Paga Sikka NTT

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Paga
Kab./Kota : Sikka - Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 21 sd 23 November 2016
Surveior
Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Sudah ada jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
disediakan berdasarkan prioritas puskesmas (baik UKM maupun UKP) ditetapkan
dalam bentuk Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
Namun SK formatnya belum sesuai dengan standar,
belum sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen. Pelaksanaannya pun belum sesuai yakni
ada beberapa pelayanan yang sudah ditetapkan namun
belum dilaksanakan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Sudah ada informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. disediakan dalam bentuk leaflet namun belum
informatif dan belum ada poster atau beberapa media
lain yang digunakan sebagai upaya promosi tentang
jenis pelayanan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Komunikasi dengan masyarakat sesuai dengan SK Ka
dengan masyarakat. Puskesmas yakni melalui Kotak saran, SMD/MMD,
Minilok Lintas Sektor namun dokumentasi kegiatan
belum dilakukan secara baik.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan masyarakaat yang
survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan survei dan kotak saran
namun belum direkapitulasi sehingga belum terlihat
sebagai informasi
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat menunjukkan bahwa perencanaan disusun belum
dengan melibatkan masyarakat dan sektor berdasarkan analisis kebutuhan dan harapan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi masyarakat yang masuk sehingga belum seutuhnya
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. mengakomodir kebutuhan masyarakat
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pada dokumen perencanaan, memuat visi, misi, fungsi
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dan tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dalam penyusunan rencana. Pada rapat penyusunan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas rencana, kepala puskesmas belum menjelaskan
tentang visi, misi dan tata nilai. Pada notulensi hanya
terlihat capaian kinerja puskesmas pun belum
dianalisis/ disimpulkan upaya perbaikan yang
dilakukan pada bulan selanjutnya.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara sudah ada bukti dilakukannya upaya mendapat umpan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang balik dari masyarakat melalui survei, sedangkan pada
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kotak saran belum ada hasilnya. Dan pada pertemuan
pelayanan Puskesmas lintas sektor juga belum terlihat adanya upaya
mendapatkan asupan dari masyarakat
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu pelayanan dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan.
Dan dari berbagai media yang ditetapkan (kota saran,
minilok triwulan, survei kepuasan masyarakat,
SDM/MMD) belum ada hasilnya dan belum
dilaksanakan sesuai dengan standar yang ada.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Belum ada dokumen upaya menanggapi keluhan,
terhadap mutu pelayanan dalam rangka karena asupan dari masyarakat melalui kotak saran
memberikan kepuasan bagi pengguna belum ada, dan hasil survei kepuasan masyarakat
pelayanan. yang didapat belum dianalisis
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Belum ada identifikasi peluang perbaikan dan tindak
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan lanjut yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dan pelayanan.
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Sudah ada RUK Puskesmas yang dilakukan namun
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan disusun hanya seadanya tanpa menyelaraskan dengan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan kebutuhan dan harapan masyarakat. Belum ada
masyarakat. renstra Dinkes Kab maupun renstra puskesmas.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas belum terlihat dimana dari RUK
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang yang disusun langsung dtuangkan dalam POA
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan bulanan puskesmas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Kegiatan rapat penyusunan perencanaan Puskesmas
lintas program dan lintas sektoral. dilakukan pada minilok bulanan namun belum
diselaraskan dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Terlihat pada RUK rencana terintegrasi baik UKM
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. maupun UKP terlihat dari pelaksana kegiatan
tersebut. Sedangkan RPK Puskesmas tidak ada
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan antar upaya namun pada pelaksanaannya masih
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan dilakukan oleh setiap program, dan belum ada
Puskesmas. rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Sudah ada SOP monitoring namun belum terinci
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung langkah-langkahnya dan belum dilakukan secara
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin periodik
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
pencapaian hasil pelayanan. kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Sudah ada SOP monitoring namun implementasi
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan belum sesuai dengan SOP dan analisis terhadap
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas monitoring belum ada karena mmg belum
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. dilaksanakan, dan belum ada tindak lanjut monitoring
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum ada Revisi perencanaan operasional berdasar
terhadap perencanaan operasional jika hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Sudah ada jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman puskesmas (baik UKM maupun UKP) ditetapkan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi dalam bentuk Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
kebutuhan dan harapan masyarakat Namun SK formatnya belum sesuai dengan standar,
belum sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen. Pelaksanaannya pun belum sesuai yakni
ada beberapa pelayanan yang sudah ditetapkan namun
belum dilaksanakan
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Belum ada bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis pelayanan pada pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Pada kegiatan minilok triwulan yang dilakukan pada
program maupun lintas sektoral mendapat bulan November 2016 ada terkait harapan
informasi yang memadai tentang tujuan, masyarakat. Namun dari kegiatan tersebut juga belum
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan dianalisis/ evaluasi dalam upaya perbaikan.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Pada Survei kepuasan masyarakat yang dilakukan
pelayanan sudah dituangkan terkait akses pelayanan namun
belum dikaji. Untuk penjukkan arah puskesmas dari
berbagai arah mata angin juga belum terlihat.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Sudah ada jadwal pelayanan dalam gedung sedangkan
ditentukan. luar gedung hanya jadwal posyandu, dimana kegiatan
yang koordinasi dan integrasi dengan LS belum
terlihat.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum menggunakan teknologi dalam upaya memudahkan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses akses/ kemudahan/ efektif dan efisien terhadap masyarakat
terhadap masyarakat. kecuali menggunakan P care untuk pasien BPJS
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap hanya melalui kegiatan minilok triwulan yang berisi
pelayanan. tentang capaian kinerja sedangkan terkait aksesibilitas
dalam kemudahan pelayanan belum terlihat
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan

dan pelaksana untuk membantu pengguna pengelola dan/atau pelaksana menggunakan media
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kotak saran maupun bisa menelpon langsung namun
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. belum terdokumentasi
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. namun hanya posyandu dan disusun oleh puskesmas
sedangkan program lain terkait koordinasi dan
integrasi dengan LS. Jadwal yang sudah disusun
disampaikan ke LS (kades, kader, dan tim penggerak
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati PKK)
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Sebagian besar kegiatan sesuai dengan jadwal, namun
dan rencana yang disusun ketika memang ada yang belum sesuai dengan jadwal
maka akan dikomunikasikan dengan petugas atau
sebaliknya
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Sudah ada SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga pelayanan namun belum sesuai dengan pedoman
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyusunan dokumen. Pelaksanaannya juga belum
pelayanan. dilakukan, dimana kegiatan setiap program dilakukan
secara per program masing2.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Belum semua ada bukti pendokumentasian prosedur
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan, sebagian besar belum ada
dokumentasi
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam proses masalah-masalah spesifik dan potensial dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Puskesmas. Dalam pelaksanaannya juga belum
dan pencegahan agar tidak terulang kembali terlihat dilakukan.
Puskesmas. Dalam pelaksanaannya juga belum
terlihat dilakukan.
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta
dilakukan dengan tertib dan akurat agar tindak lanjutnya.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Kegiatan terkait pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat baik kegiatan program dan pelayanan
pihak terkait. Puskesmas belum dilakukan secara periodik dan
konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Belum ada bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Sudah dilaksanakan konsultasi dari pelaksana ke
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pimpinan secara berjenjang walaupun bukti
membutuhkan pelaksanaan konsultasinya belum terdokumentasi
dengan baik.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Sudah ada SOP koordinasi namun dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan program belum berjalan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, maupun pelayanan di Puskesmas, SOP tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan program sebagian besar belum ada,
keterlambatan. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan beberapa
belum ada, SOP tentang tertib administratif dan
Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses
pelayanan belum terlihat.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Semua karyawan mendapat dukungan dari pimpinan
pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Sudah ada SOP keluhan dan umpan balik dari
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat, pengguna pelayanan, namun belum
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dilengkapi media komunikasi yang disediakan untuk
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya menyampaikan umpan balik.
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Sudah ada data terkait umpan balik masyarakat
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti melalui survei kepuasan masyarakat namun belum
dianalisis sesuai dengan metodologi yang sesuai
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Belum ada dokumentasi terkait bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada dokumentasi evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Sudah ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung jawab namun belum dirinci langkah2nya.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Implementasinya juga belum sesuai dengan SOP yang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas disusun
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Belum ada yang menuangkan/ tertulis terkait fokus
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya pada upaya peningkatan kinerja pada UKM maupun
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas UKP pada kebijakan perencanaan puskesmas dan
evaluasi kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Sudah ada indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja penilaian kinerja berdsarkan indikator SPM yang
mengacu pada indikator SPM yang sudah ditentukan
oleh Bupati Sikka namun belum dijadikan sebagai
dokumen internal.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Pada SOP penilaian kinerja yang sudah disusun
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dituangkan pentaahapan setiap 6 bulan sekali. Namun
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas hasil analisis belum dilakukan sesuai SOP
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum ada rencana monitoring dan penilaian kinerja,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan hasil dan tindak lanjutnya
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dalam bentuk profil puskesmas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait namun Penilaian kinerja Puskesmas belum dilakukan
dan belum pernah ada PKP yang didistribusikan ke
Dinkes maupun pihak-pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Kaji banding yang dilakukan belum bs untuk
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan mendapatkan upaya perbaikan mutu dan kinerja di
dilakukan juga kajibanding Puskesmas.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil profil yang dijadikan sebagai penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas belum ada upaya perbaikan sebagai bukti
Puskesmas tindak lanjut sudah dilakukan dalam upaya
peningkatan kinerja puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK yang disusun belum memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Tidak pernah dikirimkan laporan penilaian kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten/Kota Sikka
)
REKOMENDASI
Pedoman Penyusunan Dokumen yang disuusn oleh
Kemenkes RI diadopsi menjadi dokumen internal
yang disesuaikan dengan beberapa yang diatur
secara spesifik di puskesmas. Susunlah SK Ka
Puskesmas untuk jenis pelayanan yang ada di
puskesmas sesuai dengan yang ada di Permenkes
No. 75 Tahun 2016 (sesuai dengan yang
dilaksanakan oleh puskesmas)
Berbagai media yang digunakan dalam upaya

memberikan informasi tentang jenis pelayanan
yang ada kepada masyarakat harus disusun secara
rinci dan informatif.
Semua media dalam upaya menjalin komunikasi

dengan masyarakat harus dilakukan secara optimal
dan dengan metode yang sesuai dan hasilnya
belum dianalisis
Lakukan analisis terhadap data hasil survei

kebutuhan dan harapan yang sudha terkumpul
Susunlah perencanaan sesuai dengan mekansime
yang seharusnya
Selaraskan semua mekanisme perencanaan yang

ada sehingga menjadi perencanaan yang sesuai
kebutuhan dan harapan masyarakat
Optimalkan semua media yang digunakan dalam

upaya mendapatkan kebutuhan dan harapan
masyarakat. Lakukan identifikasi sesuai dengan
mekanisme yang sudah diatur. Susun upaya
perbaikan yang dilakukan dalam perbaikan
terhadap keluhan masyarakat.
Lakukan identifikasi peluang perbaikan dalam
upaya perbaikan kinerja pelayanan. Tentukan RTL
dan Tl yang dilakukan. Dimana evaluasi TL yang
sudah dilakukan
Susunlah renstra kabupataen. Susunlah RUK yang

diselaraskan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat. Setelah anggaran dari Dinas
Kesehatan sudah ada maka susunlah RPK.
perencanaan yang dilakukan selanjutnya

diselaraskan dengan LS dalam upaya peningkatan
kesehatan masyarakat.
RUK dan RPK yang sudah disusun harus lebih
rinci dan menunjukkan beberapa upaya yang
terintegrasi satu sama lain.
Susunlah SOP yang rinci. Review dan revisi secara

berkala
Susunlah SK tentang indikator prioritas yang

mengadopsi kebiajkan dari Kadinkes tentang
indikator prioritas
Data capaian kinerja yang didapatkan setiap bulan,
selanjutnya secara periodik dilakukan evaluasi
(sesuai SOP yang disusun), sehingga akan
terpantau kinerja dari setiap indikator.
Lakukan revisi operasional ketika anggaran yang

ada tidak sesuai dengan usulan sebelumnya, atau
ketika ada perubahan anggaran
Pedoman Penyusunan Dokumen yang disuusn oleh
Kemenkes RI diadopsi menjadi dokumen internal
yang disesuaikan dengan beberapa yang diatur
secara spesifik di puskesmas. Susunlah SK Ka
Puskesmas untuk jenis pelayanan yang ada di
puskesmas sesuai dengan yang ada di Permenkes
No. 75 Tahun 2016 (sesuai dengan yang
dilaksanakan oleh puskesmas)
Lakukan sosialisasi terkait jenis pelayanan pada

berbagai komunikasi dengan masyarakat.
Dokumentasikan dengan terstruktur sebagai rekam
implementasi.
Lakukan analisis terhadap haarapan dan kebutuhan

masyarakat yang terkumpul
Lengkapi aksesibiltas puskesmas secara geografis.
Dan kaji dari hasil survei kepuasan masyarakat
yang sudah dilakukan terkait akses pelayanan
sehingga terlihat pelayanan yang dilakukan dalam
upaya perbaikan kinerja.
Jadwalkan juga kegiatan yang sifatnya koordinasi

dan LS secara terinci
Identifikasi peluang perbaikan kinerja dan

pelayanan menggunakan teknologi dan mekanisme
kerja yang sesuai standar.
Optimalkan berbagai komunikasi dengan

masyarakat dan dokumentasikan dengan baik.
dokumentasikan semua kegiatan sebagai rekam

implementasi.
Susunlah jadwal kegiatan puskesmas secara
periodik baik yang sifatnya leading sektornya dari
Puskesmas maupun kegiatan yang leading
sektornya oleh pihak lain (LS). Susun kegiatan
sesuai dengan kesepakatan bersama dan
laksanakan sesuai jadwal
SOP yang sudah disusun diimpelemntasikan.

Kemudian dokumentasikan pelaksanaan kegiatan,
dimana lakukan kegiatan terintegrasi satu sama
lain.
Lakukan identifikasi kajian dampak masalah

spesifik dan potensial dalam penyelenggaraan
pelayanan yang terlihat dari kegiatan menajemen
risiko. Tentukan area prioritas selanjutnya tentukan
indikator dan lakukan upaya sehingga tidak terjadi
masalah/ tidak memperparah masalah
risiko. Tentukan area prioritas selanjutnya tentukan
indikator dan lakukan upaya sehingga tidak terjadi
masalah/ tidak memperparah masalah
Lakukan monitoring dalam pelaksanaan

kegiatan/pelayanan menajdi bagian siklus PDCA
yang berkesinambungan
Lakukan pemberian informasi secara terstruktur,

periodik dan konsisten sehingga meningkatkan
pemahaman dalam upaya informasi terkait
pelayanan dan program yang ada di puskesmas
Lakukan upaya perbaikan terhadap timbulnya
masalah dalam pelayanan
Implementasikan SOP yang sudah disusun, review

dan revisi secara periodik
Susun beberapa dokumen (SK dan SOP) secara

spesifik sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen sebagai dasar dalam melaksanakan
kegiatan. Review dan revisi secara periodik.
Lengakpi secara rinci media yang digunakan dalam
menerima keluhan dan umpan balik dan break
down pada langkah-langkah sesuai media yang
digunakan
Lakukan analisis terhadap data yang sudah

terkumpul sesuai dengan metodologi yang sesuai.
Tentukan beberapa alternatif upaya perbaikan
terhadap masalah yang ada, dan lakukan tindak
lanjut yang dapat menyelesaikan masalah.
Implementasikan SOP yang sudah disusun,

lakukan review dan revisi secara periodik
Fokuskan penilaian kinerja puskesmas pada upaya
perbaikan kinerja dan pelayanan dengan
menentukan indikator kinerja dan mutu maupun
indikator prioritas. Jadikan indikator SPM yang
sudah ditentukan oleh Bupati Sikka menjadi
dokumen internal yang merupakan target dalam
penilaian kinerja puskesmas
Lakukan evaluasi/ analisis secara periodik (6 bulan

sesuai SOP) terhadap penilaian kinerja yang ada.
Lakukan monitoring sebagai upaya PDCA yang

berkesinambungan.
Lakukan analisis terhadap data terkait penyusunan

Penilaian Kinerja Puskesmas yang harus dilakukan
setiap satu (1) tahun sekali.
Kaji banding yang dilaksanakan sebagai upaya
perbaikan kinerja dan mutu pelayanan, sehingga
harus jelas maksud dan tujuan dari kaji banding
dan selaraskan dengan ketersediaan SDK yang ada.
Data penilaian kinerja puskesmas dalam bentuk

