA : 6 TH
NIK : 50.05.2011 PERIODE PENILAIA Juli- September
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : III
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.64
Pemenuhan Aspek Perilaku 16.09
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 2 0.5 0.10
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.63
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 21.88
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 61.47 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Ketut Sri Andayani)

Tanggal : 5 Oktober 2017 Tanggal : 2 Oktober 2017
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
HB Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid

APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK ( Ruang Bersalin
NAMA : LUH KM RAHAYU MASA KERJA : 7 TH
NIK : PERIODE PENILAIA Sep-16
JABATAN : PELAKSANA TRIWULAN : I / II / III / IV Thn………..

SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 3 0.75 0.17
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.75
Pemenuhan Aspek Perilaku 18.75

II. ASPEK PERILAKU INTI 35%

1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 3 0.75 0.11
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 3 0.75 0.11
100.00% 0.75
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 26.25

I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%

1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 3 0.75 0.23
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 3 0.75 0.26
100.00% 0.75
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 30.00

KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 75.00 Kwalitas : B (BAIK)
D 0 - 59 Buruk

CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :

INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT :

SARAN DAN PERBAIKAN :

 MENGETAHUI Pegawai yang dinilai
Direktur

( ) ( )
Tanggal : Tanggal :
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA
Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB KARYAWAN

APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2016
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : IGD
NAMA : Ni Nyoman Serinawati MASA KERJA : 6 TH
NIK : 40.05.2010 PERIODE PENILAIAN Oktober- Desember
JABATAN : Staf IGD TRIWULAN : IV
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.64
Pemenuhan Aspek Perilaku 16.09
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 2 0.5 0.10
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.63
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 21.88
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
D 0 - 59 Buruk Nilai : 61.47 Kwalitas : C (Cukup)
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Nyoman Serinawati)

 ( WAHIDA,SST ) (Ni Nyoman Serinawati)
Tanggal : 5 Januari 2017 Tanggal : 2 Januari 2017

Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid

HB KARYAWAN

APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Ni Nyoman Serinawati MASA KERJA : 6 TH
NIK : 40.05.2010 PERIODE PENILAIAN Januari- Maret
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : I
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.64
Pemenuhan Aspek Perilaku 16.09
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 2 0.5 0.10
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.63
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 21.88
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 61.47 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki
MENGETAHUI Pegawai yang dinilai
 KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Nyoman Serinawati)

Tanggal : 5-Apr-17 Tanggal : 2-Apr-17

Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA
Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB KARYAWAN

APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Ni Nyoman Serinawati MASA KERJA : 7 TH
NIK : 40.05.2010 PERIODE PENILAIAN April- Juni
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : II
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.64
Pemenuhan Aspek Perilaku 16.09
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.68
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 23.63
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
D 0 - 59 Buruk Nilai : 63,22 Kwalitas : C (Cukup)
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
 INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki
MENGETAHUI Pegawai yang dinilai
KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Nyoman Serinawati)

Tanggal : 5 Juli 2017 Tanggal : 02 Juli2017

Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA
Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
KARYAWAN
PERIODE : TAHUN 2017

APAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA

: Ni Nyoman Serinawati MASA KERJA : 6 TH

NIK : 40.05.2010 PERIODE PENILAIAN Juli- September
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : III
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 3 0.75 0.17
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.70
Pemenuhan Aspek Perilaku 17.50
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.68
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 23.63
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 3 0.75 0.23
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.66
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 26.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 67.63 Kwalitas : C (Cukup)
 Nilai : 67.63 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki
MENGETAHUI Pegawai yang dinilai
KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) (Ni Nyoman Serinawati)

Tanggal : 05 Oktober 2017 Tanggal : 02 Oktober 2017
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB PERIODE : TAHUN 2016

APAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA

: Pande Made Sri Rahayu, SKM MASA KERJA : 5 TH

NIK : 49.50.2011 PERIODE PENILAIA Oktober- Desember
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : IV
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 2 0.5 0.09
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.60
Pemenuhan Aspek Perilaku 15.00
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 2 0.5 0.08
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.64
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 22.31

I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%

1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50

KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 60.81 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk

CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) ( Pande Made Sri Rahayu, SKM)

 ( WAHIDA,SST ) ( Pande Made Sri Rahayu, SKM)
Tanggal : 5 Januari 2017 Tanggal : 2 Januari 2017

Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Pande Made Sri Rahayu, SKM MASA KERJA : 5 TH
NIK : 49.50.2011 PERIODE PENILAIA Januari- Maret
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : I
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 2 0.5 0.09
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 2 0.5 0.11
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.60
Pemenuhan Aspek Perilaku 15.00
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 2 0.5 0.08
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.64
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 22.31
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 60.81 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk

CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) ( Pande Made Sri Rahayu, SKM)

Tanggal : 5-Apr-17 Tanggal : 2-Apr-17
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Pande Made Sri Rahayu, SKM MASA KERJA : 6 TH
NIK : 49.50.2011 PERIODE PENILAIA April- Juni
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : II
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 2 0.5 0.09
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 3 0.75 0.17
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.66
Pemenuhan Aspek Perilaku 16.41
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 2 0.5 0.08
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.68
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 23.63
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 63,54 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki
MENGETAHUI Pegawai yang dinilai
KA.BID. YANKEP

( Pande Made Sri Rahayu, SKM)

 ( WAHIDA,SST ) ( Pande Made Sri Rahayu, SKM)
Tanggal : 05 Juli 2017 Tanggal : 02 Juli 2017

Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2017
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : VK
NAMA : Pande Made Sri Rahayu, SKM MASA KERJA : 6 TH
NIK : 49.50.2011 PERIODE PENILAIA Juli- September
JABATAN : Staf VK TRIWULAN : III
SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 2 0.5 0.09
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 3 0.75 0.17
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 2 0.5 0.10
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.66
Pemenuhan Aspek Perilaku 16.41
II. ASPEK PERILAKU INTI 35%
1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 2 0.5 0.10
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 3 0.75 0.11
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 2 0.5 0.08
100.00% 0.66
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 23.19
I. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%
1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 2 0.5 0.15
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 2 0.5 0.18
100.00% 0.59
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 23.50
KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU Puput Putri Wahida, SST
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
Nilai : 63,1 Kwalitas : C (Cukup)
D 0 - 59 Buruk
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :
INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT : Perlu ditingkatkan koordinasi di setiap jaga
SARAN DAN PERBAIKAN : Kembangkan keterampilan yang telah dimiliki

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

KA.BID. YANKEP

( WAHIDA,SST ) ( Pande Made Sri Rahayu, SKM)

Tanggal : 05 Oktober 2017 Tanggal : 02 Oktober 2017
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
HB Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid

APAN BUNDA PERIODE : TAHUN 2015

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : UMUM (CONTOH PENGISIAN FORMULIR)
NAMA : Sikomo MASA KERJA : 5 th
NIK : 01.10.2016 PERIODE PENILAIAN : TH.2015
JABATAN : Pelaksana Kebersihan TRIWULAN : I / II / III / IV Thn………

SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi
a b c d
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 3
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3
4 Berpikir analitis 20.00% 4 3
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3
100.00%
Pemenuhan Aspek Perilaku I = (a x total nilai f)x100

II. ASPEK PERILAKU INTI 35%

1 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 15.00% 4 3
2 Integritas 20.00% 4 3
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 3
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3
6 Inovasi 15.00% 4 3
100.00%
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti II = (a x total nilai f)x100

III. ASPEK TEKNIS PEKERJAAN 40%

1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesaikan tugas 30.00% 4 3
3 Kemampuan mencapai target / Standar Perusahaan 35.00% 4 3
100.00%
Pemenuhan Aspek Teknis Pekerjaan III = (a x total nilai f)x100

KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penila

NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU PJ IPSRS Nurcahyo
 PJ IPSRS Nurcahyo
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
C 60 - 74 Cukup
D 0 - 59 Buruk
Nilai : 75.00 Kwalitas :

( I + II + III )
CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT : menjadi karyawan terbaik bulan Agustus 2015

INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT :

SARAN DAN PERBAIKAN : tingkatkan lagi prestasi kerjanya

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

Direktur

( dr. Nukaseptea ) ( Sikomo )

Tanggal : Tanggal :
 RAHASIA
a / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
015

5 th
TH.2015
I / II / III / IV Thn………..

EKOR PENILAIAN
Skor Nilai
e=d/c f=bxe

0.75 0.13
0.75 0.17
0.75 0.17
0.75 0.15
0.75 0.13
0.75
al nilai f)x100 18.75

0.75 0.11
0.75 0.15
0.75 0.11
0.75 0.15
0.75 0.11
0.75 0.11
0.75
al nilai f)x100 26.25

0.75 0.26 `
0.75 0.23
0.75 0.26
0.75
al nilai f)x100 30.00

Atasan Pejabat Penilai

Nurcahyo
 Nurcahyo

PEMENUHAN KINERJA

B (BAIK)

gawai yang dinilai

Sikomo )
 Sifat : RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN
KINERJA KARYAWAN Tingkat Jabatan : Pelaksana / PJ / Ka.sie / Ka.Bid
HB
APAN BUNDA
PERIODE : TAHUN 2015
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
UNIT KERJA : RAWAT INAP
NAMA : GA MD MASA KERJA : > 5 TH
NIK : PERIODE PENILAIAN : Sep-16
JABATAN : PELAKSAN TRIWULAN : I / II / III / IV Thn………..

SEKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN Bobot Target Realisasi Skor Nilai
a b c d e=d/c f=bxe
I. ASPEK PERILAKU 25%
1 Inisiatif 17.50% 4 3 0.75 0.13
2 Orientasi pada kualitas 22.50% 4 3 0.75 0.17
3 Pembelajaran berkesinambungan 22.50% 4 3 0.75 0.17
4 Berpikir analitis 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Kepercayaan diri 17.50% 4 3 0.75 0.13
100.00% 0.75
Pemenuhan Aspek Perilaku 18.75

II. ASPEK PERILAKU INT 35%

1 Kerjasama dan koordinasi antar b 15.00% 4 3 0.75 0.11
2 Integritas 20.00% 4 3 0.75 0.15
3 Orientasi pada pencapaian hasil 15.00% 4 3 0.75 0.11
4 Pelayanan pelanggan 20.00% 4 3 0.75 0.15
5 Pemahaman Empati 15.00% 4 3 0.75 0.11
6 Inovasi 15.00% 4 3 0.75 0.11
100.00% 0.75
Pemenuhan Aspek Perilaku Inti 26.25

I. ASPEK TEKNIS PEKE 40%

1 Efektifitas dan Efisiensi kerja 35.00% 4 3 0.75 0.26
2 Ketepatan Waktu dalam menyelesa 30.00% 4 3 0.75 0.23
3 Kemampuan mencapai target / Sta 35.00% 4 3 0.75 0.26
100.00% 0.75
INDEXS PEMENUHAN KINERJA 30.00

KLASIFIKASI NILAI Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

NILAI BOBOT KWALITAS
MUTU
A 90 - 100 Sangat Baik
B 75 - 89 Baik INDEXS PEMENUHAN KINERJA
 C 60 - 74 Cukup
Nilai : 75.00 Kwalitas : B (BAIK)
D 0 - 59 Buruk

CATATAN
PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :

INDISIPLINER YANG PERLU DICATAT :

SARAN DAN PERBAIKAN :

MENGETAHUI Pegawai yang dinilai

Direktur

) ( )
Tanggal : Tanggal :