1 2 3
10
11
12
Page 1 of 30
No Nama Sekolah NPSN
1 2 3
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Page 2 of 30
No Nama Sekolah NPSN
1 2 3
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Page 3 of 30
Format Pengajuan Izin Opera
Provinsi Lam
Alamat Sekolah
Page 4 of 30
Alamat Sekolah
Page 5 of 30
Alamat Sekolah
Page 6 of 30
Pengajuan Izin Operasional Dinas Pendidikan
Provinsi Lampung
5 6
Page 7 of 30
Nama Kasek NIP
5 6
Page 8 of 30
Nama Kasek NIP
5 6
Page 9 of 30
inas Pendidikan
Tanggal SK
No SK Penegerian / Penegerian /
Izin Operasional Izin
Sekolah Operasional
Sekolah
7 8
420/604/03/D.1/2014 23/6/2014
Page 10 of 30
Tanggal SK
No SK Penegerian / Penegerian /
Izin Operasional Izin
Sekolah Operasional
Sekolah
7 8
Page 11 of 30
Tanggal SK
No SK Penegerian / Penegerian /
Izin Operasional Izin
Sekolah Operasional
Sekolah
7 8
Kabupaten,tanggal)
(Ketua MKKS SMA)
(Kabupaten)
(Nama Kepsek)
(Golongan)
(NIP)
Page 12 of 30
Pejabat yang
meng-SK kan
Ka. Dinas
Pendidikan dan
Kebudayaan
Kabupaten Lampung
Tengah
Page 13 of 30
Pejabat yang
meng-SK kan
Page 14 of 30
Pejabat yang
meng-SK kan
Page 15 of 30
Fo
1 2 3
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Format Pengajuan Izin Operasional
Provinsi Lampung
Alamat Sekolah
5 6
Tanggal SK
Penegerian /
No SK Penegerian / Izin
Izin
Operasional Sekolah
Operasional
Sekolah
7 8
420/604/03/D.1/2014 23/6/2014
Kabupaten,tanggal)
(Ketua MKKS SMA)
(Kabupaten)
(Nama Kepsek)
(Golongan)
(NIP)
Pejabat yang
meng-SK kan
Ka. Dinas
Pendidikan dan
Kebudayaan
Kabupaten Lampung
Tengah