Penilaian Kinerja Puskesmas harus dianalisis
secara komprehensif dalam upaya perbaikan
kinerja dan mutu pelayanan.
Gunakan hasil capain kinerja puskesmas yang
dilakukan sebagai salah satu dasar dalam
perencanaan pada tahun selanjutnya..
Susun Penilaian Kinerja Puskesmas setiap tahun
yang selanjutnya dikiirmkan ke Dinas Kesehatan
Kab. Sikka sbg upaya pembinaan/ bimtek yang
akan dilakukan ke puskesmas.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pusk
Puskesmas : Paga
Kabuaten/Kota : Sikka - Nusa Tenggara Timur
Surveior Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA
2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA
2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA
2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA
2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA
2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA
2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas dibangun pada tahun 1976, dimana renovasi

terakhir pada tahun 2013 pada rawat jalan. Izin
operasional sedang dalam proses pengajuan izin.
Puskesmas dibangun di atas bangunan yang permanen
Tidak bergabung dengan tempat tinggal / unit kerja lain

dimana letaknya strategis. Namun puskesmas sangat
kering
Bangunan puskesmas merupakan bangunan yang terdiri
dari gudang rawat jalan dan program, gedung rawat inap
dan IGD, rumah dinas dokter dan paramedis. Namun
antar ruangan tersebut tidak ada serambi. Dimana pada
rawat jalan, ruang tunggu sangat kecil dan sempit,
ketika siang terasa panas sekali dan masih bergabung
antara area pelayanan dengan administrasi. Beberapa
ruangan pelayanan belum diperhatian terkait
kenyamanan dan keamanan bagi masyarakat (ex. Ruang
MTBS temboknya sudah tidak bagus lagi. IPAL belum
ada, hanya berusa sumur resapan. Limbah medis padat,
untuk TPSnya belum ada izin dari BLH Kab. Sikka
Belum mengakomodir kebutuhan kelompok tertentu
Ada beberapa ketersediaan prasarana yang ada di

puskesmas namun belum rinci dan belum
menggambarkan kondisinya
Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Belum ada bukti tindak lanjut monitoring terhadap

prasarana
Sudah ada beberapa data ketersediaan alat kesehatan

maupun non medis pada Daftar inventaris peralatan
medis dan non medis.
Belum ada jadwal pemeliharaan dan namun sudah ada
beberapa pelaksanaan pemeliharaan yakni kaibrasi
beberapa alkes yang difasilitasi oleh Dinkes namun
sudah harus dilakukan kalibrasi ulang karena sudah
berakhir masa berlakunya.
beberapa alkes yang difasilitasi oleh Dinkes namun
sudah harus dilakukan kalibrasi ulang karena sudah
berakhir masa berlakunya.
Belum di lihat kembali masa berlaku kalibrasi alkes

yang sudah ada
Belum ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi sehingga
kalibrasi sebelumnya yang sudah dilaksanakan belum
terpantau kapan harus dilakukan kalibrasi ulang
Tidak ada pelayanan dengan alat diagnostik
Kepala puskesmas adalah seorang bidan, dimana belum

pernah mengikuti pelatihan manajemen puskesmas.
Sudah ada namun belum sesuai, minimal dengan standar
Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Sudah ada namun belum spesifik khususnya terkait

fungsi manajemen dalam pengelolaan puskesmas
Sudah ada dokumen profil puskesmas namun pelatihan

yang diikuti belum ada yang terbaru khususnya terkait
manajemen puskesmas
Belum ada bukti analisis kebutuhan tenaga, baik

menggunakan pola ketenagaan minimal maupun
Analisis beban kerja
Belum ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga yang ada sehingga akan berfungsi dalam
perencanaan pengembangannya
Belum ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga

terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut dalam peningkatan kapasitas
kasyarwan
Sudah ada uraian tugas untuk tiap tenaga namun belum
spesifik untuk tugas pokok dan tugas terintegrasi/
tambahan
Sudah ada beberapa bukti surat izin nakes sesuai yang
dipersyaratkan, namun beberapa sudah berakhir atau ada
yang belum mengurus.
Sudah ada Stuktur organisasi Puskesmas namun belum

sesuai dengan standar dalam permenkes no. 75 Tahun
2014 dan belum ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sikka
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SO
yang baru dan Penanggung jawab program Puskesmas
namun belum sesuai dengan esensi dari Permenkes no.
75 Tahun 2014
Sudah ada SOP komunikasi dan koordinasi namun cara
penyusunan dok belum sesuai dengan pedoman
penyusunan dok dan impelemntasi belum sesuai
Sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan namun belum
spesifik dan rinci terkait uraian tugas pokok dan
terintegrasi/ tambahan
Sebagian memahami uraian tugasnya sesuai dengan
fungsi masing-masing
Sudah ada dilakukan evaluasi uraian tugas namun belum

terdokumentasi
Belum ada dokumentasi evaluasi terhadap struktur yang

ada namun SO sudah dirubah
Belum ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Belum ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Belum ada Pola ketenagaan minimal dan pemetaan

kompetensi sesuai dengan permenkes no. 75 Tahun
2014.
Sudah ada file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas namun beberapa pelatihan yang diikuti
belum update
Sudah ada beberapa bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi dalam bentuk sertifikat
pelatihan
Sudah ada beberapa bukti evaluasi dan tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan yang
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan.
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
Belum ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan

dan tata nilai Puskesmas
Belum ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan Puskesmas. Pun belum ada dokumentasi
dalam peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
Belum ada SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
Sudah ada bukti pelaksanaan pengarahan yang

dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada semua
karyawan pada kegiatan minilok bulanan sedangkan
belum terlihat kegiatan yang dilakukan secara
berjenajang mulai dari penanggung jawab, penanggung
jawab pada pelaksana, baik melalui rapat pertemuan
maupun kegiatan konsultatif.
Sudah ada SOP penilaian kinerja yang dilakukan

dimana di evaluasi setiap 6 bulan sekali namun belum
terlihat hasil evaluasinya
Belum ada SO setiap upaya
SOP pencatatan dan pelaporan yang disusun belum

sesuai dengan impelemntasinya dan dokumentasi belum
lengkap
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat namun pada pelaksanaannya
belum berjalan optimal
Sudah ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
namun pelaksanaan belum sesuai
Sudah ada SOP komunikasi dengan sasaran program
dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas melalui berbagai media yang sudah
ditentukan namun belum dilakukan secara terstruktur
dan optimal dan dokumentasikan
Belum ada SOP dan kerangka acuan/pedoman penilaian,

maupun instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab dan hasilnya
Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang namun belum dengan kriteria
yang jelas dan kompetensi dari pendelegasian
kewenangan belum ditetapkan
Belum ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Belum ada kegiatan komunikasi dengan sasaran yang

membahas peran dari setiap dalam penyelenggaraan
kegiatan. Begitupun kegiatan linprog hanya membahas
capaian kinerja.
Belum ada uraian tugas dari masing-masing pihak
terkait.
Sudah dilaksanakan beberapa kegiatan dengan LS
namun belum terdokumentasi dengan baik.
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut.
Belum ada Panduan (manual) mutu Puskesmas paga,
beberapa Pedoman Pelayanan Puskesmas sudah ada
namun sebagian besar belum terlihat,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
belum terlihat banyak referensi yang digunakan
Hanya sebagian kecil bahkan ada beberapa program

yang tidak adda dokumen sebagai pedoman dan
panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
Hanya sebagian kecil yang ada terkait SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
Sudah ada Pedoman dan SOP tentang pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman namun perlu
dirinci secara jelas dan dijadikan sebagai panduan
Sudah ada Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP yang digabung pada pedoman
penyusunan dokumen namun perlu disusun secara rinci
dan jelas
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal yang dapat dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, dan pertemuan program namun perlu
diperbaharui yakni terkait beberapa kegiatan yang
memang sudah dilakukan (apel pagi) belu dtuangkan
dalam kebijakan
Sudah ada SOP komunikasi internal namun belum
terinci untuk semua media yang digunakan
Belum semua pelaksanaan kegiatan komunikasi internal
lengkap dokumentasinya
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi

yang didapatkan pada kegiatan komunikasi internal
Belum dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan terkait kelembababan,
kebisingan, pencahayaan, dsb dan khususnya
pengelolaan limbah cair yang ada di puskesmas.
Penerapan manajemen risiko belum berjalan
Belum dilakukan pengklasifikasian antara jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja
Belum ada program pembinaan jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan terkait jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan namun
sudah ada beberapa bukti kegiatan yang dilakukan yang
dilaksanakan berbarengan dengan kegiatan lain bukan
terjadwal khusus utk kegiatan pembinaan jaringan.
sedangkan jejaring belum ada
Sudah ada laporan kegiatan jaringan sedangkan jejaring

belum ada namun belum ada tindak lanjut dari kegiatan
pembinaan yang sudah dilaskanakan. Pelaporan sudah
ada namun belum etrinci
Dalam pelaksanaan kegiatan yang mengelola keuangan

semua oleh bendahara dan kepala puskesmas sedangkan
pengelola/ pelaksana tidak terlibat
Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Sudah ada panduan penggunaan anggaran sesuai dengan
sumber anggaran masing2
Sudah ada panduan pembukuan anggaran

Sudah ada SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan namun belum dibreak down secara rinci
ada hasil audit kinerja pengelola keuangan yang
dilaksanakan oleh Kemenkes (Irjen) terkait dana BOK
Tahun 2015, hasil sudah di feedbackan. Sedangkan oleh
Ka Puskesmas pada LPJ yang disusun setiap bulan

pengelola keuangan.
pengelola keuangan.
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
keuangan.
Sudah ada laporan pertanggungjawaban setiap bulan
yang disusun oleh bendahara dilaporkan ke kepala
puskesmas
Sudah ada hasil audit oleh Irjen terkait anggaran BOK
tahun 2015
Belum ada SK tentang identifikasi data dan informasi
belum ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.
Belum ada SOP analisis data.
Belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Belum ada hasil pengelolaan data dan informasi

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas namun sudah terlihat berbagai
media yang digunakan untuk menyampaikan hak dan
kewajiban
Sudah ada berbagai media yang digunakan untuk

menyampaikan hak dan kewajiban namun belum di SK
kan yakni melalui :Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan

internal
belum ada peraturan internal karyawan sesuai dengan

visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Sudah ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga terkait rujukan dan pengelolaan
limbah padat. Belum lengkap mengatur tentang
indikator dan standar kinerja dari kontrak yang ada.
Sudah ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga terkait rujukan dan pengelolaan
limbah padat. Belum lengkap mengatur tentang
indikator dan standar kinerja dari kontrak yang ada.
Belum ada Kejelasan indikator dan standar kinerja yang

dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak

ketiga berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring

pengelola barang.
Daftar inventaris sarana dan prasarana serta alkes belum
lengkap
Belum ada Program pemeliharaan maupun bukti

pelaksanaan program pemeliharaan.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana maupun prasarana
belum terlihat dimana beberapa ruang yang ada tidak
terpelihara dengan baik , begitupun terhadap prasarana
Gudang yang ada sudah dimanfaatkan namun terlalu
kecil dan beberapa alkes yang rusak belum ditempatkan
di gudang
Belum ada SK penanggung jawab kebersihan
lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan belum terlihat
Pelaksanaan kebersihan belum ada yang mengatur
sehingga pelaksanaannya tidak terjdwal
Sudah ada SK Penanggung jawab kendaraan Program
kerja perawatan kendaraan namun belum bekerja sesuai
dengan rencana kerjanya
Belum ada bukti pemeliharaan kendaraan yang sesuai
denga program kerja
Sudah ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris namun belum lemgkap dan rinci
KMP).
REKOMENDASI
Segera lengkapi izin operasional puskesmas sebagai

legalitas dalam memberikan pelayanan
Lakukan penghijauan dengan melibatkan semua karyawan

dan masyarakat.
Lakukan penataan ulang puskesmas dengan ketersediaan
sarana yang ada untuk mengatur antara area pelayanan
dengan area administratif. Lakukan pengelolaan sarana
dengan memperhatikan kebutuhan kelompok tertentu.
Segera dilakukan pengurusan izin TPS ke BLH Kab.
Sikka.
Lakukan identifikasi kebutuhan kelompok tertentu dalam

upaya mengakomodir kebutuhan dan harapan masyarakat
tentang pelayanan yang bermutu.
Inventarisasi semua ketersediaan prasarana yang ada

sehingga akan terlihat semua prasarana dan kondisinya
yang ada di puskesmas
Susunlah jadwal pemeliharaan secara spesifik terkait
pemeliharaan dari setiap prasarana dan lakukan
pemeliharaan sesuai dengan jadwal yang sudah disusun
sheingga fungsinya tetap terpantau.
Lakukan monitoring terhadap fungsi dari prasarana secara
periodik untuk melihat fungsi dari prasarana dan
dokumentasikan
Lakukan tindak lanjut/ upaya perbaikan apabila hasil dari

kegiatan monitoring prasarana tidak bekerja sesuai
fungsinya (misalnya rusak)
Lakukan inventarisasi alkes dan non medis secara lengkap

dan rinci untuk kondisi dan lokasi ditempatkan alkes.
Susunlah jadwal pemeliharaan (khususnya kalibrasi) bagi
alat kesehatan dan non medis, dan lakukan kalibrasi sesuai
dengan waktu yang diharuskan pada sertifikat sebelumnya.
Lakukan monitoring terhadap fungsi alat kesehatan yang
sudah dikalibrasi.
Lakukan monitoring terhadap fungsi alat kesehatan yang
sudah dikalibrasi.
Susunlah persyaratan kepala puskesmas sesuai dengan

standar yang terdapat pada Permenkes no. 75 Tahun 2014.
Susunlah secara spesifik tupoksi ka Puskesmas lebih pada

hal yang sifatnya manajerial/ pengelolaan manajemen
puskesmas
Lengkapi semua dokumen profil khususnya terkait
pelatihan, lebih ditekankan untuk harus mengiuti pelatihan
terkait manajemen puskesmas
Lakukan analisis kebutuhan tenaga untuk melihat

ketersediaan nakes berdasarkan pola ketenagaan minimal
yang ada (sesuai permenkes No. 75 Tahun 2014) atau
analisis beban kerja.
Susunlah persyaratan kompetensi untuk setiap jenis nakes
yang spesifik sesuai dengan jabatannya (struktural/
fungsional) sehingga akan dijadikan sebagai dasar
penyusunan pemetaan pengembangan karyawan dalam
upaya pemenuhan sesuai standar.
Susunlah uraian tugas setiap karyawan secara terinci
terkait tugas pokok dan tugas terintegrasi
Lengkapi dan segera lalukan pengurusan perizinan nakes

sebagai legalitas dalam memberikan pelayanan.
Lakukan review terhadap SO yang sudah disusun,

sesuaikan dengan esensi dari Permenkes No. 75 Tahun
2014 tentang puskesmas sehingga akan jelas penanggung
jawab dari setiap upaya yang ada di puskesmas.
Susunlah SOP komunikasi dan koordinasi sesuai dengan

Pedoman Penyusunan Dokumen dan implementasikan.
Lakukan review dan revisi secara periodik
Lengkapi secara rinci terkait tugas pokok dan tugas

terintegrasi/ tambahan
Lakukan sosialisasi secara terus mennerus melalui

berbagai media komunikasi internal yanga da dalam upaya
peningkatan pemahaman semua dalam bekerja sesuai
dengan tugas dan fungsinya
Lakukan dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan
sebagai rekam implementasi
Lakukan kajian secara periodik terhaddap struktur

organisasi yang ada yang disesuaikan dengan kebutuhan
puskesmas dan dokumentasikan serta lakukan tindak lanjut
dengan menyesuaikan SO yang ada dengan kebutuhan
puskesmas dan referensi yang ada
Susunlah persyaratan kompetensi setiap akryawan yang
ada di puskesmas sebagai dasar rencana pengembangan
staf .
Susunlah pola ketenagaan munimal sesuai dengan

permenkes No. 75 Tahun 2014 ataupun analisis beban
kerja untuk melihat ketersediaan sumber daya yang ada.
Lengkapi data kepegawaian semua karyawan
Lengkapi data pengembangan semua karyawan
Lengkapi hasil kegiatan pelatihan sebagai bukti evaluasi

dan gtindak lanjut yang sudah dilaksanakan.
Lengkapi Kebijakan yang sudah disusun secar rinci, tidak

hanya mengatur karyawan baru namun juga pelaksana
baru. Dimana tuangkan secara rinci pelaksanaan kegiatan
orientasi yang dilakukan secara rinci dalam kurikulum
yang diatur pada Kerangka Acuan Kegiatan. Lakukan
review dan revisi terhadap SOP terkait seminar,
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan.
Susunlah SK Ka Puskesmas terkait visi, misi, tujuan, dan
tata nilai puskesmas sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen yang sudah ada
Susunlah Sop tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan

tata nilai puskesmas sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen
Susunlah SOP tentang peninjauan kembali tata nilai, dan
tujuan puskesmas. Dokumentasikan kegiatan yang
dilakukan dalam upaya peninjauan tata nilai dan tujuan
puskesmas
Susunlah SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan / selaras dengan visi, misi, dan tujuan
puskesmas
Lakukan pengarahan secara berjenjang pada kegiatan

komunikasi internal yang sudah ditentukan
SOP yang sudah disusun diimpementasikan,

dokumentasikan kegiatan yang dilakukan sebagai bukti
implementasi
Susunlah SO dari setiap upaya yang ada yang diturunkan
dari SO puskesmas
Lakukan sesuai dengan SOP yang disusun, review dan
revisi secara periodik. Dan dokumentasikan semua
kegiatan sebagai bukti implementasi
Lakukan urain tugas sesuai dengn yang sudah ditetapkan

dalam upaya meningkatkan pemberdayaan kepada
masyarakat
Lakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah disusun,

dan dokumentasikan sebagai rekam implementasi
Lakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah disusun,
dan dokumentasikan sebagai rekam implementasi
Susunlah SOP dan KAK penilaian akuntabilitas PJ dan

pelaksana, kaitkan dengan urain tugas, pencapaian kinerja
program, dan tata nilai puskesmas
Lengkapi SK maupun SOP terkait pendelegasian

kewenangan terinci untuk setiap kriteria dan kompetensi
kewenangan yang diberikan
Susunlah SOP tentang umpan balik/ pelaporan dari

pelaksana ke pj program dan puskesmas, dan
implementasikan.
Optimalkan kegiatan dengan LS dalam upaya

mengkomunikasikan peran semua sehingga dalam
penyelenggaraan semua kegiatan berjalan lebih baik
Susunlah uraian tugas/dari setiap unsur yang terlibat
Dokumentasikan semua kegiatan sebagai rekam

implementasi
Lakukan evaluasi terhadap peran dari setiap unsur yang
terlibat dalam penyelenggaran upaya puskesmas
Susunlah berbagai pedoman dalam penyelenggaran upaya
yang dilaksanakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan berdasarkan referensi dari keilmuan yang
terupdate. Selanjutnya susunlah SOP dari setiap kegiatan
yang dilaksanakan, implementasikan serta dokumentasikan
semua kegiatan yang dilaksanakan.
Lengkapi kebijakan/ SK dengan berbagai kegiatan

komunikasi internal yang dilaksanakan oleh puskesmas,
tuangka secara rinci panduan pelaksanaannya pada SOP
yang disusun. Dokumentasikan semua kegiatan
komunikasi internal yang dilaksanakan sebagai bukti
impleemntasi serta lakukan tindak l;anjut terhadap
rekomendasi yang didapatkan pada kegiatan tersebut.
Lakukan pengukuran terhadap berbagai dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan dan terapkan manajemen
risiko mulai dari susunlah panduan manajemen risiko,
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko dan
dokumentasikan hasil pelaksanaan manajemen risiko.
Lakukan identifikasi jaringan dan jejaring. Susunlah

