KOPS DPC PORMIKI

SURAT KETERANGAN KESESUAIAN DOKUMEN

NOMOR : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Ketua DPC PORMIKI …
Alamat :

Menerangkan bahwa semua informasi yang disampaikan dan ataupun dokumen bukti/ persyaratan
yang di upload dalam CPD Online
Atas N a m a :
NIP/ NRP :
Jabatan :
Alamat :

Seluruh adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. (terlampir)
Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Semarang, Mei 2019

Mengetahui,
Ketua Verifikator
DPC PORMIKI ……………… DPC PORMIKI ………………

( ) ( )
NIP/NRP. NIP/NRP.
LAMPIRAN
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama :
NIP/NRP :
No. STR :
DPC PORMIKI :

A. RANAH KEGIATAN PEMBELAJARAN

No Nama Tahun Tanggal Nomor Surat Dokumen Bukti Nilai SKP

Kegiatan Kegiatan
1

Total SKP .......SKP

B. RANAH KEGIATAN PROFESIONAL

Nomor Surat
No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Dokumen Bukti Nilai SKP
Kegiatan
1

Total SKP .......SKP

C. RANAH KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI

Nomor Surat
No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Dokumen Bukti Nilai SKP
Kegiatan
1

Total SKP .......SKP

D. RANAH KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

Nomor Surat
No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Dokumen Bukti Nilai SKP
Kegiatan
1

2
 3

Total SKP .......SKP

E. RANAH PENGEMBANGAN ILMU

No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Nomor Surat Nilai SKP

Kegiatan Dokumen Bukti

Total SKP
RESUME KEGIATAN (Diisi Oleh Verifikator)
A. Pembelajaran : SKP
B. Profesional : SKP
C. Pengabdian Masyarakat dan Profesi : SKP
D. Publikasi Ilmiah : SKP
E. Pengembangan Ilmu : SKP
TOTAL : SKP

.................., .................. 20...........

(.........................................................)
Verifikator