D.

Asesmen Ulang

1. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap :

a. 24 jam bila tidak ada perubahan kondisi
b. Adanya perubahan kondisi pasien
c. Adanya kejadian jatuh pada pasien
2. Penilaian menggunakan asesmen resiko jatuh yang akan diperbaharui

Sesuai dengan hasil asesmen

3. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan

skor < 7 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut
4. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko sedang, diperlukan
skor 8-13 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut

E. Intervensi Pencegahan Jatuh

1. Skor Risiko Rendah
a. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
b. Pastikan rem tempat tidur terkunci
c. Pastikan telepon atau bel pasien terjangkau
d. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
e. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
f. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)
g. Pastikan alas kaki tidak licin
h. Pastikan lantai tidak basah / licin
i. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
j. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
k. Posisikan tempat tidur pasien pada posisi terendah
l. Pasang pengaman tempat tidur

2. Skor Risiko Sedang

a. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal

b. Pastikan rem tempat tidur terkunci
c. Pastikan telepon atau bel pasien terjangkau
d. Singkirkan barang yang berbahaya (kursi tambahan dan lain-lain)
terutama pada malam hari
e. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena
lingkungan masih asing
f. Pastikan alat bantu jalan jangkauan ( bisa menggunakan )
g. Pastikan alas kaki tidak licin
h. Pastikan lantai tidak basah dan licin
i. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan

j. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi

k. Posisikan tempat tidur pasien pada posisi terendah

 l. Pasang pengaman tempat tidur

m. Minta agar segera pasien menelepon atau memencet bel bila perlu

bantuan

n. Awasi atau bantu sebagian Activity Daily Living

o. Cepat menanggapi telepon dan bel

p. Review kembali obat-obatan yang beresiko

q. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap duduk perlahan-

lahan sebelum berdiri

3. Skor Risiko Tinggi

a. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal

b. Pastikan rem tempat tidur terkunci

c. Pastikan telepon atau bel pasien terjangkau

d. Singkirkan barang yang berbahaya (kursi tambahan dan lain-lain)

terutama pada malam hari

e. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena

lingkungan masih asing

f. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan ( bila menggunakan)

g. Pastikan alas kaki tidak licin

h. Pastikan lantai tidak basah atau licin

i. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan

j. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi

k. Posisikan tempat tidur pasien pada posisi terendah

l. Pasang pengaman tempat tidur

m. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan

n. Awasi atau bantu sebagian Activity Daily Living

 o. Cepat menanggapi telepon atau bel

p. Review kembali obat-obatan berisiko

q. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap duduk perlahan-

lahan sebelum berdiri

r. Kaji kebutuhan BAB / BAK setiap 2-3 jam

s. Kolaborasi dengan Fisioterapis

t. Bila memungkinkan, pindahkan pasien dekat nurse station

u. Orientasikan ulang bila perlu

v. Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat laksative /

diuretic

F. Strategi Pengurangan Pasien jatuh

1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:

a. Tawarkan bantua setiap pasien ke kamar mandi
b. Gunakan pelindung tempat tidur ( side guard )
c. Bel panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
Mendemonstrasikan penggunaan bel panggilan
d. Informasikan kepada pasien untuk tidak ragu meminta bantuan kepada
Perawat
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Konsultasikan kepada Fisioterapi untuk asesmen yang lebih spesifik
g. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat
tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada factor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a.Bel panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c.Lantai tidak silau / memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien dan menggunakan pegangan kamar
 mandi

G. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,

fraktur, cedera kepala)
2. Nilai tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau pasien dengan ketat
5. Catat dalam status pasien (rekam medis)
6. Laporkan kejadian jatuh kepada Ketua Pasien Safety dan lengkapi laporan
Insiden
7. Modifikasi rencana keperawatan sesuai dengan kondisi pasien

H.Edukasi Pasien / Keluarga

Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan

setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien

dan keluarga harus diberikan edukasi mengunai faktor faktor risiko jatuh di

lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang

keperawatan pasien.

a. Informasikan pasien untuk dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum

memulai penggunaan alat bantu
b. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
c. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan / obat-obatan lain

BAB IV

DOKUMENTASI

Pengkajian dan tatalaksana pasien risiko jatuh di dokumentasikan dalam :

A. Formulir asesmen risiko jatuh
a. Asesmen risiko jatuh morse (RM 16) untuk pasien dewasa
b. Asesmen risiko jatuh humpty dumpty ( RM 15 )untuk pasien anak
B. Catatan edukasi pasien terintegrasi B.