jadwal pembinaan secara periodik kepada jaringan dan
jejaring. Lakukan pembinaan sesuai dengan jadwal yang
sudah ada dan dokumentasikan. Susun RTL dan tindak
lanjut dari kegiatan pembinaan .
Setiap kegiatan akan dilaksanakan maka setiap pengelola/

pelaksana yang akan melaksanakan kegiatan harus
menyusn Rencana Penggunaan Uang (RPU) untuk
mengetahui kebutuhan riil dari setiap pelaksanaan kegiatan
yang ada. Selanjutnya berkoordinasi dengan ka Puskesmas
dan bendahara
Lengkapi SOP yang disusun, lakukan review dan revisi
secara periodik
Lakukan pengelolaan data yang ada di puskesmas

menggunakan metode dan terupdate secara periodik.
Identifikasi data dan informasi yang bisa dikumpulkan
oleh puskesmas. Lakukan analisis secara komprehensif
dan distribusikan bagi steiap pihak yang terlibat sehingga
sebagai informasi tingkat pencapaian kinerja puskesmas.
Lengkapi kejelasan hak dan kewajiban pasien dengan SK
yang jelas dan dituangkan media untuk
mengkomunikasikan hak dan kewajiban kepada sasaran
Lengkapi hak dan kewajiban dalam bentuk SK dan SOP

secara jelas dan rinci
Susunlah Peraturan internal puskesmas yang mengatur

terkait hak dan kewajiban serta tugas pokok dan
kewenangan dari setiap karyawan yang dikaitkan dengan
visi, misi, dan tata nilai puskesmas
Lengkapi dokumen kontrak dengan indikator dan standar
kinerja dari kontrak yang ada.
Susunlah indikator fdan standar kinerja dari setiap pihak

yang dituangkan dalam perjanjian kontrak kerja sebagai
dasar pelaksanaan monitoring kinerja dari setiap pihak.
Dan lakukan tindak lanjut terhadap hasil kegiatan
monitoring sebagai siklus yang berkesinambungan
(PDCA)
Masing2 Penanggungjawab hendaknya menyusun daftar

inventaris, menyusun rencana kerja pemeliharaan,
rmelaksanakan pemeliharaan, memonitor pelaksanaannya
dan mengevaluasi hasilnya.. SK tersebut hendaknya
disertai uraian tugas dan tanggung jawab pe ngelola
barang. Lakukan pengaturan kembali Ketersediaan
tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan.
Laksanakan pemeliharaan barang dan kendaraan sesuai
rencana. Buktikan pelaksanaanya dengan Dokumen
pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (P
Puskesmas : Paga
Kab/ Kota : Sikka - Nusa Tenggara Timur
Surveior Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada SK penanggung jawab manajemen
mutu
Belum ada uraian tugas,wewenang dan tanggung
jawab penanggung jawab manajemen mutu.
Sudah ada pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas namun belum lengkap, yakni
belum terlihat indikator mutu dan kinerja
maupun program kerja dari tim mutu.
Kebijakan mutu.
Sudah ada Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
untuk meningkatkan mutu dan kinerja yakni
dalam pernyataan tertulis dan sudah dilengkapi
dengan foto
Belum ada rencana tahunan program/kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Belum ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja, belum dilaksanakan Rapat
tinjauan manajemen.
Belum ada SOP pertemuan tinjauan manajemen.
RTM belum dilaksanakan
Belum ada kegiatan rapat tinjauan manajemen.
Semua belum memahami tugas dan kewajiban

mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Belum ada identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing.
Kegiatan minilok bulanan yang dilakukan hanya
menunjukkan pembahasan lap. Capaian kinerja
namun belum dibahas upaya perbaikan terhadap
kinerja yang belum tercapai
Sudah ada profil puskesmas yang dianggap

sebagai Laporan kinerja namun belum dilakukan
analisis data kinerja. Penilaian Kinerja
Puskesmas tidak pernah disusun.
Belum ada SOP audit internal. Belum ada tim
audit internal.
Belum terlaksana audit internal sehingga belum

adalaporan hasil audit internal.
Belum dilaksanakan audit internal sehingga

belum terlihat hasilnya.
Belum dilaksanakan rujukan
Ada SOP tentang identifikasi kebutuhan yang

juga berisi asupan pengguna ttg kinerja
puskesmas melalui Survei kepuasan masyarakat,
namun data yang terkumpul belum dianalisis
Ada hasil kegiatan survei kepuasan namun

belum dianalisis. Juga hasil kegiatan forum
pemberdayaan masyarakat melalui minilok
triwulan yang berisi ttg kebutuhan dan harpan
terlenuhi/tidak
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap asupan.

penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, maupun data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik.
Belum ada upaya perbaikan mutu dan kinerja

yang dilakukan. Terkait capaian kinerja yang
belum tercapai dari target pun belum pernah
dianalisis upaya perbaikan yang harus
dilaksanakan
Belum ada SOP tindakan korektif
Belum ada SOP tindakan preventif.

Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak sesuai.
Sudah ada Kerangka acuan kegiatan
kajibanding namun belum terinci
Sudah ada Instrumen kaji banding namun belum

sesuai dengan tujuan kasji banding
Belum ada dokumen pelaksanaan kaji banding

sebagai bukti/ rekam implementasi
Belum ada analisis hasil kaji banding.
Belum ada Rencana tindak lanjut kaji banding.
Belum ada evaluasi pelaksanaan kaji banding

MP)
REKOMENDASI
Susunlah Tim mutu dan tetapkan dalam kebijakan Ka
Puskesmas
Tetapkan uraian tugas dasri setiap orang/ karyawan yang
masuk dalam tim mutu
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas yang

sudah ada susnlah secara rinci mulai dari pemilihan prioritas
indikator mutu dan kinerja, lengkapi dengan program kerja
dari tim mutu.
Tetapkan SK Ka Puskesmas tentang peningkatan mutu dan
kinerja
Pernyataan tertulis yang sudah ada terkait peningkatan mutu

dan kinerja harus dibarengi dengan implementasi dari
pelaksanaan upaya dalam mendukung pencapaian indikator
mutu dan kinerja oleh semua karyawan.
Susunlah rencana tahunan dalam upaya peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
Dokumentasikan semua kegiatan dalam upaya peningkatan
mutu dan kinerja sebagai bukti rekam implementasi
Susunlah SOP tentang pelaksanaan Rapat tinjauam manajemen
secara rinci . Impelementasikan kegiatan sesusi standar dan
dokumentasikan. Lakukan analisis dan tetapkan rekomendasi
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Evaluasi
rekomendasi yang dilakukan untuk melihat upaya perbaikan
mutu yang sudah dilakukan sudah memastikan penyelesaian
masalah yang dipilih
Lakukan pembelajaran tersu menerus terkait peningkatan mutu

dan kinerja, lakukan sosialisasi secara berkesinambungan
terkait PMKP di Puskesmas Paga dan lakukan konsultasi
dengan Dinkes Kab Sikka/Dinkes Provinsi terkait PMKP
Lakukan identifikasi pihak yang terkait dalam upaya PMKP

dan tentukan peran amsing-masing
Optimalkan semua kegiatan untuk mendapatkan harapan
asupan dari masyarakat, sehingga juga bisa didapatkan
masukan terkait upaya PMKP di Puskesmas Paga
Penilaian kinerja puskesmas harus disusun setiap tahun dan

dianalisis secara komprehensif terkait kinerja puskesmas
Susunlah tim audit internal, lakukan audit secara periodik

dalam upaya mencari akar permasalahan dari masalah yang
ada terkait indikator mutu dan kinerja puskesmas.
Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan sebagai
rekam implementasi. Susunlah RTL dan TL dalam upaya
PMKP. apabila mengalami kesulitan terkait upaya PMKP
maka konsultasikan ke Dinkes Kab. SIkka/ Dinkes Provinsi
NTB
Implementasikan sesuai SOP yang sudah disusun, analisislah
beberapa data yang terkumpul dari bebrbagai media yang
digunakan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas
Susunlah Rencana Tindak Lanjut dan pilih tindak lanjut yang

dilakukan yang disesauikan dengan Sumber Daya Kesehatan
yang ada
Susunslah Indikator mutu dan kinerja yang bisa diukur secara

kuantitatif, ukurlah pencapaian indikator tersebut secara
periodik
Susunlah SOP korektif maupun preventif, implementasikan

sesuai SOP yang disusun sehingga upaya perbaikan mutu dan
kinerja yang sudah dilakukan signifikan dalam pencapaian
indikator mutu dan kinerja.
Kaji banding yang dilakukan harus ada manfaatnya sehingga
susunlah secara jelas Kerangka Acuan Kaji banding. Lengkapi
dengan instrumen yang rinci sehingga tujuan kegiatan
tercapai. Dokumentasikan kegiatan yang dilakukan. Jadikan
hasil kegiatan kaji banding sebagai pembanding capaian
kinerja dan mutu di puskesmas. Lakukan upaya perbaikan
yang disesuaikan dengan ketersediaan SDK di Puskesmas.
Evaluasi upaya yang dilakukan untuk melihat signifikansi
perbaikan yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorie
Puskesmas : Paga
Kab./Kota : Sikka
Tanggal : 21-23 November 2016
Surveior : Theresia Neot S.Farm.,Apt

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/,
kelompok masyarakat dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan UKM puskesmas Paga .
terdapat kerangka acuan , metode, maupun instrumen yang

digunakan pada pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan,
harapan , dan sasaran masyarakat.
ada catatan hasil analisis tetapi tidak ditemukan / tidak

terdapat bukti pencatatan hasil SMD, hasil penggumpulan
menggunakan kotak saran, dan media lain yang digunakan.
terdapat rencana kegiatan yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas tetapi belum tampak rencana yang mencerminkan
kebutuhan masyarakat/ sasarn
tidak terdapat bukti kegiatan pertemuan/ sosialisasi

penyampaian kegiatan UKM
ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas sektor tetapi

prosedur tau tahpan tidak dijabarkan dengan jelas
ada rencana kegiatan UKM puskesmas Paga tetapi belum

berdasarkan harapan / sasaran UKM puskesmas Paga
terdapat jkerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari

masyarakat dan sasaran program terhadap pelaksanan
kegiatan UKM puskesmas
tidak terdapat dokumen hasil identifikasi umpan balik , tidak
dilakukan analisis
tidak terdapat dokumen bukti pertemuan pembahasan hasil
identfikasi dan hasil analisis tersebut.
tidak terdapat dokumen hasil identifikasi terkait perbaikan

rencana pelaksanaan kegiatan
tidak terdapat bukti tindak lanjut dan evaluasi terdapat
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan
tidak terdapat dokumen identifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan Ukm terkait perubahan regulasi,
pengembangan teknologi maupun peruahan pedoman / acuan
tidak terdapat dokumen hasil identifikasi peluang-peluang

inovatif guna perbaikan kegiatan
tidak terdapat bukti pertemuan pembahasan peluang inovatif

dengan masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait
tidak terdapat bukti pelaksanaan kegiatan inovatif
tidak terdapat bukti pelaksanaan evaluasi dan komunikasi

hasil program inovasi
terdapat jadwal kegiatan, dan rencana kegiatan program
kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana yang berkompeten

tidak terdapat dokumen bukti pelaksanaan penyampaian
jadwal kegiatan
telah dilaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal tetapi tidak
ditemukan dokumen evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
belum dilaksanakan proses evaluasi
penyampaian informasi kegiatan UKM melalui papan

informasi, brosur dan penyampaian melalui surat ke kader dan
kepala desa
penyampaian informasi ke lintas program melalui rapat
Bulanan tetapi tidak didokumentasikan
penyampaian informasi tentang kegiatan UKM puskesmas
disampaikan ke Lintas sektor melalui pertemuan Minilok,
hasil kegiatan tidak didokumentasikan
belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi pada
sasaran, lintas program maupun lintas sektor terkait
hasil evaluasi penyampaian informasi belum ditindaklanjiti
tidak terdapat dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi akses masyarakat
tidak terdapat dokumen hasil evaluasi terhadap metode dan

teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
tidak terdapat dokumen bukti sosialisasi alur dan tahapan

daam pelakaksananan kegiatan UKM puskesmas
tidak ditemukan bukti evaluasi terhadap akses masyarakat/
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
tidak ditemukan bukti tindak lanjut hasil evaluasi terhadap

akses masyarakat/ sasaran dalam pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas
tidak terdapat SOP pengaturan jika trejadi perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan
terdapat SOP ttg penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatann dengan masyarakat/sasaran
terdapat SOP ttg penyususnan jadwal dan tempat pelaksanaan

kegaiatn dengan LINsek Dan LINPROG
tidak terdapat bukti dan hasil pelaksanaan monitoring

ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM puskesmas
tidak terdapat bukti dan hasil pelaksanaan monitoring

ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM puskesmas, Bukti Evaluasi
tidak terdapat dokumen bukti tindak lanjut hasil evaluasi
tidak terdapat bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan

dalam pelakasanann kegiatan UKM
tidak dilakukananalisis masalah dan hambatan, rencana tindak

lanjut
tidak dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis dan

hambatan
tidak terdapat dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan.
tidak dilakukan evaluasiterhadap tindak lanjut perbaikan
terdapat SK kepala puskesmas ttg media komunikasi yang

ditetapkan untuk menangkap keluhan dari masyarakat/
sasaran
terdapat SK kepala puskesmas ttg media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat/
sasaran kegiatan UKM
analiisi terhadap keluhan belum dilaksanakan terhadap
seluruh keluhan yang masuk
belum dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang telah

dianalisis
tidak terdapat bukti penyampaian informadi ttg umpan balik

dan keluhan
SK Kepala puskesmas No.027/Kapus/VI/2016 tanggal 15

Juni 2016 ttg penetapan indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.
ada pengumpulan data pencapaian ukm berdasarkan indikator
yang ditetapkan tetapi belum untuk semua program UKM
uyang ada di puskesmas paga
tidak terdapat bukti hasil analisis capaian indikator UKM
tidak terdapat dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil

analisis
tidak terdapat dokumen hasil analisis dan tindak lanjut

terhadap capaian kinerja
n (PPBS)
REKOMENDASI
lampirkan dengan dokumen hasil perekapan data yang

dilakukan
buat rencana kegiatan dengan memperhatikan kebutuhan dari

masyarakat/sasaran
laksanakan kegiatan, dokumentasikan hasil kegiatan dengan

baik.
jabarkan dengan jelas tahapan/ prosedur pelaksanaan kegiatan ,
agar dalam penyusunan Rencana kegiatan UKM puskesmas

memperhatikan harapan/ sasaran UKM
dokumentasikan hasil identifikasi umpan balik, lakukan analisis
terhadapa hasil identifikasi tersebut
laksanakan kegiatan pertemuan, dokumentasikan keselurahan
hasil dengan baik dan benar
gunakan hasil identifikasi guna perbaikan rencana pelaksanaan

hasil kegiatan
tindak lanjuti dan evaluasi kegiatan perbaikan rencana &
pelaksanaan kegiatan
laksanakan kegiatan, dokumentasikan dengan baik dan sesuai

dengan pedoman pengendalian dokumen puskesmas paga
dokumentasikan hasil identifikasi peluang-peluang inovatif

perbaikan kegiatan
dokumentasikan semua hasil kegiatan dengan baik.
rencanakan kegiatan, laksanakan dan evaluasi , dan

dokumentasikan hasilnya dengab baik dan benar
laksanakan kegiatan pertemuan, dokumentasikan hasil dengan

baik
lkasanakan kegiatan, dokumentasikan hasil dengan baik dan
sesuai pedoman
laksanakan kegiatan, evaluasi ketepan waktu, dokumentasikan
hasil dengan baik dan sesuai pedoman.
agar dilaksanakan kegiatan, evaluasi, tindak lanjuti hasil
evaluasi, dokumentasikan hasil dengan baik.
dokumentasikan hasil pelaksanaan kegiatan dengan baik.
dokumentasikan hasil pelaksanaan kegiatan dengan baik.
lakukan evaluasi, dokumentasikan hasil dengan baik dan sesuai

program.
segera tindaklanjuti hasil penyampaian informasi,

dokumentasikan hasil dengan baik.
lakukan evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM puskesmas, evaluasi, dokumentasikan hasil
dengan baik.
sosialisakan alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM ke

masyarakat/ sasaran, dokumentasikan hasil dengan baik.
lakukan evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas, evaluasi, dokumentasikan hasil
dengan baik.
segera tindak lanjuti hasil evaluasi, dokumentasikan hasil
dengan baik.
buat SOP, dokumentasikan dengan baik.

laksanakan kegiatan monitoring, dokumentasikan hasil dengan
baik.
laksanakan kegiatan monitoring,Evaluasi dan dokumentasikan

hasil dengan baik.
segera tindak lanjuti, dokumentasikan hasil dengan baik
lakukan identifikasi masalah dan mhambatan dalam pelaksanaan

kegiatan UKM puskesmas, dokumetasikan hasil dengan baik.
lakukan analisis, dokumentasikan hasil dengan baik.
segera tindak lanjut, dokumentasikan hasil
segera evaluasi, dokumentasikan hasil dengan baik

lakukan analisis terhadap semua keluhan yang diterima,
dokumentasikan hasil dengan baik
segera tindak lanjuti, dokumentasikan hasil dengan baik.
lberikan informasi umpan balik ke masyarakat/ sasaran,

dokumentasikan hasil dengan baik
lakukan pengumpulan data untuk semua program ukm
lakukan analisis terhadap capaian indikator, dokumentasikan

hasil dengan baik.
lakukan aanalisi, tindak lanjuti hasil analisis, dokumntasikan

hasil dengan baik
dokumentasikan keseluruhan proses penilaian kinerja dengan

baik dan sesuai pedoman pengendalian dokumen yang
ditetapkan
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pusk
Puskesmas : Paga
Kab./Kota : Sikka
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No.057/KAPUS/VI/2016 tanggal
20 Juni 2016 ttg persyaratan Kompetensi Penanggung
Jawab UKM tetapi syarat kompetensi tidak dijabarkan
dengan jelas
20 Juni 2016 ttg penetapan Penanggung jawab UKM
Puskesmas paga tetapi tidak berdasarkan persyaratan
kompetensi yang ditetapkan
Belum dilakukan analisis kompetensi terhadap
penanggung jawab UKM puskesmas oleh kepala
puskesmas
tidak ditemukan dokumen jhasil analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil analisis kompetensi penanggung
jawab

