FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
PISAT Tgl Lahir
Kelamin

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
1=L
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8
Status
Kawin

Kode Kode Kode

1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Pos Kecamatan Faskes Tk.I
2=K,
3=C

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Status Kelas Rawat

Kode 1=Tetap,
Nama Faskes Nomor Telepon TMT Kerja
Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
Tunj. Tetap Nomor Pasport NPWP
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34