KANTOR: ELELIM, KABUPATEN YALIMO

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Yahatma - Sohombunu -
Sombule (RJ. Yasugu - Sombule) pada Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Yalimo
Tahun Anggaran 2019

Nama : HAJANI
No Identitas : 9171030911900002
Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk : CV JASA KONSULTASI
Dan atas nama
Alamat : Elelim, Kabupaten Yalimo
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat Akte Notaris PUSPO ADI KUNCORO, SH., MKn Nomor 50 Tanggal 31
Januari 2018
2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang dalam menjalani sangsi pidana
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam, tidak dalam
pangawasan pengadilan tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan,;
6. Salah satu dan /atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Adminitrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV JASA KONSULTASI

Koperasi/Perorangan

2. Status (PT/CV/Firma : Pusat X Cabang

Koperasi/Perorangan

3. Alamat(PT/CV/Firma/ : Perum Pemda II Blok H 10 Kotaraja Jayapura

Koperasi/Perorangan

4. Alamat Kantor Cabang : Elelim, Kabupaten Yalimo

Nomor Telepon :
Na. Fax
E-Mail :
B. Ijin Usaha
No. IUJKN : 1-000104-9471-4-00271

Masa Berlaku Ijin Usaha : 26 Agustus 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal danPerizinan Terpadu

Satu Pintu Kota Jayapura

No. S I T U : 503/44/SITU/CV/PMPTSP/2019

Masa Berlaku Ijin Usaha : 20 Maret 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal danPerizinan Terpadu

Satu Pintu Kabupaten Yalimo

No. T D P : 503/44/PMPTSP/2019

Masa Berlaku Ijin Usaha : 20 Maret 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal danPerizinan Terpadu

Satu Pintu Kabupaten Yalimo

No. Sertifikasi Badan Usaha : 2-9471-14-008-1-26-000104

Masa Berlaku Ijin Usaha : 06 Maret 2019

Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Papua

C. izin lainnya
No.Surat izin usaha : KTA INKINDO : No : 12520/P/0166.IR

Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Desember 2018

Instansi Pemberi Izin Usaha : INKINDO

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor : 04
b. Tanggal : 02 Pebruari 2005
c. Nama Notaris : LILIS HERYENI, SH

2. Akta Pendirian Cabang

a. Nomor : 50
b. Tanggal : 31 Januari 2018
c. Nama Notaris : PUSPO ADI KUNCORO, SH., MKn
E. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

- - - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

1. Ir. ARIFIN KURNIAWAN 9171032903680002 Direktur

2. M. HADI HARYONO 9171032909570002 Komanditer

3. HAJANI 9171030911900002 Kepala Cabang

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Modal Saham : CV JASA KONSULTASI

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Ir. ARIFIN KURNIAWAN 9171032903680002 Pemda II 90 %

Cigombong
2. M. HADI HARYONO 9171032909570002 Blok H 10 10 %
PerumBank BPD

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.453.138.6.952.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : tanggal 16 Juni 2017

Terakhir
G. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
Jabatan
N Tgl/bln/thn Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
Nama Pendidikan dalam
o. Lahir Kerja Keahlian Ijazah
Proyek
1 2 3 4 5 6 7 8

Ahli
Manajemen
Proyek Utama
Ahli Teknik
1 Ir. Arifin Kurniawan 29/03/1968 S1 T.Sipil Team Leader 20 Tahun Jalan Utama Terlampir

Ahli Teknik
Bangunan
Gedung Madya

Ahli Teknik
2 Zulhuddin, ST 18/10/1980 S1 T.Sipil Team Leader 7 Tahun Terlampir
Jalan Utama

Muhammad Akmar S1 Site Ahli banguan

3 05/05/1969 10 Tahun Terlampir
Yusuf, IAI Arsitektur Enggineer gedung Madya

Reinner Rendani A. S1 Site Ahli Arsitek

4 03/09/1973 5 Tahun Terlampir
Nababan, ST Arsitektur Enggineer Madya

Ahli Teknik
Jembatan
Madya Terlampir
5 Tri yulianto, ST 25/07/1977 S1 T.Sipil Ahli Teknik 9 Tahun
Ahli banguan
gedung Madya

Ahli Teknik
Jalan Madya
6 08/07/1983 S1 T.Sipil Ahli Teknik 7 Tahun Terlampir
Ahli banguan
gedung Madya

Ahli Teknik
7 Frans Sandi P. ST 19/03/1989 S1 T.Sipil Surveyor 3 Tahun Terlampir
Jalan Muda

S1 Ahli Teknik
9 Ismail Musa, ST 13/07/1981 Ahli Teknik 7 Tahun Terlampir
T.Geodesi Jalan Muda

Ahli Teknik
Inspector Jalan Muda
D III-T
10 Bagus Irchada 12/07/1972 15 Tahun Terlampir
Sipil /staf ahli Ahli banguan
gedung Muda

D III-T Operator
11 Hermawan Andi P 10 Tahun Teknik Terlampir
Sipil Komputer
H. Data Peralatan/Perlengkapan
Jenis Peralatan/ Tahun Bukti
No. Jumlah Kapasitas Merk/Tipe Kondisi Lakasi
Perlengkapan Pembuatan Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ASUS intel
inside Core i7,
1 Laptop 2 2016 Baik Jayapura Milik
Type X450J"

2 Meja kerja 2 Set 2007 Baik Jayapura Milik

JN – 80 (N
3 Hammer Test 1 4,5 Ton 2013 Baik Jayapura Milik
Type)

4 Printer A4/F4 1 - Canon/Mp287 2016 Baik Jayapura Milik

5 Sepeda Motor 2 - Yamaha/ 2013 Baik Jayapura Milik

Honda

6. Kendaraan Roda 1 - Toyota Avansa 2008 Baik Jayapura Milik

4

7. Printer A3 1 - Epson Stilus 2016 Baik Jayapura Milik

1390

8. Teodolit 1 - SokkianDT- 2014 Baik Jayapura Milik

740
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Elelim, 21 Maret 2019

CV. Jasa Konsultasi

HAJANI
Kepala Cabang