20 Juni 2016 ttg kewajiban mengikuti program orientasi
terdapat Kerangka Acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh kepala puskesmas.
terdapat SOP pelaksanaan orientasi, tetapi laporan

pelaksanaan kegiatan tidak ada
tidak dilaksanakankegiatan orientasi, tidak dilakukan

evaluasi
terdapat kejelasan Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai dari
UKM puskesmas mengikuti tata nilai yang berlaku di
puskesmas
terdapat kegiatan sosialisasi tata Nilai , Tujuan , sasaran
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas kepada
pelaksana, LINPROG maupun LINSEK Puskesmas
Paga
belum dilakukan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi

terkait tujuan, sasaran maupun tata nilai
kegiatan pembinaan oleh penanggung kjawab UKM

puskesmas kepada pelaksana UKM sudah dilaksanakan
tetapi tidak didokumentasikan dengan baik kegiatan
pembinaan tersebut
tidak terdapat bukti pembinaan yang berisi penjelasan
tentang tujuan , tahapan pelaksanaan kegiatan dan
teknis pelaksanaan kegiatan
kegiatan pembinaan oleh penanggung jawab UKM ke

pelaksana UKM dijadwalkan setiap 3 bulan sekali tetapi
pelaksanaannya belum dilakukan
tidak terdapat bukti dokumen pengkomunikasian
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kegiatan kepada lintas program maupun lintas sektor
puskesmas Paga
tidak ditemukan bukti koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas paga baik kepada lintas
program maupun kepada Lintas sektor terkait.
tidak terdapat dokumen terkait kejelasan peran lintas

program maupun lintas sektor sesuia dengan pedoman
penyelengaraan puskesmas paga.
tidak terdapat dokumen evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor terkait kejelasan peran lintas program
maupun lintas sektor .
TIDAK terdapat dokumen identifikasi kemungkinan

terjadinya resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas paga
tidak terdapat analisis resiko terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM puskesmas
tidak terdapat dokumen Rencana pencegahan dan

minimalisasi resiko terhadap pelaksAnaan kegiatan
UKM puskesmas
tidak terdapat dokumen upaya pencegahan dan

minimalisasi resiko terhadap pelaksAnaan kegiatan
UKM puskesmas
tidak terdapat dokumen evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisir resiko
tidak terdapat dokumen/ laporan kejadian yang tidak

diharapkan yang di laporkan ke Dinas Kesehatan
Kab.Sikka karena kegatan identifikasi resiko tidak
dilaksanakan di puskesmas paga
ada SK kepala Puskesmas No.060 /KAPUS/ VI/ 2016
tanggal 20 Juni 2016 ttg Kewajiban Penanggung Jawab
UKM dan Pelaksana UKM untuk memfasilitasi Peran
serta Masyarakat dan sasaran dalam SMD,
Perencanaan, pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan UKM Puskesmas
tidak terdapa Rencana, kerangka acuan, Ada SOP

prosedur pemberdayaan Masyarakat
ada keterlibatan masyarakat dalam SMD, Perencanaan

Puskesmas tetapi belum tampak keterlibatan Masyarakat
atau sasaran dalam Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan UKM Puskesmas
Tidak Ada upaya Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.
ada pemanfaat dana desa guna pengajian kader dan

tenaga sukarela dan kontribusi pihak swasta dalam
pembangunan jamban sehat
terdapat rencana untuk tahun mendatang tetapi belum

terintegrasi dengan Rencana Usulan Kegiatan
terdapat rencana untuk tahun berjalan tetapi belum
terintegrasi dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
terdapat kejelasan Pembiayaan dalam RUK maupun
RPK puskesmas Paga
tidak terdapat dokumen Kerangka acuan dari setiap

program UKM puskesmas
terdapat jadwal kegiatan yang disusun oleh penanggung

jawab tetapi belum untuk semua kegiatan UKM
puskesmas
ada Kajian Kebutuhan Masyarakat berupa Survei
Mawas Diri , tetapi belum dilaksanakan di 5 desa yang
ada di wilayah Puskesmas Paga
tidak terdapat hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
tidak terdapat dokumen hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran
tidak tampak dalam RPK pelaksanaan Kegiatan

berdasarkan kajian kebutuhan masyarakat
terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan tetapi belum

mencerminkan usulan dari Masyarakat/ sasaran .
belum dilaksanakan kegiatan monitoring oleh

penanggung jawab UKM ke Pelaksana UKM
tidak terdapat SOP kegiatan Monitoring
tidak terdapat dokumen pembahasan hasil monitoring
tidak terdapat dokumen rapat / pertemuan guna

penyesuaian Rencana Kegiatan
tidak terdapat dokumen SOP perubahan Rencana

Kegiatan
tidak terdapat dokumen pelaksanaan monitoring dan
pembahasan perubahan rencana berdasarkan SOP yang
telah ditetapkan
tidak terdapat dokumen pelaksanaan monitoring dan
pembahasan perubahan rencana berdasarkan SOP yang
telah ditetapkan
terdapat dokumen uraian tugas penanggung jawab UKM

yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
terdapat dokumen uraian tugas pelaksana UKM yang

ditetapkan oleh kepala puskesmas
terdapat dokumen uraian tugas penanggung jawab &
pelaksana UKM puskesmas Paga yang berisi tugas,
tanggung jawab dan kewenangan
terdapat dokumen uraian tugas penanggung jawab &
pelaksana UKM puskesmas Paga yang berisi tugas yang
meliputi tugas pokok dan tugas terintegrasi
terdapat dokumen bukti sosialisasi uraian tugas kepada
pengemban tugas , foto kegiatan, daftar hadir , notulen
tidak terdapat bukti pendistribusian dokumen uraian

tugas kepada pengemban tugas
tidak terdapat bukti pertemuan/ bukti sosialisassi uraian
tugas kepada lintas program terkait
tidak ditemukan bukti dokumentasi pelaksanaan

monitoring uraian tugas oleh kepala puskesmas terhadap
Penangung jawab UKM berdasarkan uraian tugas yang
ada
tidak ditemukan bukti dokumentasi pelaksanaan
monitoring uraian tugas oleh penanggung jawab
terhadap Pelaksana UKM berdasarkan uraian tugas yang
ada
tidak terdapat dokumen uraian tugas, tidak dilaksankan
kegiatan monitoring
tidak terdapat dokumen uraian tugas, tidak dilaksankan
kegiatan monitoring dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
terdapat SK kepala puskesmas ttg kajian ulang uraian

tugas di puskesmas No.087/Kapus/VI/2016 tgl 20 juni
2016
tidak ditemukan bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian tugas dan hasil tinjauan ulang uraian
tugas
belum dilakukan pengrevisian ulang uraian tugas
tidak ditemukan dokumen bukti perubahan uraian tugas

yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Tidak ditemukan dokumen bukti identifikaasi pihak2

terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab
UKM Puskesmas.
tidak ditemukan bukti dokumen hasil identifikasi peran

masing2 lintas program terkait oleh penanggung jawab
UKM dan lintas program
tidak ditemukan bukti dokumen hasil identifikasi peran

masing2 lintas Sektor terkait oleh penanggung jawab
UKM dan lintas program
tidak ditemukan dokumen kerangka acuan yang

m,emuat peran linta sprogram dan lintas sektor
tidak ditemukan bukti pelaksanaan pertemuan /
sosialisasi peran lintas program dan lintas sektor terkait
penyelenggaraan UKM puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas NO. 031/KAPUS/VI/2016
tanggal 20 Juni 2016 ttg Mekanisme Koordinasi
program UKM puskesmas , tetapi tidak terdapat SOP
terkait pelaksanaan Komunikasi dan koordiansi program
tidak ditemukan bukti pelaksanaan komunikasi kepada

pelaksana, lintas program maupun lintas sektor terkait
tidak terdapat dokumen koordinsi tiap kegiatan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait serta
sasaran UKM puskesmas
tidak terdapat dokumen hsil evaluasi terhadap

koordinasi pelaksanaan kegiatan
terdapat SK kepala puskesmas

NO.086/KAPUS/VI/2016 tanggal 20 Juni 2016 ttg
Penggelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas,
terdapat SOP NO.SOP/UKMBS/08 tgl 28 Juni 2016 ttg
Penggelolaan dan Pelaksanaan UKM puskesmas
terdpat panduan pengendalian dokumen yang

dikeluarkan Kementrian Kesehatan tetapi tidak terdapat
dokumen pengendalian Dokumen Puseksmas Paga.
peraturan perundang-undangan, pedoman -pedoman

acuan belum dikendalikan sebagai dokumen External
catatan atau rekaman hasil pelaksanaan kegiatan belum

disimpan dan dikendalikan dengan baik sesuai pedoman
pengendalian dokumen puskesmas
terdpat SK kepala puskesmas No.062/KAPUS/VI/2016
tanggal 20 Juni 2016 ttg Monitoring Penggelolaan dan
Pelaksanaan UKM puskesmas
terdapat SOP /UKM/UKMBS/196 tanggal 28 Juni 2016

ttg Monitoring tetapi tidak terdapat Jadwal monitoring
& hasil pelaksanaan monitoring
kurangnya pemahaman penanggung jawab UKM
puskesmas Paga terkait kebijakan dan prosedur
monitoring
tidak terdapat dokumen jhasil pelaksanaan monitoring
sesuai ketentuan yang berlaku oleh penanggung jawab
UKM
tidak terdapat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring tahun 2016
ada SK kepala Puskesmas NO 063/ Kapus/VI/2016

tanggal 20 Juni 2016 tentang Evaluasi Kinerja Program
UKM
ada SOP No. SOP/UKM/UKMBS/195 tentang Evaluasi
Kinerja Program UKM tetapi prosedur evaluasi kinerja
tidak dijabarkan dengan Jelas
penanggung Jawab UKM Puskesma kurang memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
tidak terdapat dokumen SOP Evaluasi Kinerja, tidak

terdapat hasil evaluasi kinerja UKM puskesmas
belum dilaksanakan evaluasi kinerja tahunan, tidak ada

pentahapan evaluasi kinerja
terdapat SOP monitoring, tidak terdapat hasil

monitoring
tidak terdapat hasil monitoring, tindak lanjut hasil
monitoring terkait penggelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
tidak terdapat dokumen hasil monitoring dan tindak
lanjut perbaikan hasil monitoring
dilakukan petemuan pengarahan kepada pelaksana

kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
setiap bulan maupun pengarahan pada saat apel pagi
tidak terdapat dokumen bukti penkajian pencapaian
kinerja oleh penanggung jawab UKM
tidak terdapat bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja
tidak terdapat dokumen hasil kajian & tindak lanjut

yang dilaporkan ke kepala puskesmas
tidak ditemukan bukti pertemuan pembahasan hasil

penilaian kinerja bersama dengan kepala puskesmas
terdapat hasil penilaian kinerja/ pntahapan hasil

penilaian kinerja tiap bulan
terdpat dokumen pertemuan penilaian kinerja baik tiap 6

bulan ( bulan Juni 2016)
tidak terdapat bukti dokumentasi hasil penilaian kinerja
dan laporan
terdapat SK Kepala puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran.
terdapat dokumentasi kegiatan pertemuan sosialisi hak
dan kewajiban sasaran ( ada Undangan , daftar hadir,
notulen dan foto kegiatan )
Ada SK kepala Puskesmas tentang Tata Nilai,Budaya

dalam pelaksanaan UKMPuskesmas
penanggung jawab dan pelaksana UKM puskesmas

memahami aturan maupaun tata nilai
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
memahami aturan dlam pelaksanaan UKM puskesmas
tidak terdapat pelaksana yang melakukan tindakan yang
tidak sesuai
kesmas (KMPP).
REKOMENDASI
jabarkan dengan jelas persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM puskesmas Paga berdasarkan pedoman
penyelenggaraan puskesmas.
agar penetapan penanggung jawab maupun pelaksana UKM

puskesmas paga berdasarkan persyaratan kompetensi yang
telah ditetapkan oleh kepala puskesmas.
agar kepala puskesmas segera melakukan analisis

kompetensi terhadap penanggung jawab UK M puskesmas
sebelum ditetapkan menduduki jabatan tersebut
tetapkan penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
penanggung puskesmas paga, tetapkan penanggung jawab
UKM berdasarkan KOMpetensi, lakukan analisis
kompetensi, tindak lanjuti hasil analisis tersebut
laksanakan kegiatan oreintasi bila terdapat pergantian

penanggung jawab maupun pelaksana UKM yang baru
laksanakan kegiaatan orientasi, evaluasi hasil pelaksanaan ,

dokumentasikan hasil yang ada dengan baik dan benar.
segara evaluasi kegiatan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata
nilai dalam pemyelenggaraan UKM puskesmas Paga.
agar setiap kegiatan pembinaan oleh penanggung jawab ke

pelaksana UKM puskesmas Paga didokumentasikan hasilnya
dengan baik.
laksanakan pembinaan , jelaskan tujuan, tahapan pelaksanaan

kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku,
dokumentasikan hasil kegiatan dengan baik.
laksanakan kegiatan pembinaan, dokumentasikan hasil

kegiatan dengan baik dan benar.
laksanakan, dan dokumentasikan hasil dengan baik dan

benar.
segera laksanakan kegiatan kordinasi, dokumentasikan hasil

dengan baik dan sesuai pedoman pendokumentasian yang
ditetapkan.
jabarkan dengan jelas peran lintas program maupun lintas

sektor terkait, dokumentasikan hasilnya dengan baik dan
benar sesuai dengan pedoman yang telah dtetapkan.
laksanakan kegiatan koordiasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor terkait, evaluasi dan tindak lanjuti,
lakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap

lingkungan dan masyarakat pada pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas paga.
segara lakukan identifikasi dan analisis hasil identifikasi

terhadap resiko yang ditimbulkan pada pelaksanaan UKM
puskesmas paga
puskesmas paga, Rencanakan upayakan pencegahan dan
minimalisiir resiko yang terjadi
minimalisiir resiko yang terjadi , Upayakan pencegahan dan
minimalisir resiko yang terjadi
laksanakan kegiatan evaluasi, dokumentasikan hasil kegiatan

dengan baik dan benar.

minimalisiir resiko yang terjadi , Upayakan pencegahan dan
minimalisir resiko yang terjadi
segera Buat Kerangka Acuan ,SOP pemberdayaan
Masyarakat
agar memfasilitasi peran serta masyarakat dalam setiap upaya

penyelenggaraan UKM puskesmas Mulai dari Perencanaan
hingga Monitoring dan Evaluasi
Komunikasikan kepada Masyarakat, sasaran, melalui media

Komunikasi yang ditetapkan
integrasikan Rencana Untuk Tahun mendatang dalam RUK

puskesmas Paga
integrasikan Rencana untuk tahun berkjalan dengan RPK
puskesmas Paga
agar setiap kegiatan / program UKM disusun Kerangka

Acuannya.
susun jadwal kegiatan untuk semua program UKM

puskesmas
laksanakan kegiatan, dokumentasikan hasil dengan baik dan
benar
lakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran,
bahs hasil yang didapat, dokumentasikan keseluruhan
kegiatan dengan baik dan benar
agar dalam penyususnan rencana kegiatan Puskesmas

memperhatikan ususlan / kebutuhan dari masyarakat/ sasaran
agar dalam penyususnan jadwal kegiatan UKM puskesmas

memperhatikan Usulan Masyarakat/ sasaran.
laksanakan kegiatan monitoring berdasarkan SOP yang telah

ditetapkan

ditetapkan
ditetapkan, bahas hasil monitoring
laksanakan pertemuan guna penyesuaian rencanna

berdasarkan hasil monitoring
agar dilaksanakan pembahasan terkait perubahan rencana ,

laksanakan kegiatan berdasarkan SOP yang telah ditetapkan
dokumentasikan keseluruhan proses monitoring dan proses
perubahan rencana kegiatan sesuai dengan pedoman
pengendalian dokumen puskesmas.
dokumentasikan keseluruhan proses monitoring dan proses
perubahan rencana kegiatan sesuai dengan pedoman
pengendalian dokumen puskesmas.
segera tetapkan SK terkait uraian tugas Penanggung jawab &

Pelaksana UKM, sosiasialisakan uraian tugas yang ada ke
seluruh pengemban tugas
agar setiap pendistribusian uraian tugas di catat pada buku
penerimaan / buku Expedisi
sosialisasikan uraian tugas kepada lintas program terkait,
laksanakan kegiatan monitoring, dokumentasikan hasil


laksanakan kegiatan, dokumentasikan hasil dengan baik.

laksanakan kegiatan, tindak lanjuti hasil kegiatan dan
dokumentasikan hasil dengan baik.
tentukan periode waktu pengkajian ulang uraian tugas
tentukan periode waktu pengkajian ulang uraian tugas ,

laksanakan revisis uraian tugas bila ditemukan perubahan
dalam pelaksanaan tugas
tentukan periode waktu pengkajian ulang uraian tugas ,
laksanakan revisis uraian tugas bila ditemukan perubahan
dalam pelaksanaan tugas
dokumentasikan hasil perubahan uraian tugas yang
ditetapkan oleh kepala puskesmas

baik dan benar.

baik dan benar.

