CHEKLIST PRASARANA

RS MUJI RAHAYU SURABAYA

TAHUN :

HARI/TANGGAL :

UNIT :

NO ITEM STD KONDISI KETERANGAN

PINTU
a. Engsel Baik ⃝Baik ⃝Rusak
1 b. Handle Baik ⃝Baik ⃝Rusak
c. Kunci Baik ⃝Baik ⃝Rusak
d. Lapisan/Cat Baik ⃝Baik ⃝Rusak
KAMAR MANDI
a. Monoblok Baik ⃝Baik ⃝Rusak
b. Closet Baik ⃝Baik ⃝Rusak
2 c. Lantai Baik ⃝Baik ⃝Rusak
d. Kran Baik ⃝Baik ⃝Rusak
e. Shower Baik ⃝Baik ⃝Rusak
f. Wastafel Baik ⃝Baik ⃝Rusak
PLAFON
3 a. Fisik Plafon Baik ⃝Baik ⃝Rusak
b. Jamur Tidak Ada ⃝Ada ⃝Tidak Ada
DINDING
4 a. Fisik Tembok Baik ⃝Baik ⃝Rusak
b. Lapisan/Cat Baik ⃝Baik ⃝Rusak
KIPAS ANGIN
5 a. Kebersihan Bersih ⃝Bersih ⃝Kotor
b. Fisik Alat (bocor, dll) Baik ⃝Baik ⃝Rusak
EXHAUST FAN
6 a. Kebersihan Bersih ⃝Bersih ⃝Kotor
b. Fisik Alat (bocor, dll) Baik ⃝Baik ⃝Rusak

CATATAN

Tim IPS RSMR