baik dan benar.
agar segera dibuat kerangka acuan yang memuat peran lintas

sektor dan lintas program terkait
baik dan benar.
agar dibuatkan SOP prosedur komunikasi dan koordinasi
program
laksanakan kegiatan, dokumentasikan hasil dengan baik dan

benar
laksanakan kegiatan koordinasi, dokumentasikan hasil

dengan baik dan benar.
laksanakan kegiatan koordinasi, evaluasi hasil pelaksanaan

kegiatan dan dokumentasikan hasil dengan baik dan benar.
kendalikan paraturan perundang-undangan dan pedoman-

pedoman yang digunakan dalam penyelenggaraan puskesmas
sebagai dokumen external yang dikendalikan.
kendalikan catatan/ rekaman pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan pedoman pengendalian dokumen puskesmas
ditetapkan, dokumentasikan hasil pelaksanaan monitoring
dengan baik.
pahami dengan baik kebijakan dan prosedur monitoing

dengan baik
laksanakan kegiatan secara pentahapan, evaluasi,

dokumentasikan.
jabarkan dengan jelas pda SOP tahapan / prosedur evaluasi

kinerja
agar penanggung jawab lebih memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja UKM puskesmas
agar dibuatkan SOP tentang Evaluasi Kinerja, laksanakan,

dan dokumentasi dengan baik hasil evaluasi kinerja UKM
puskesmas
laksanakan pentahapan evaluasi kinerja tiapa bulan, gunakan

sebagai dasar dalam evaluasi kinerja tahunan
laksanakan Monitoring berdasarkan SOP yang telah

ditetapkan , dokumentasikan hasil monitoring dengan baik.
laksanakan kegiatan monitoring, tindak lanjuti hail
monitoring, dokumentasikan dengan baik.
dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

hasil monitoring dengan baik dan sesuai dengan Pedoman
pengendalian puskesmas.
penanggung jaab UKM puskesmas sgera melaksanakan

pengkajian pencapaian kinerja secara periodik
laksanakan kajian periodik pencapaian kinerja, tindak lanjuti

hasil tersebut
dokumentasikan hasil kegiatan , laporkan kepada kepala

puskesmas.
laksnakan kegiatan pertemuan pembahasan hasil kinerja,

dokumentasikan dengan baik.
laksanakan kegiatan, dokumentasikan hasil dengan baik.
dokumentasikan hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut,

laprkan hasilnya ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDG
Puskesmas : Paga
Kab./Kota : Sikka
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kegiatan penggalangan komitmen tanggal 29 Agustus
2016 ( ada Undangan , Daftar Hadir, Notulen,Foto Kegiatan )
ada X-Bander penatandangan Komitmen Bersama yang
ditempelkan pada dinding puskesmas )
ada SK Kepala Puskesmas NO.064/KAPUS/VI/2016 tanggal 23

Juni 2016 tentang peningkatan Kinerja tetapi lampiran yang
merupakan satu kesatuan SK tidak dilampirkan
ada SK Kepala Puskesmas No.065/KAPUS/VI/2016 tanggal 23
Juni 2016 tentang Tata Nilai Dalam Penggelolaan dan
Pelaksanaan Kegiatan UKM Puskesmas Paga ( Profesional,
Tanggung Jawab, Sadar Mutu, Sadar Waktu, Inisiatif )
tidak ditemukan bukti kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
tidak ditemukan bukti kegiatan pertemuan penyususnan rencana

program mutu dan keselamatan pasien
tidak ditemukan bukti peluang inovasi pada pelaksana, lintas

program maupun lintas sektor terkait guna perbaikan kinerja,
penggelolaan maupun pelaksana UKM puskesmas
tidak ditemukan bukti pertemuan guna pembahasan Kinerja dan

upaya perbaikan kinerja oleh penanggung jawab UKM
puskesmas Paga
tidak ditemukan bukti pengumpulan pelaksanaan penilaian
indikator kinerja masing-masing Ukm puskesmas yang mengacu
pada Standar Pelayanan Minimal Dinas Kesehatan Kabupaten
Sikka
tidak ditemukan bukti pelaksanaan pertemuan masing-masing

program UKM guna membahas capaian kinerja, analisis dan
tindak lanjut melalui siklus PDCA
tidak ditemukan bukti rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja oleh penanggung jawab
bersama pelaksana kegiatan UKM Puskesmas Paga.
tidak ditemukan bukti pelaksanaan perbaikan kinerja secara

berkesinambungan
tidak ditemukan dokumen bukti pelaksanaan pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas sektor
dan lintas program
tidak ditemukan dokumen bukti usulan / saran -saran inovatif
dari lintas program maupun lintas sektor
tidak ditemukan bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja yang melibatkan lintas sprogram dan lintas
sektor
tidak ditemukan bukti keterlibatan linsek dan linprog dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan UKM
terdapat dokumen Survei mawas diri yang dilakukan di 8 desa

binaan puskesmas paga tetapi belum dilakukan analisis terhadap
hasil SMD tersebut
tidak terdapat bukti pertemuan yang melibatkan tokoh

masyarakat maupun lintas sektor guna memperoleh masukan
guna perbaikan kinerja puskesmas paga.
tidak terdapat dokumen yang menunjukan keterlibatan
masyarakat, lintas sektor, lembaga Swadaya Masyarakat dalam
perencanaan perbaikan kinerja
tidak terdapat dokumen yang menunjukan keterlibatan
masyarakat, lintas sektor, lembaga Swadaya Masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
tidak terdapat dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja UKM
tidak ditemukaan dokumen bukti kegiatan perbbaikan kinerja

puskesmas paga ke pelaksana, lintas program maupun lintas
sektor
tidak ditemukaan dokumen bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
kinerja puskesmas paga ke pelaksana, lintas program maupun
lintas sektor
tidak ditemukan rencana kaji banding puskesmas
terdapat instrumen kaji banding tetapi untuk pemenuhan

standar / dokumen akreditasi puskesmas
kaji banding dilaksakan hanya 1 hari di puskesmas waepana

kecamatan Soa Kabupaten Ngada
tidak ada upaya dari Penanggung Jawab & Pelaksana

mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding
tidak ada upaya dari Penanggung Jawab & Pelaksana

mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding
tidak dilakukan evaluasi kegiatan hasil kaji banding
tidak terdapat bukti hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

kegiatan kaji banding
.
REKOMENDASI
Lampirkan lampiran yang merupakan satu kesatuan atau bagian

yang tidak terpisahkan dari Sk Kepala puskesmas tersebut
laksanakan kegiatan, dokumentasikan keseluruhan proses dengan

baik.
laksanakan kegiatan, dokumentasikan keseluruhan proses dengan

baik.
agar penanggung jawab UKM dapat memberikan peluang inovasi

kepada pelaksana, Lintas program maupun Lintas sektor guna
perbaikan kinerja
agar penanggung jawab UKM Puskesmas paga segera

melaksanakan pertemuan guna pembahasan Kinerja dan upaya
perbaikan kinerja UKM puksesmas Paga
segera lakukan pentahapan penilaian kinerja berdasarkan
indikator- indikator yang mengacu pada SPM / kebijakan yang
dikeluarkan Dinas Kesehatan Kab.Sikka
laksanakan pertemuan, dokumentasikan hasil pembahsan capaian

kinerja, analisis dan tindak lanjut berdasarkan siklus PDCA
dengan baik.
segera laksanakan kegiatan, rencanakan perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring, dokumentasikan dengan baik dan
benar.
segera laksanakan kegiatan, rencanakan perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring, dokumentasikan dengan baik dan
benar.
laksanakan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor, dokumentasikan hasil
yang ada dengan baik dan benar.
buat pertemuan guna menampung saran-saran inovasi dari lintas
sektor dan lintas program
laksanakan kegiatan pertemuan perbaikan kinerja yang melibatkan

lintas program dan lintas sektor, dokumentasikan hasil dengan
baik dan benar.
laksanakan kegiatan perbaikan kinerja, libatkan lintas program dan
lintas sektor, dokumentasikan hasil kegiatan dengan baik dan
benar
rencanakan SMD dengan baik, laksanakan, lakukan analisis

terhadap hasil yang di dapatkan.
laksanakan pertemuan yang melibatkan tokoh masyarakat,

maupun lintas sektor terkait guna memperoleh masukan demi
perbaikan kinerja UKM Puskesmas paga
laksanakan kegiatan yang melibatkan Masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
Puskesmas
laksanakan kegiatan yang melibatkan Masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dalam perbaikan kinerja UKM Puskesmas
segera membuat dokumen SK Kepala Puskesmas Dan SOP

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja UKM puskesmas
dokumentasikan dengan baik dan sesuai pedoman

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
laksanakan kegiatan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja

puskesmas paga ke pelaksana, lintas program maupun lintas
sektor, dokumentasikan sesuai pedoman yang ditetapkan
dipuskesmas
rencanakan kegiatan kaji banding dengan baik, dokumentasikan

hasil perencanaan kaji banding dengan baik dan sesuai pedoman
yang ada
buat instrumen kaji banding yang akan digunakan pada saat
pelaksanaan kaji banding
ttetapkan waktu yang cukup untuk pelaksanaan kaji banding
lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji

banding
lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
evaluasi hasil kaji banding, dokumentasikan hasil dengan baik.
tindak lanjuti hasil evaluasi perbaikan kinerja

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Puskesmas : Paga
Surveior : drg. Elisabeth Meilina Waluyatrie, MDSc., Sp. KGA

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
EP 2 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
MDSc., Sp. KGA
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP pendaftaran tetapi pelaksanaan tidak sesuai sop
ada Bagan alur pendaftaran tetapi tidak diikutiperilaku
dipendaftaran
ada PROSES Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur
DIBUKTIKAN DENGAN SOP pendaftaran tapi prosedur dan
pemahaman belum
PROSES Pemahaman alur pendaftaran DIBUKTIKAN
DENGAN sop pendaftaran dan pemahaman belum
PROSES Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain
(misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei pelanggan dibuat tapi tidak
DIBUKTIKAN kesesuaian DENGAN SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei tidak dilaksanakan
PROSES Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya

menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
DIBUKTIKAN DENGAN SOP identifikasi pasien dalam
pelaksanaan belum terbukti
Media informasi di tempat pendaftaran tetapi tidak

diupayakan dengan sosialisasi kepada pasien
PROSES Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

tidak DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat pendaftaran

DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyampaian informasi,
ketersediaan informasi laintetapi pada pelaksanaannya tidak
sesuai dengan sop

tidak DIBUKTIKAN DENGAN harapan pasien untuk
mendapat tanggapan seperti yang diharapkan
tidak DIBUKTIKAN DENGAN Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
tersedia
MOU dengan tempat rujukan
PROSES Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien

DIBUKTIKAN DENGAN Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga tetapi pelaksanaan tidak sesuai dan
pada pasien proses pemahaman belum terjadi
PROSES Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan
hak-hak pasien tidak DIBUKTIKAN DENGAN tidak adanya
komunikasi yang baik antara petugas pendaftaran dengan
pasien
PROSES Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan
kewajiban pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP
penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
tidak pernah mengikuti Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti petugas hanya
lulusan smp
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran lulusan smp
tanpa pelatihan
PROSES Proses pendaftaran pasien DIBUKTIKAN

DENGAN SOP pendaftaran
PROSES Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk transfer pasien
DIBUKTIKAN DENGAN SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) tetapi
implementasi tidak ada
PROSES Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan

kewajiban pasien/keluarga DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat) tetapi bukti implementasi dan pemahaman tidak
ada
Sudah ada SOP alur pelayanan pasien namun belum sesuai
dengan pedoman penyusunan dokumen
PROSES Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis

DIBUKTIKAN DENGAN SOP alur pelayanan pasien tetapin
implementasi tidaak terbukti
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan namun belum sesuai dengan jenis pelayanan yang
diberikan
Proses rujukan ke sarana kesehatan lain DIBUKTIKAN
DENGAN Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.tetapi pelaksanaan
masih kurang dalam pelayanannya
Proses identifikasi hambatan DIBUKTIKAN DENGAN

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
PROSES Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti adanya upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan tetapi tidak ada
dokumen ttertulis sebagai bukti upaya tindak lanjut .
PROSES Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan DIBUKTIKAN hanya DENGAN berbahasa
yang sama dg pasien karena karyawan puskesmas paga
hampir semua masyarakat paga kecualin dokter umumnya
SOP pengkajian awal klinis
Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan

DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis( ada karyawan puskesmas hang sip dan
kompetesi tidak berlaku lagi)
PROSES Observasi proses penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnosis
DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelayanan medis, SOP asuhan
PROSES Adatetapi
keperawatan tidaknya pengulangantidak
imlementasinya yangada
tidak perlu
DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelayanan medis
PROSES Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam rekam

medis pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP kajian awal
yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
PROSES
informasi Pelaksanaan
apa saja yangSOP DIBUKTIKAN
perlu DENGAN
dicantumkan dalam rekamSOP
kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harusbelum
medis pasien) rekam medik baru dibuat dan sosialisasi
diperoleh
dilakukan selama proses pengkajian
PROSES Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang

informasi kajian kepada petugas/unit terkait DIBUKTIKAN
DENGAN dibuatnya rekam medik baru tetapi pelaksannannya
belum dilaksanakan
PROSES Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat

DIBUKTIKAN DENGAN SOP Triase tetapi pemahamn
masih belum maksimal
PROSES Pelaksanaan pelatihan DIBUKTIKAN DENGAN

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
PROSES Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasarkan triase DIBUKTIKAN
DENGAN penggunaan tanda triase pada lantai
PROSES Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan.
DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan pasien emergensi
(yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai

persyaratan DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan,
tidak ada PROSES Pelaksanaandan kondisi
kajian danketenagaan
penangananyang
pasien
memberikan pelayanan klinis.(ada pelatihan
secara tim bila diperlukan DIBUKTIKAN DENGAN ponet tetapi
SOP
sertifikat
pembentukanbelum
timada masih pada
interprofesi dinkes)
bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
ada PROSES Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
pendelegasian wewenang DIBUKTIKAN DENGAN SOP
pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan (tidak ada bukti sertifikat dan kerangka acuan)
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris

peralatan klinis di Puskesmas belum dikelola dengan baik
PROSES Pelaksanaan pemeliharaan tidak sesuai SOP dan

jadwal tidak bisa DIBUKTIKAN DENGAN SOP
pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat semua belum jelas
penatalaksanaanya
tidak ada PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sarana.

Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP. DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
tersedia Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
tidak ada PROSES Pemahaman tentang kebijakan dan

prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
tidak ada PROSES pemahaman Pelaksanaan evaluasi layanan

klinistidak bisa DIBUKTIKAN DENGAN Bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SOP audit klinis)
tidak ada PROSES pemahaman Pelaksanaan tindak lanjut
hasil evaluasi DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi. Bukti
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
tidak adaPROSES Proses pemahaman penyusunan rencana
layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima
reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
tidak ada PROSES Rencana layanan
tidak ada bukti PROSES Rencana layanan, proses penyusunan

rencana layanan.
tidak ada bukti PROSES pemberian layanan DIBUKTIKAN

DENGAN SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
tidak adaPROSES Pelaksanaan layanan terpadu

DIBUKTIKAN DENGAN SOP layanan terpadu (Layanan
Paripurna untuk hasil yang memuaskan)
tidak ada PROSES Pelaksanaan layanan terpadu
DIBUKTIKAN DENGAN SOP layanan terpadu (Rencana
Layanan ada tahapan yang jelas)
tidak ada pemahaman PROSES Pelaksanaan layanan terpadu
DIBUKTIKAN DENGAN SOP layanan terpadu (Rencana
Layanan mempertimbangkan efisiensi SDM)
tidk ada pemahaman PROSES Pelaksanaan identifikasi risiko
tidak dapat DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyusunan
layanan terpadu
ada PROSES informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian
informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
ada PROSES Pendokumentasian rencana layanan terpadu
DIBUKTIKAN DENGAN Rekam medis,tetapi rekam medis
baru dibuat (1 bulan) dan belum disosialisasikan
tidak ada PROSES Pendidikan pasien DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pendidikan/penyuluhan pasien
ada PROSES Pemberian informasi tentang tindakan

medis/pengobatan yang berisiko DIBUKTIKAN DENGAN
SOP informed consent
Form informed consent
SOP informed consent
PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN

DENGAN Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis
tersedia SOP evaluasi informed consent, tetapi hasil evaluasi,
tindak lanjut tidak ada
SOP rujukan
tersedia PROSES Proses rujukan ke sarana kesehatan lain

DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan
PROSES Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan

DIBUKTIKAN DENGAN SOP persiapan pasien rujukan
PROSES Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran
rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan

pada pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan
PROSES Isi informasi rujukan DIBUKTIKAN DENGAN

SOP rujukan
tidak ada bukti Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas

kesehatan rujukan
tidak tersedia PROSES Resume klinis pasien yang dirujuk

DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk
PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume
klinis pasien yang dirujuk (memuat Kondisi Pasien)
PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume
klinis pasien yang dirujuk (memuat Prosedur dan Tindakan
lainnya)
tidak ada pelaksanaan PROSES Isi resume klinis
DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien yang dirujuk
(memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut)
tidak ada bukti pelaksanaan PROSES Monitoring pasien

selama proses rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP
rujukan ada
tidak ada sertifikat Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
SOP pelayanan klinis
PROSES Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

SESUAI DENGAN Pedoman dan Prosedur yang berlaku(px
HT dilakukan perawatan stroke non haemoragic)
PROSES Proses pelaksanaan layanan SESUAI DENGAN
Pedoman dan Prosedur yang berlaku
PROSES Proses pelaksanaan layanan SESUAI DENGAN
Rencana Layanan
Rekam medis (layanan yang diberikan pada pasien)
Rekam medis (perubahan rencana layanan berdasarkan

kondisi pasien)
Rekam medis (perubahan tercatat dalam rekam medis)
PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN

DENGAN Rekam medis (informed consent)
tidak ada bukti Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani
ada PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN
DENGAN Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat
darurat
PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN
Kebijakan tidak tersedia dan SOP penanganan pasien berisiko
tinggi ada
tidak ada bukti adanya MOU kerjasama
tidak ada PROSES Pelaksanaan Kewaspadaan Universal

DIBUKTIKAN DENGAN tidak dapat menunjukan Panduan,
tidak dapat menunjukan SOP Kewaspadaan Universal
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian

obat dan/atau cairan intravena
PROSES Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena

DIBUKTIKAN DENGAN Rekam medis pasien: pencatatan
pemberian obat/cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi layanan klinis baru dibuat november 2016
PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan baru dilaksanakan
belum dijalankan
belum dilaksanakan Data hasil monitoring dan evaluasi
belum dilaksanakan PROSES Proses analisis pencapaian

indikator DIBUKTIKAN DENGAN Data analisis hasil
monitoring dan evaluasi
belum dilaksanakan PROSES Tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi DIBUKTIKAN DENGAN Data tindak lanjut
tidak ada SK dan ada SOP identifikasi dan penanganan

keluhan
tidak ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

tidak ada pelaksanaan PROSES Tindak lanjut keluhan
pasein/keluarga DIBUKTIKAN DENGAN Hasil identifikasi
keluhan, analisis dan tindak lanjut
tidak ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut keluhan
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap

dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis isi tidak

sesuai yang menjamin kesinambungan layanan
tidak tersedia PROSES Pelaksanaan layanan yang menjamin
kesinambungan
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak

menolak dan tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN
DENGAN SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
tidak ada PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang

konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN inform choice
tidak ada bukti tertulis PROSES Pelaksanaan pemberian

informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
tidak ada bukti PROSES Pelaksanaan pemberian informasi

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
PROSES Pemberian anestesi lokal dan sedasi DIBUKTIKAN

DENGAN SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
tidak dilaksanakan secara tertulis PROSES Monitoring pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
tidak dilaksanakan PROSES Pencatatan pemberian anestesi

lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam medis DIBUKTIKAN DENGAN
ada PROSES Proses kajian sebelum melakukan tindakan

pembedahan DIBUKTIKAN DENGAN Catatan pada rekam
medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.tetapi penulisan dan tata urut soap tidak
beraturan
ada PROSES Penyusunan rencana asuhan pembedahan

DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan, tetapi
masih belum implementasi
tidak ada bukti tertulis PROSES Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan pembedahan DIBUKTIKAN DENGAN
SOP tindakan pembedahan
belum dilaksanakan PROSES Pelaksanaan informed consent

DIBUKTIKAN DENGAN SOP informed consent
belum dilaksanakan PROSES Pelaksanaan pembedahan

DIBUKTIKAN DENGAN ada SOP tindakan pembedahan
ada
tidak ada PROSES Pencatatan laporan operasi
tidak ada PROSES Monitoring status fisiologis pasien
DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan
ada PROSES Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan

pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
DIBUKTIKAN DENGAN SOP dan bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
ada PROSES Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
medis DIBUKTIKAN DENGAN Panduan penyuluhan pada
pasien
PROSES Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien
program uks/ukgs, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis tidak ada DIBUKTIKAN
DENGAN Panduan penyuluhan pada pasien. Media
penyuluhan ada pemberian siakt gigi gratis, leaflet,penyuluhan
kesekolah
tidak dibuat PROSES Penilaian efektivitas pendidikan/

penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis DIBUKTIKAN DENGAN Hasil
evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
pada pasien
PROSES Ketersediaan pemberian makanan secara reguler

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
tidak ada PROSES Pemesanan makanan untuk pasien rawat
inap DIBUKTIKAN DENGAN ada SOP pemesanan,
penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap
tidak dilakukan secara tertulis PROSES Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat inap DIBUKTIKAN DENGAN SOP
pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
PROSES Variasi pilihan makanan DIBUKTIKAN DENGAN
TDD
tidak dilakukan secara tertulis PROSES Edukasi pada
keluarga tentang pembatasan diet pasien DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
PROSES Proses penyiapan dan distribusi makanan

DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi dan pembusukan realita nya proses
tersebut tidak dijalankan sesuai sop
PROSES Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan

DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyimpanan makanan dan
bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
PROSES Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi

makanan DIBUKTIKAN DENGAN adanya Jadual
pelaksanaan distribusi makanan, tidak ada catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
tidak ada PROSES Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien

dengan risiko nutrisi DIBUKTIKAN DENGAN SOP asuhan
gizi
5.00%
tidak ada PROSES Pelaksanaan monitoring respons pasien

terhadap terapi gizi
tidak adaPencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
PROSES Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien
PROSES Penanggung jawab pemulangan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang penetapan penanggung
jawab dalam pemulangan pasien
ada PROSES Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria DIBUKTIKAN DENGAN
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut tetapi
pemahaman kurang
tidak ada PROSES Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan yang merujuk balik DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
tidak ada PROSES Pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau rujukan DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SOP rujukan
tidak ada PROSES Cara mengetahui bahwa informasi yang

diberikan dipahami
tidak ada PROSES Evaluasi terhadap prosedur penyampaian

informasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
PROSES Proses transportasi rujukan DIBUKTIKAN

DENGAN SOP tranportasi rujukan tetapi sopir ambulans
belum pernah mendaptkan pelatihan
tidak dilakukan PROSES Pemberian informasi tentang

alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan
keluarga untuk memilih tujuan rujukan DIBUKTIKAN
DENGAN SOP rujukan ada
PROSES Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan belum

berjalan sesuai DIBUKTIKAN DENGAN adanya SOP
rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
PROSES Pelaksanaan persetujuan rujukan DIBUKTIKAN
DENGAN SOP rujukan, form persetujuan rujukan
ien (LKPP).
REKOMENDASI
disarankan agar pelaksanaan sesuai dengan sop
disarankan agar proses pendaftaran disosialisasikan kepada pasien
terus menerus
disarankan agar pelaksanaan sesuai dengan sopdan petugas
memahami
disarankan proses pemahaman alur pendaftaran
disarankan melakukan evaluasi selama beberapa lama dan

berkelanjutan
survei harus dilaksanakan berkelanjutan dan ada monitoring untuk

evaluasi dan tindak lanjut untuk mengetahui keberhasilan
disarankan mensosialisasikan proses pelaksanaan pendaftaran
disarankan media informasi diletakan pada tempat yang gampang

dilihat pasien dan ada komunikasi dengan pasien untuk melihat
media pendaftaran
disarankan proses ditempat pendaftaran harus dibuktikan dengan
mengikutsertakan pasien dan menindaklanjuti hasil yang ada untuk
dapat mengetahui dan mengevaluasi terhadap penyampaian informasi
ditempat pendaftaran
disarankan PROSES Proses pemberian informasi di tempat
pendaftaran DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain
disarankanPROSES Proses pemberian informasi di tempat

pendaftaran tidak DIBUKTIKAN DENGAN harapan pasien untuk
mendapat tanggapan seperti yang diharapkan
disarankan Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
DIBUKTIKAN DENGAN Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan, MOU dengan tempat rujukan
disarankan PROSES Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban

pasien DIBUKTIKAN DENGAN Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
disarankan agar S Proses pendaftaranpasien,memerhatikan hak-hak

pasien DIBUKTIKAN DENGAN komunikasi yang efektif antar
pasien dengan petugas pendataran
disarankan PROSES Pelaksanaan penyampaian informasi tentang

hak dan kewajiban pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP
penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas.
disarankan mengikuti Persyaratan kompetensi petugas, pola

ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti dan lakukan penambahan
petugas yang sesuai dengan kriteria
disarankan mengikuti Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti dan lakukan penambahan
petugas yang sesuai dengan kriteria
PROSES Proses pendaftaran pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP
pendaftaran tetapi implementasi tidak ada
disarankan Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk transfer pasien
DIBUKTIKAN DENGAN SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)dan dilaksanakan.
disarankan Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan

kewajiban pasien/keluarga DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) dan
dipahami oleh pasien dan karyawan puskesmas
Semua Dokumen disusun berpandu pada pedoman penyusunan
dokumen yang ada
disarankan PROSES Pemberian informasi tentang alur pelayanan

klinis DIBUKTIKAN DENGAN SOP alur pelayanan pasien dan
pelaksanaan yang sesuai sop
Tulislah jenis pelayanan yang memang riil diberikan kpd masyarakat
pada berbagai media yang digunakan
disarankan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain DIBUKTIKAN
DENGAN Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan dengan tatalaksanan sesuai sop.
disaranka PROSES Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan dalam pelayanan. Disarankan membuat kamus
bahasa daerah
PROSES Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN semua bisa berbahasa daerah
tersebut
disarankan Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan

DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,
dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis( ada
karyawan puskesmas hang sip dan kompetesi tidak berlaku lagi)
disarankan PROSES Observasi proses penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan , mencocokkan proses penegakan diagnosis
DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelayanan medis, SOP asuhan
PROSES Adadan
keperawatan tidaknya pengulangan yang tidak perlu DIBUKTIKAN
pelaksanaanya
DENGAN SOP pelayanan medis
PROSES Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam rekam medis

pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
PROSES Adadalam
dicantumkan tidaknya pengulangan
rekam yang tidak perlu DIBUKTIKAN
medis pasien)
DENGAN SOP pelayanan medis,tetapi implementasi tidak terbukti
disarankan PROSES Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang

informasi kajian kepada petugas/unit terkait DIBUKTIKAN
DENGAN sosialisasi penggunmaan rekam medik baru
disarankan PROSES Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat

DIBUKTIKAN DENGAN SOP Triase dan pemahaman ditingkatkan
disarankan PROSES Pelaksanaan pelatihan DIBUKTIKAN

DENGAN Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
PROSES Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasarkan triase DIBUKTIKAN DENGAN tanda
pada lantai
disarankan Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan.
DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
disarankan Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai

persyaratan DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
disarankan PROSES ketenagaan
Pelaksanaan yangdan
kajian memberikan
penangananpelayanan
pasien
klinis. Dengan bukti
secara tim bila diperlukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP
pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care
disarankan Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
disarankan pengelolaan Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas,

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
disarankan PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan

jadwal DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan peralatan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
disarankan PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan

sterilisasi sesuai dengan SOP. Dan harus DIBUKTIKAN DENGAN
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
disrankan PROSES Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur

penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
disarankan PROSES Pelaksanaan evaluasi layanan klinis

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
disarankan PROSES Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi

DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
disarankan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
disarankan Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
pasien.
disarankan PROSES Rencana layanan DIBUKTIKAN DENGAN
SOAP
disarankan pelaksanaan PROSES Rencana layanan, proses

penyusunan rencana layanan.
disarankan PROSES Proses pemberian layanan DIBUKTIKAN

DENGAN SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
disarankan PROSES Pelaksanaan layanan terpadu DIBUKTIKAN

DENGAN SOP layanan terpadu (Layanan Paripurna untuk hasil yang
memuaskan)
DENGAN SOP layanan terpadu (Rencana Layanan ada tahapan yang
jelas)
DENGAN SOP layanan terpadu (Rencana Layanan
mempertimbangkan efisiensi SDM)
disarankan PROSES Pelaksanaan identifikasi risiko DIBUKTIKAN
DENGAN SOP penyusunan layanan terpadu
disarankan PROSES Pendokumentasian rencana layanan terpadu

DIBUKTIKAN DENGAN Rekam medis
disarankan PROSES Pendidikan pasien DIBUKTIKAN DENGAN

SOP pendidikan/penyuluhan pasien dengan menyediakan lembar KIE
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
PROSES Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan

PROSES Isi informasi rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP

rujukan
diosarankan Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan

rujukan
disarankan PROSES Resume klinis pasien yang dirujuk

DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan. Resume klinis pasien yang
dirujuk
disarankan PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN
Resume klinis pasien yang dirujuk (memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut)
isarankan PROSES Monitoring pasien selama proses rujukan

disarankan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dan bukti pelaksanaannya
disarankan Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani
disarankan PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN

DENGAN Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
disarankan PROSES Pelaksanaan rujukan DIBUKTIKAN
DENGAN MOU kerjasama
disarankan PROSES Pelaksanaan Kewaspadaan Universal

DIBUKTIKAN DENGAN Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
disarankan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi layanan klinis
disarankan PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN DENGAN
disarankan Data hasil monitoring dan evaluasi
disarankan PROSES Proses analisis pencapaian indikator

DIBUKTIKAN DENGAN Data analisis hasil monitoring dan
evaluasi
disarankan PROSES Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
DIBUKTIKAN DENGAN Data tindak lanjut
disarankan dibuat SK identifikasi dan penanganan keluhan
disarankan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

disarankan PROSES Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga
DIBUKTIKAN DENGAN Hasil identifikasi keluhan, analisis dan
tindak lanjut
disarankan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan
disarankan SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan
disarankan PROSES Pelaksanaan layanan yang menjamin
kesinambungan DIBUKTIKAN DENGAN adanya layanan klinis dan
layanan penunjang yang dibutuhkan
disarankan PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang

konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN

tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
disarankan PROSES Monitoring pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi
disarankan PROSES Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi

dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
DIBUKTIKAN DENGAN
disarankan PROSES Proses kajian sebelum melakukan tindakan

pembedahan DIBUKTIKAN DENGAN Catatan pada rekam medis
yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan
pembedahan.dengan kerapihan tata tulis ,bisa baca, urut.sesuai
standart penulisan soap
disarankan PROSES Penyusunan rencana asuhan pembedahan

disarankan PROSES Penjelasan pada pasien sebelum melakukan

pembedahan dengan bukti kesediaan pasien dengan tandatangan
pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan
disarankan PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN

DENGAN SOP informed consent
disarankan PROSES Pelaksanaan pembedahan DIBUKTIKAN

DENGAN SOP tindakan pembedahan ada
disarankan PROSES Pencatatan laporan operasi

disarankan PROSES Monitoring status fisiologis pasien
disarankan PROSES Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien,

catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
DIBUKTIKAN DENGAN Panduan penyuluhan pada pasien. Media
penyuluhan
disarankan dilakukan PROSES Penilaian efektivitas pendidikan/

penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
pada rekam medis DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi terhadap
efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
PROSES Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
disarankan PROSES Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat

inap DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
disarakan dibuat variasi makanan dan inform choice yang didasarkan

pada SOAP gizi
disarankan bukti tertulis PROSES Edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diet pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian
edukasi bila keluarga menyediakan makanan
disarankan PROSES Proses penyiapan dan distribusi makanan

DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyiapan makanan dan distribusi
makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
disarankan PROSES Proses penyimpanan makanan dan bahan

makanan DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyimpanan makanan dan
bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan realisasinya tidak sesui dengan sop
disarankan PROSES Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi

makanan DIBUKTIKAN DENGAN Jadual pelaksanaan distribusi
makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
disarankan PROSES Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan

risiko nutrisi DIBUKTIKAN DENGAN SOP asuhan gizi
disarankan PROSES Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian

nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi DIBUKTIKAN DENGAN
SOP asuhan gizi
disarankan PROSES Pelaksanaan monitoring respons pasien
terhadap terapi gizi
disarankanPencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
disarankan PROSES Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria DIBUKTIKAN DENGAN Kriteria
pemulangan pasien dan tindak lanjut
disarankan PROSES Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik

dari sarana rujukan yang merujuk balik DIBUKTIKAN DENGAN
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik
disarankan PROSES Pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau rujukan DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP
rujukan
disarankan PROSES Cara mengetahui bahwa informasi yang

diberikan dipahami DIBUKTIKAN DENGAN adanya edukasi
secara tertulis dan tand tangan pasien/kelurga
disarankan PROSES Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
disarankan PROSES Proses transportasi rujukan DIBUKTIKAN

DENGAN SOP tranportasi rujukan dan pelatihan utk sopir
disarankan PROSES Pemberian informasi tentang alternatif sarana

tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih
tujuan rujukan dengan inform choice DIBUKTIKAN DENGAN
SOP rujukan
disarankan PROSES Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Kl
Puskesmas : Paga

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
MDSc., Sp. KGA
FAKTA DAN ANALISIS

TERSEDIA SK TENTANG JENIS-JENIS
PEMERIKSAAN LAB YANG TERSEDIA, SOP
PEMERIKSAAN LABORATORIUM,BROSUR
PELAYAANN LAB TERSEDIA TETAPI LAB TIDAK
MAKSIMAL DALAM PELAYANAN DAN LAB
TERLIHAT KACAU DAN BERANTAKAN
TERSEDIA POLA KETENAGAAN,PERSYARATAN

KOMPETENSI,KETENTUAN JAM BUKA PELAYANAN
TTETAPI DALAM PELAKSANAAN PETUGAS TIDAK
MAMPU
PERSYARATAN KOMPETENSI ANALIS/PETUGAS
LAB
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG

MELAKUKAN INTREPRETASI HASIL PEMERIKSAAN
LAB TETAPI DALAM PEKERJAAN BERANTAKAN
SK DAN SOP PERMINTAAN

PEMERIKSAAN,PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
TERSEDIA TETAPI RUANGAN DAN REGEN
BERANTAKAN
SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMERIKSAAN LAB,HASIL PEMANTAUAN,TINDAK
LANJUT PEMANATAUAN
SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN
TERSEDIA TIDAK TERSEDIA HASIL EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT EVALUASI
SK DAN SOP PELAYANAN DILUAR JAM KERJA OK

RAWAT INAP TETAPI SK BEKERJA SELAMA 24 JAM
TIDAK ADA
SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG

BERESIKO TINGGI
SOP KESEHATANDAN KESELAMATANKERJA BAGI

PETUGAS
SOP PENGGUNAAN APD,SOP PEMANTAUAN

TERHADAP PENGGUNAAN APD TETAPI PADA
PEMNTAUAN DILIHAT SOP TDAK SESUAI DENGAN
PELAYANAN DILAPANGAN
SOP PENGELOLAAN B3B,SOP PENGELOLAAN
LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TERSEDIA TETAP PELAKSANAANYA TIDAK SESUAI
DENGAN SOPI
SOP PENGELOLAAN REAGEN TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAAN NYA TIDAK SEUAI DENGAN SOP
SOP PENGELOLAAN LIMBAH TERSEDIA tetapi

PELAKSANAANNYA BELUM SESUAI SOP
SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN

HASIL PEMERIKSAAN LAB, SK TENTANG
PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LAB UTK PASIEN CITO
SOP PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB UNTUK PASIEN URGEN,HASIL
PEMANTAUAN
HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB TIDAK TERSEDIA
SOP PELAPORAN LAB KRITIS tidak ada
ADANYA PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS PADA

FORM PEMERIKSAAN DENGAN NILAI
AMBANG/NORMAL
SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB KRITIS
OLEH SIAPA DAN KEPADA SIAPA DILAPORKAN
SOP PEMERIKSAAN LAB KRITIS DICATAT DALAM

REKAM MEDIK
HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM TDD
SK TENTANG JENIS REGENSIA ESSENSIAL DAN

BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA
SK TENTANG MENYTAKAN KAPAN REGENSIA
TIDAK TERSEDIA [BATAS BUFFER STOCK UNTUK
MELAKUKAN ORDER]
SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA
tidak tersedia PANDUAN TERTULIS UNTUK

EVALUASI REAGENSIA,BUKTI EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT
regensia tidak diberi pelabelan
SK RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL EPEMRIKSAAN LAB
FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB

MEMUAT RENTANG NILAI NORMAL
tidak ada FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LAB LUAR YANG BMEMUAT RENTANG NILAI
NORMAL
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP
RENTANG NILAI HASIL EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT TDD
SK DAN SOP PENGENDALIAN MUTU

LABORATORIUM
SOP KALIBRASI TERSEDIA, BUKTI
PELAKSANAANNYA TIDAK TERSEDIA
TDD
tida ada BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN kalibrasi

atau vlidasi
TDD
SOP RUJUKAN LABORATORIUM
TDD
ADA KERANGKA ACUAN PROGRAM

KESELAMATAN KEAMANAN LAB ,DAN TIDAK ADA
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM
KA PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

LABORATORIUM DAN PANDUAN PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
ADA SOP PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN
PELAPORAN INSIDEN DAN BUKTI LAPORAN TIDAK
ADA
SK DAN SOP TENTANG PENANGANAN

PEMBUANAGAN BAHAN BERBAHAYA
TDD
ADA SOP ORIENTASI PROSEDUR DAN PRAKTIK

KESELAMATAN KEAMANAN KERJA ,BUKTI
PELAKSANAAN PROGRAM ORIENTASI [DOK
PELAKSANAAN APAR DAN DOK SOSIALISASI CUCI
TANGAN
BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN DAN

PENDIDIKAN UNTUK PROSEDUR BARU,BAHAN
BERBAHAYA,PERALATAN BERBAHAYA TDD
SOP PENILAIAN ,PENGENDALIAN,PENYEDIAAN

DAN PENGGUNAAN OBAT TERSEDIA TETAPI
DALAM PELAKSANAANNYA MASIH KURANG
MAKSILMAL
SOP PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
SK PENANGGUNG JAWAB DAN PELAYANAN OBAT

BELUM MAKSIMAL
SK DAN SOP TENTANG PENYEDIAAN OBAT YANG
MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT
SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM [TDD]

TETAPI PUSKESMAS RAWAT INAP DENGAN
PELAYANAN OBAT TIDAK 24 JAM
FORMULARIUM OBAT
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI KETERSEDIAAN
OBAT TERHADAP FORMULASI, HASIL EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT PEMAHAMAN BELUM
SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG

BERHAK MENYEDIAKAN OBAT TERSEDIA TETAPI
TIDAK PERNAH ADA PELATIHAN

BERHAK MEMBERI RESEP TETAPI TANPA
PELATIHAN
BERHAK MENYEDIAKAN OBAT TERSEDIA TETAPI
PETUGAS TIDAK PERNAH MENDAPATKAN
LATIHAN
TDD
ADA SK DAN SOP PERESEPAN ,PEMESANAN DAN

PENGELOLAAN OBAT TETAP I PELAKSANAANNYA
TIDAK SESUAI SOP
PETYGAS KURANG MEMhMI SOP MENJAGA TIDAK
T,KARTU STOCK KENDALIERJADINYA OBAT YANG
KADALUARSA,PELAKSANAAN FIFO DAN FEFO
BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN
SK DAN SOP PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN

NARKOTIKA TERSEDIA TETAPI PEMAHAMAN
AKAN PROSEDUR BELUM MAKSIAMAL
SK DAN SOP REKONSILIASI OBAT TERSEDIA
TETAPI PEMAHAMAN BELUM
DOKUMEN INTERNAL DAN EKSTERNAL TERSEDIA

[pemahaman belum
SOP PENYIMPANAN OBAT
PELAKSANAAN SOP PENYIMPANAN OBAT

TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN NYA
[DITEMUKAN OBAT2 SUDAH DIBAGI DALAM
PLASTIK2 BIASA DAN DALAM JUMLAH BESAR
DENGAN ALASAN PETUGAS KEKURANGAN
TENAGA]
SOP PEMBERIAN OBAT DAN PELABELAN SUDAH

DILAKUKAN TETAPI KERAPIHAN MASIH BELUM
MAKSIMAL
SOP PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT

TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN BELUM
CONTINUE DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN SOP BELUM MAKSIMAL

DILAKSANAKAN
BUKTI PENJELASAN TENTANG PETUNJUK

PENYIMPANAN OBAT DIRUMAH TERSEDIA TETAPI
BELUM MAKSIMAL DALAM PENYELENGGARAAN
SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA
TERSEDIA TETAPI PELAKSANAANNYA PEMISAHAN
BELUM DILAKSANAKAN DAN PELETAKAN OBAT
KADALUARSA DEKAT DENGAN OBAT BARU SERTA
BUKU
KOTAKPELAKSANAAN PENANGANAN
TIDAK DIBERI TANDA OBAT
OBAT KADALUARSA
KADALUARSA
SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT ADA

TETAPI TIDAK DIBUAT LAPORAN OBAT EFEK
SAMPING OBAT
TDD
TERSEDIA SOP PENCATATAN , PEMANTAUAN,

PELAPORAN EFEK SAMPING ONAT, KTD TIDAK
TERLAKSANA
BUKTI PELKSANAAN TINDAK ;LANJUT EFEK
SAMPING OBAT DAN KTD TIDAK DILAKSANAKAN
SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KNC tetapi dalam pelaksanaan
nya tidak terbukti
LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN
KNC TETAPI TIDAK ADA PELAKSANAANYA
SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT

PELAPORAN TIDAK DILAKSANAKAN
LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN TIDAK

DILAKSANAKAN
SK DAN SOP PENYEDIAAN OBAT2AN EMERGENSI

DIUNIT KERJA SERTA TERSEDIANYA OBAT2AN
EMERGENSI DIUNIT PELAYANAN
SK DAN SOP PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI

UNIT PELAYANAN
SOP MONITORING OBAT EMERGENSI DI UNIT

KERJA TERSEDIA TETAPI HASIL MONTORING DAN
TINDAK LANJUT TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
ADA SK TENTANG STANDARAISASI KODE

KLASIFIKASI DAN TIDAK ADA TERMINOLOGI
YANG DIGUNAKAN
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI STANDARISASI
KODE KLASIFIKASI DIPUSKESMAS DAN
KLASIFIKASI DIAGNOSIS TERSEDIA TETAPI
PENGGUNAAN REKAM MEDIK DALAM BENTUK
FORMAT BARU DAN DALAM PELAKSANAANNYA
MASIH TERSEDIA
TIDAK BELUM KONSITEN
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG
DIGUNAKAN DAN STANDAR PELAYANAN REKAM
MEDIK JUGA MASIH RELATIF BARU DAN MASIH
ADA REKAM MEDKK YANG TIDAK SAMA DALAM
PENULISAN SINGKATAN
SK DAN SOP TENTANG AKSES TERHADAP REKAM

MEDIK
PELAKSANAAN AKSES TERHADAP REKAM MEDIK
PERLU DISOSIALISASIKAN , BUKTI PELAKSANAAN
PETUGAS REKAM MEDIK ADA Y ANG BELUM
PERNAH DIBERI PELATIHAN TENTANG REKAM
TIDAK
MEDIKADA BUKTI SOSIALISASI KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR AKSES TERHADAP REKAM MEDIK
TIDAK ADA HAK UTK PERTIMBANGAN MEMBERI

HAK AKSES DIBERIKAN KEPADA PETUGAS REKAM
MEDIK YANG SESUAI DENGAN KOMPETENSI NYA
DAN BISA MENJAGA KERAHASIAAN DAN
KEAMANAN INFORMASI
SK PELAYAANAN REKM MEDIK DAN METODE

IDENTIFIKASI DAN PELAKSANAAN REKAM MEDIK
YANG BARU SEHINGGA BELUM TERSOSIALISASI
DENGAN BAIK PENGGUNAANNYA
SK PELYAANAN REKAM MEDIK MEMUAT

TENTANG PENGKODEAN, PENYIMPANANDAN
DOKUMENTASI REKAM MEDIK TERSEDIA
TETAPINPELAKSANAAN KEBIJAKAN BELUM
SK PELAYANAN REKAM MEDIK MEMUAT

KEBIJAKAN PENYIMPANAN DAN MASA RETENSI
REK MEDIS DAN SOP PENYIMPANA REKAM MEDIK
SK TENTANG ISI REKAM MEDIK
BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN

ISI REKAM MEDIK HASIL DAN TINDAK
LANJUTNYA TDD
SOP KERAHASIAN REKAM MEDIK TERSEDIA
PELAKSANAANNYA TIDAK TERBUKTI
TERSEDIA BUKIN PEMANTAUAN LINGKUNAN

FISIK PUSKESMAS, TETAPI JADWAL
PELAKSANAAN DAN BUKTI PELAKSAANAAN
BARU DIKERJAKAN
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN DAN
PEMANTAUAN INSTALASI
LISTRIK,AIR,VENTILASI,GAS DAN SISTEM LAIN
TERSEDIA, PELAKSANAAN BELUM DILAKUAKAN
SECARA PERIODIK DAN TIDAK DIKERJAKAN
TINDAK LANJUTNYA
TERSEDIA SOP JIKA TERJADI

KEBAKARAN,KETERSEDIAAN APAR, PELATIHAN
PENGGUNAAN APAR,PELATIHAN JIKA TERJADI
KEBAKARANTETAPI PELETAKAN /POSISI APAR
BERADA TIDAK DITEMPAT SEMESTINYA
TERSEDIA SK DAN SOP

PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN,PERBAIKAN
SARANA DAN PERALATAN
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN DAN
PEMANTA5UAN PERBAIAKAN ALAT TETAPI
PETUGAS TIDAK MELAKUKAN SESUAI DENGAN
JADWAL DAN PROSEDUR YANG SUDAH
DITETAPKAN
TERSEDIA DOKUMENTASI PELAKSANAAN

POEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN DAN
PERBAIKAN [BARU DALAM PELAKSANAAN DAN
BELUM TERSOSIALISASIKAN DENGAN BAIK
SK DAN SOP INVENTARISASI, PENGELOLAAN
,PENYIMPANANDAN PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA
SK DAN SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANAGN

LIMBAH BERBAHAYA
TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN

PROSEDURTETAPI PENANGAN ANNYABELUM
TERSEDIA PEMANTAUANPEMASANGAN
KEBIJAKAN DANRPOSEDUR PENANGAN LIMBAH
TETAPI PELAKSANAKEBIJAKAN PELAKSANAAN
TERSEDIA RENCANA PROGRAM KEAMANAN

LINGKUNGAN
SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA
KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
PELAKSANAANNYA DILAKUKan PELATIHAN
TERSEDIA RENCANA PROGRAM KEAMANAN

LINGKUNGANFISIK PUSKESMAS TETAPI PELATIH
PETUGAS DAN PEMANTAUN DAN EVALUasi
TIDAK TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN

PROGRAM,,EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
SK DAN SOP MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH

DAN ALAT YANG KOTOR ,ALAT YG MEMERLUKAN
STERILISASI AKLAT YANG MEMBUTUHKAN
PERAWATAN YANG LEBIH LANJUT
SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN
PERALATAN DAN KALIBRASI TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAANNYA TIDAK TEREALISASI
PELAKSANAAN PEMANTAUAN BERRKALA
PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN
STERILISASI INSTRUMEN TIDAK DIKERJAKAN,SK
SOP TENTANG PENANGANAN BANTUAN
PETUGAS PEMANTAU BUKTI PELAKSANAAN
PERALATAN
HASIL PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN TIDAK TERSEDIA
DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

PUSKESMAS TERSEDIA TIDAK UNTUK SEMUA
BARANG
TERSEDIA SK PENANNGUNG JAWAB
,PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI
TGETAPI BUKTI KALIBRASINYA TIDAK ADA
SOP KONTROL PERAKLATAN,TESTINGDAN
PERAWATAN SECARA RUTIN UTK PERALATAN
KLINIS TETAPI PELAKSANAANNYA TIDAK SESUAI
DENGAN SOP
DOK HASIL PEMANTAUANTERSEDIA TETAPI
DALAM PELAKSANAANYA TIDAK TIDAK ADA
PEMANTAUAN
TERSEDIA SOP PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN
ALAT YANG RUSAK
tersedfia pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi masih

ada yang idak mangalami pelatihan
TERSEDIA SOP PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA

DAN PENETAPAN KEWENANGAN TETAPI CARA
MENILAI KUALIFIKASI BELUM BENAR DALAM
APLIKASIN YA
SOP KREDENSIAL,TIM KREDENTIAL,BUKU BUKTI
SERTIFIKASI DAN LISENSI TIDAK TERSEDIA
PEMETAAN KOMPETENSUI,RENCAN
KOMPETENSIDAN BUKTI PELAKSANAANNYA
TIDAK TERSEDIA
SOP PENILAIAN KINERJA,TERSEDIA TETAPI

PROSES PELAKSANAAN EVALUASI KERJANYA
TIDAK ADA
TIDAK TERSEDIA BUKTI ANALISIS DAN TINDAK
LANJUT
TERSEDIA SK TENTANG KETTERSEDIA TETAPI
TUIDAERLIBATAN PETUGHASPEMBERI LAYANAN
KLINIS DALAM PDENINGKATAN MUTU TETAPIN
TIDAK TERLIHAT KETERLIBATAN SEMUA PIHAK
TERKAIT
TERSEDIA BUKTI PENYEDIAAN INFORMSSI

TENTANG PELUANG PENDIDIKANDAN PELATIHAN
untuk 1 peserta emergency SURAT DARI DINAS
KESEHATAN
BENTUK-BENTUK DUKUNGAN MANAGEMEN
UNTUKNPENDIDIKAN DAN LATIHAN DENGAN
DIBERI IJIN PELATIHAN
TERSEDIA SOP TETAPI EVALUASI PELAKSANAAAN
EVALUASIEHASIL MENGUITI PENDIDIDKAN DAN
PELATIHAN
DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENDIDIDKN DAN
PELATIHAN TERSEDIA FOTO PADSA PELATIHAN
YANG LIHAT
URAIAN TUGAS PETUGAS PEMBERI LAYANAN

BELUM ENGKAP
TERSEDIA SK TENTANG PEMBERIAN KEWENAGAN
JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGAKESEHATAN YANG
MEMENUHI PERSYARATAN
TIDAK TERSEDIA PENILAIAN OLEH TIM

KREDENTIAL
TIDAK TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN

TERHADAP URAIAN TUGAS DAN PEMBERI
KEWENANGAN PADA PETUGAS PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
inis (MPLK).
REKOMENDASI
DISARANKAN PENAMBAHAN ANALIS LAB DAN MENATA
LAB AGAR TERLIHAT BERSIH DAN RESIK


DISARANKAN AGAR LAB DITAMBAH DENGAN ANALISIS

LAB
DISARANKAN DILAKUKAN PEMANTAUAN SECARA

BERKALA DAN DITINDAKLANJUTI
DISARANKAN DILAKUKAN
PENCATATAN,EVALUASI,DAN TINDAK LANJUT HASIL
EVSLUASI11
DISARANKAN DIBERI KEWENANGAN DALAM BENTUK

SK PELAYANAN 24 JAM ATAU PENAMBAHAN PEKERJA
SEBAGAI GANTI SHIFT
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN PROSES

PERLINDUNGAN DIRI SESUAI SOP
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN PROSES

PEMERIKSASAAN LABORATORIUM SESUAI SOP
DISARANKAN PENGELOLAAN REAGEN DILAKUKAN

SESUAI SOP
DISARANKAN PENGELOLAAN LIMBAH SESUAI DENGAN

SOP
belum terlaksana ketepatan waktu penyampaian hasil lab
DISARANKAN DILAKSANAKAN SECARA TERTULIS

PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DISARANKAN DILAKSANAKAN SECARA TERTULIS

PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
disarankan pembuatan sop pelaporan lab kritis
disarankan dibuat bukti hasil monitoring tindak lanjut terhadap

penyampaian hasil kritis mis melalui rapat
disarankan PANDUAN TERTULIS UNTUK EVALUASI

REAGENSIA,BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
DISARANKAN MEMEBERI PELABELAN PADA TIAP

REGENSIA
disarankan membuat FORM LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB LUAR YANG BMEMUAT RENTANG
NILAI NORMAL
DISARANKAN MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN
EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI, HASIL DAN
TINDAK LANJUT
DISARANKAN MELAKSANAKAN KALIBRASI TEPAT

WAKTU DAN VALIDASI INSTRUMEN
DISARANKAN MELAKSANAKAN KALIBRASI TEPAT

WAKTU DAN VALIDASI INSTRUMEN
disarankan dilakukan kalibrasi dan validasi
DISARANKAN MELAKUKAN UPAYA PME
DISARANKAN MELAKUKAN UPAYA PME DAN PMI
DISARANKAN UNTUK MENYEDIAKAN APAR DEKAT LAB
DISARANKAN UNTUK MENYEDIAKAN APAR DEKAT LAB

DISARANKAN UNTUK MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN
MANAJEMEN RESIKO,IDENTIFIKASI,ANALISIS DAN
TINDAK LANJUT RISIKO
DISARANKAN PETUGAS LAB DIBERI PELATIHAN DAN

PENDIDIKAN UNTUK PROSEDUR BARU,BAHAN
BERBAHAYA DAN PERLATAN BARU
DISARANKAN AGAR DILAKSANAKAN PELATIHAN

UNTUK ASS APOTEKER

UNTUK ASS APOTEKER
DMENAMBAH TENAGA AS APOTEKER DAN

DIALAKUKAN SHIFT UNTUK PELAYANANAN APOTEK 24
JAM
UNTUK ASS APOTEKER

UNTUK ASS APOTEKER
DISARANKAN AGAR PETUGAS MEDAPAT PELATIHAN
DISARANKAN PETUGAS MELASANAKAN PELATIHAN

KEWENANGAN PENYEDIAAN OBAT
SOP MENJAGA TIDAK T,KARTU STOCK

KENDALIERJADINYA OBAT YANG
SOP MENJAGA TIDAK T,KARTU STOCK

KENDALIERJADINYA OBAT YANG

DISARANKANMEM BUAT OBAT SAAT AKAN DIBERIKAN
DAN KEBUTUJHAN AKAN PETUGAS TAMBAHAN
DIPERTIMBANGKAN

DIPERTIMBANGKAN

DIPERTIMBANGKAN
DISARANKAN SOSIALISASI PELAKSANAAN SOP

SECARA BEKESINAMBUNGAN
DISARANKAN SOSIALISASI PELAKSANAAN SOP

SECARA BEKESINAMBUNGAN
DISARANKAN OBAT KADALUARSA DIKUMPULKAN
DALAM SATU KOTAK DENGAN PENULISAN
KADALUARSA DAN DILETAKAN PADA TEMPAT YANG
JAUH DARI OBAT2 YANG MASIH DIGUNAKAN
DISARANKAN PETUGAS MEMBUAT LAPORAN
DISARANKAN PETUGAS MENDOKUMENTASIKAN EFEK

SAMPING OBAT DALAM REK MEDIS
DISARANKAN PETUGAS MENDOKUMENTASIKAN EFEK
SAMPING OBAT DALAM REK MEDIS DAN MEMBUAT
ALPORAN
DISSARANKAN AGAR DIBUAT PELAPORAN OBAT DAN
KTD
DISARANKAN MEMBUAT PELAORAN AGAR ADA

EVALUASI ADA ATAU TIDAKNYA KNC


DISARANKAN MEMBUAT LAPORAN AGAR ADA

PERBAIKAN YANG BISA DIBUAT
DISARANKAN MONITORING PENYEDIAAN OBAT
DISARANKAN MONITORING PENYEDIAAN OBAT DAN

MELAKUKAN SOSIALISASI BAGAIMANA KELAYAKAN
PENYIMPANAN OBAT
DISARANKAN MONITORING PENYEDIAA OBAT DAN

MEKLAKUKAN SOSIALISASI KELAYAKAN
PENYIMPANAN OBAT
DISARANKAN STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
DISOSIALISASIKAN DAN DIMONITORING SERTA ADA
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT DALAM
PELAKSANAANYA
PELAKSANAANYA
PELAKSANAANYA
DISARANAKAN AGAR DILAKUKAN PERTEMUAN

INTRNAL MELALUI SOSIALISASI INTERNAL
DISARANKAN BUKTI SOSIALISASI KEBIJAKAN DAN

PROSEDUR AKSES TERHADAP REKAM MEDIK
DISARANKAN AGAR PETUGAS REKEM MEDIK MEPU

MENSOSIALISASIKAN HASIL DRI PERTEMUAN
INTERNAL
DISARANKAN AGAR PELAYANAN REKAM MEDIK DAN

METODE IDENTIFIKASI BENAR BENAR DIJALANKAN
DISARANKAN AGAR KEBIJAKAN YANG ADA

DILAKSANAKAN ,DIELVALUASI, DAN ADA TINDAK
LANJUT
DISARANKAN AGAR PENYUSUNAN REKAM MEDIK

DILAKSANAKAN
DISARANKAN MELAKUAKAN SOSIALISASI DAN
MONITORING , DIEVALUASI BERLANJUT UNTUK
PENGGUNAN REK MEDIK
DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN DAN
DITINDAKLANJUTI SECARA PERIODIK SERTA TERCATAT
DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN DAN

DITINDAKLANJUTI SECARA PERIODIK SERTA TERCATAT
DISARANKAN MELAKUKAN MONITORING SECARA

RUTIN UNTUK PERBAIKAN DAN PEMELIHARAAN
DISARANKAN MELAKUKAN MONITORING SECARA

RUTIN UNTUK PERBAIKAN DAN PEMELIHARAAN
DISARANKAN PELETAKAN APAR DILETAKKAN SESUAI

DENGAN PERATURAN PENYIMPANAN APAR
DISARANKAN PETUGAS PE,MELIHARA LINGKUNGAN

MEMBUAT JADWAL PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
MELKAKUKANNYA SESUAI PROSEDUR DAN
MENCTATKANNYA DIBUKU JADWAL PEMELIHARAAN
DISARANKAN DILAKUAKAN TERUSMENERUS DAN

DIJADWAL,DICATAT DAN DIMONITOR SERTA DIEVALUASI
SEHINGGA DAPAT DITINDAKLANJUTI
DISARANKAN PEAKSAANNYA APD PENTING PROSEDUR
PENGANAN AN UNTUK BAHAYA DAN TINDAK LANJUT
DISARANKAN PEAKSAANNYA APD PENTING PROSEDUR

PENGANAN AN UNTUK BAHAYA DAN TINDAK LANJUT
DISARANKAN DILAKUKAN PELATIHAN PETUGAS SETIAP

PELAKSANAAN DILAKUKAN PEMANTAIUAN DAN
EVALUASI

EVALUASI

EVALUASI
PADA WAKTU MEMBAWA ALAT DARI TEMPAT STERIL

KETEMOAT PELAYANANN HARUS DILAKUKAN PROSES
YANG SESUAI DENGAN SOP STERILISASI
DISARANKAN MEMBUAT JADWAL KALIBRASI DAN
MELAKUKAN SERTA MEMONITOR BARNG YANG
DIKALIBRASI
DISARANKAN MEMBUAT JADWAL PELAKSANAAN
PEMANTAUAN BERKALA
DISARANKAN INVENTARISIR BARANG DILAKUKAN

DISEMUA UNIT LAYANAN
DISARANKAN MEMBUAT /MELAKUKAN KALIBRASI
PADA PERALATAN DI PUSKESMAS
DISARANKAN PELAKSANAAN SOP KONTROL

PERAKLATAN,TESTINGDAN PERAWATAN SECARA RUTIN
UTK PERALATAN KLINIS
DISARANKAN PEMANTAUAN DILAKSANAKAN DAN

DIDOKUMENTASIKAN
DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN PENGGANTIAN

DAN PERBAIAKN ALAT YANG RUSAK AGAR TIDAK
MNENGGANGGU PELAYANAN
disaram#nkan agar melengkjapi
DISARANKAN PENILAIAN KUALIFIKASI TEN AGAUNTUK

MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI DENGAN KEWENA
NGAN
DISARANKAN MENBENTUK TIM KREDENTIASL

DISARANKAN AGAR DIBUAT UPAYA
PENINHKATSAN KOMPETENSI TENA
DISATRANKAN MAELAKUKAN EVALUASI

KERJA/KINERJA
DISARANKAN MELAKSANAKAN ANALISIS KINERJA

BESERTA TINDAKLANJUTNYHA
DISARANKAN SEMUA TENAGA KESERHATAN BERPERAN
AKTIF DALAM PENINBGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DISARANKAN SEBANYAK-BANYAKNYA MENGMBIL

PELUANG PENDIDIKAN DANB LATIHAN



DIKEWENGAN GKISARANKAN MELENGKAPAI DAN

MEMPERBAIKIK
DISARANKAN MEMBUAT TIM KREDRNTIAL AGAR ADA
YANG DAPAT MEMEBERIKAN PENILAIAN KOMPETENSI
PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN KHUSUS
DISARANKAN MEMBUAT TIM KREDRNTIAL AGAR ADA

YANG DAPAT MEMEBERIKAN PENILAIAN KOMPETENSI
PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN KHUSUS
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam
Puskesmas : Paga

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
MDSc., Sp. KGA
FAKTA DAN ANALISIS

PROSES Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tidak terbukti. DIBUKTIKAN
DENGANSK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut kriteria Puskesmas tidak5 berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
tidak ada PROSES Pengumpulan data, analisis, pelaporan
pencapaian indikator mutu klinis
tidak ada PROSES Evaluasi dan tindak lanjut hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,
bukti tindak lanjut
tidak ada PROSES Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi
dan pelaporan KTD, KPC, KNC
terdapat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

Tetapi pedoman penyusunan pengendalian klinis tidak ada
tidak ada PROSES Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi

KTD, KPC, KNC
tidak ada PROSES Pelaksanaan manajemen risiko klinis di

Puskesmas , ada SK tentang penerapan manajemen risiko
klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
t risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)tetapi tidak
didukung dengan adanya pedoman penyusunan
pengendalian klinis
tidak ada PROSES Analisis risiko dan upaya

meminimalkan risiko
ada PROSES Pelaksanaan program keselamatan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka acuan, tetapi
Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut tdak ada
tidak ada PROSES Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis
ada PROSES Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan dibuktikan DENGAN sosialisasi
cuci tangan dan apar tetapi semua belum dipahami dan
tidak adanya PROSES
dilaksanakan Keterlibatan dalam penyusunan
dengan berkesinambungan
indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
tidak ada PROSES Alokasi dan ketersediaan sumber daya

untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
tidak ada PROSES Perencanaan program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN
DENGAN Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
tidak ada PROSES Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada PROSES Identifikasi proses prioritas, kriteria,

proses identifikasi, siapa saja yang terlibats.
PROSES Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
tetapi pelaksanaan nya tidak sesuai.
PROSES Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN sosialisasi
cuci tangan,pelatihan apar tetapi pada pelaksanaannya
belum sesuai
idak terlihat PROSES Keterlibatan dalam menetapkan
prioritas kli nis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
tidak terlihat PROSES Keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
DIBUKTIKAN DENGAN Rencana perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
rencanan
tidak tersediaPROSES Pelaksanaan perbaikan pelayanan

klinis DIBUKTIKAN DENGAN Rencana perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
tidak tersedia PROSES Evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu layanan klinis DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
tidak dikerjalan PROSES Pelaksanaan penyusunan

Standar/SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi
dan proses pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN SK
tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tin
ada PROSES Adanya laporan pembahasan SOP layanan

klinis di Puskesmas DIBUKTIKAN DENGAN SOP=SOP
pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas tetapi implementasi tidak terbukti
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan kl inis
tetapi masih belum memahmi
tidak ada PROSES Pemahaman semua pihak yang terlibat
dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP
layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN SOP tentang
prosedur penyusunan layanan klinis
tidak ada Proses penyusunan standar dan SOP layanan
klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati
DIBUKTIKAN DENGAN Dokumen SOP layanan klinis
di Puskesmas
adanaya PROSES Proses menyepakati penetapan indikator

mutu layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang
indikator mutu layanan klinis belum ada pemahaman
tentang indikator layanan klinis
tersedia PROSES Proses menyepakati penetapan sasaran
keselamatan pasien tetapi SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien masih belum standar
sebagian dikerjakan PROSES Pelaksanaan pengukuran
mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut tidak
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pengukuran mutu
layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
sbelum dikerjakan PROSES Pelaksanaan pengukuran

sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
belum ada pemahaman tentang PROSES Proses penetapan

target yang akan dicapai ,Penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
belum ada PROSES Proses penetapan target yang akan
dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target
DIBUKTIKAN DENGAN Adanya target pencapaian mutu
klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
dalam koordinasi antar pelayan klinis PROSES Proses

penetapan target yang akan dicapai: terlihat tidak didukung
oleh staf leainnya
belum terealisasi PROSES Proses pengumpulan data
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
ada PROSES Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan klinis tapi belum memahami
tidak ada PROSES Pelaksanaan analisis, penetapan
strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
tidak ada pemahaman dalam pembuatan PROSES

Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat
dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien DIBUKTIKAN DENGAN SK semua pihak yang
belum
terlibatada pemahaman
dalam PROSES Pembentukan
upaya peningkatan tim,
mutu pelayanan klinis
penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
DIBUKTIKAN DENGAN SK pembentukan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
ada tetapi
Uraian PROSES
tugas, Pemahaman
program kerja tim. masih belum terhadap
uraian tugas tim DIBUKTIKAN DENGAN Uraian tugas
dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
belum dilaksanakan PROSES Pelaksanaan peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang
mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
DIBUKTIKAN DENGAN Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
tidak ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
tidak ada PROSES Analisis dan pembahsan berkala hasil
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi tidak
DIBUKTIKAN DENGAN Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
tidak tersedia PROSES Pelaksanaan analisis penyebab

masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tidak DIBUKTIKAN DENGA
bukti analisis penyebab masalah
tidak dapat menunjukan PROSES Penyusunan program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasientidak
DIBUKTIKAN DENGAN Rencana program perbaikan
tidak tersedia PROSES Pertimbangan dalam menyusun

rencana DIBUKTIKAN DENGAN Rencana program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk

pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
tidak tersedia PROSES Pelaksanaan program, monitoring
program, analisis dan tindak lanjut monitoring
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
tidak ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tidak ada PROSES Pelaksanaan evaluasi dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
tidak ada PROSES Tindak lanjut perbaikan dan perubahan

SOP DIBUKTIKAN DENGAN Bukti tindak lanjut, bukti
perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
tidak ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu

tidak ada PROSES Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
DIBUKTIKAN DENGAN Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
tidak ada PROSES Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan

komunikasi DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
tidak ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
tan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
disarankanpeningkat tenaga klinis terlibat dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan dokumen yang ada belum sesuai dengan
pedoman pengendalian dokumen
disarankanpeningkat tenaga klinis terlibat dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dan dokumen yang ada belum sesuai dengan
pedoman pengendalian dokumen
disarankan PROSES Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian

indikator mutu klinis DIBUKTIKAN DENGAN Hasil pengumpulan
data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
disarankan PROSES Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan

penilaian mutu klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti monitoring,
bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
disarankan PROSES Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan KTD, KPC, KNC DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
disarankan SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Dengan

berpedoman penyusunan pengendalian klinis
disarankan PROSES Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC,
KNC DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
disarankan Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas
DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang penerapan manajemen risiko
klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
disarankan PROSES Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko
disarankan PROSES Pelaksanaan program keselamatan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka acuan, Perencanaan Program
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
disarankan PROSES Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan dibuktikan DENGAN sosialisasi cuci tangan dan apar
tetapi semua belum dipahami dan dilaksanakan dengan
berkesinambungan
disarankan PROSES Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan dibuktikan DENGAN sosialisasi cuci tangan dan apar
tetapi semua belum dipahami dan dilaksanakan dengan
disarankan PROSES Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu
berkesinambungan
klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta
peningkatan mutu dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
disarankan PROSES Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN
DENGAN Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
disarankan PROSES Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka acuan,
Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
disarankan PROSES Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN
DENGAN Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
disarankan PROSES Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses

identifikasi, siapa saja yang terlibat DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yang jelas.
disarankan PROSES Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Dokumentasi
penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
PROSES Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien DIBUKTIKAN DENGAN sosialisasi cuci tangan,pelatihan apar
disarankan PROSES Keterlibatan dalam menetapkan prioritas kli nis

dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
disarankan Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

pelayanan klinis yang prioritas DIBUKTIKAN DENGAN Rencana
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan
disarankan PROSES Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis

DIBUKTIKAN DENGAN Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
disarankan dia PROSES Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu

layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
disarankan PROSES Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan

klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang standar dan SOP layanan klinis,
bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut
disarankan PROSES Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis

di Puskesmas DIBUKTIKAN DENGAN SOP=SOP pelayanan klinis
yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas tetapi
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar pelayanan klinis
disarankan Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan

SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis DIBUKTIKAN
DENGAN SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
disarankan PROSES Proses penyusunan standar dan SOP layanan
klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati
DIBUKTIKAN DENGAN Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
disarankan PROSES Proses menyepakati penetapan indikator mutu

layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang indikator mutu
layanan klinis pembuatan sk adan sop belum layak karena tidak
mempunyai pedoman pemakaian dokumen yang standar
disarankan PROSES Proses menyepakati penetapan sasaran
keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan pasien
PROSES Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan
tindak lanjut DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pengukuran mutu
layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
disarankan PROSES Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan

pasien, monitoring, dan tindak lanjut DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
disarankan PROSES Proses penetapan target yang akan dicapai

DIBUKTIKAN DENGAN Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
disarankan PROSES Proses penetapan target yang akan dicapai:

pertimbangan dalam menetapkan target t pencapaian mutu klinis yang
rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
disarankan PROSES Proses penetapan target yang akan dicapai:

keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
disrankan PROSES Proses pengumpulan data DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
disarankan PROSES Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis
disarankan PROSES Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan
penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disarankan PROSES Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak

terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
disarankan
uraian tugasPROSES Pembentukan
berdasarkan peran dan tim, penyusunan
fungsi program
masing-masing kerja,
dalam tim
pelakasanaan program kerja DIBUKTIKAN DENGAN SK
pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
disarankan PROSES Pemahaman terhadap uraian tugas tim Uraian
tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
disarankan PROSES Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis

dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh
tim DIBUKTIKAN DENGAN Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang disusun secara periodik
PROSES Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi
program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi DIBUKTIKAN DENGAN Hasil analisis, kesimpulan,
dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
PROSES Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan

DIBUKTIKAN DENGAN
PROSES Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Rencana program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
PROSES Pertimbangan dalam menyusun rencana DIBUKTIKAN

DENGAN Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan

kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

pelaksanaan kegiatan
PROSES Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan
tindak lanjut monitoring DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan,
bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

PROSES Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP DIBUKTIKAN

DENGAN Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

PROSES Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
PROSES Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi

DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Paga Sikka NTT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Paga Sikka NTT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Berbagai media yang digunakan dalam upaya

Semua media dalam upaya menjalin komunikasi

Lakukan analisis terhadap data hasil survei

Selaraskan semua mekanisme perencanaan yang

Optimalkan semua media yang digunakan dalam

Susunlah renstra kabupataen. Susunlah RUK yang

perencanaan yang dilakukan selanjutnya

Susunlah SOP yang rinci. Review dan revisi secara

Susunlah SK tentang indikator prioritas yang

Lakukan revisi operasional ketika anggaran yang

Lakukan sosialisasi terkait jenis pelayanan pada

Lakukan analisis terhadap haarapan dan kebutuhan

Jadwalkan juga kegiatan yang sifatnya koordinasi

Identifikasi peluang perbaikan kinerja dan

Optimalkan berbagai komunikasi dengan

dokumentasikan semua kegiatan sebagai rekam

SOP yang sudah disusun diimpelemntasikan.

Lakukan identifikasi kajian dampak masalah

Lakukan monitoring dalam pelaksanaan

Lakukan pemberian informasi secara terstruktur,

Implementasikan SOP yang sudah disusun, review

Susun beberapa dokumen (SK dan SOP) secara

Lakukan analisis terhadap data yang sudah

Implementasikan SOP yang sudah disusun,

Lakukan evaluasi/ analisis secara periodik (6 bulan

Lakukan monitoring sebagai upaya PDCA yang

Lakukan analisis terhadap data terkait penyusunan

Data penilaian kinerja puskesmas dalam bentuk

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi