PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNIT II SUMBAWA
Jln. Cendrawasih No. - Kel. Brang Biji Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 441.8/ / / UNIT II/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini :........................
tanggal :..................... Pukul : .................. WITA Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal/ Kembar 2/ Kembar 3/ Lainnya
Kelahiran Ke : .................................
Berat Lahir : ................... gram

Panjang Badan : ................... cm

di rumah/ Rumah Bersalin/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit*

...........................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Diberi nama :

.......................................................................................................................................

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : ........................................................................ Umur : ..............Tahun
Pekerjaan : ................................................................................................................
No. KTP : ................................................................................................................
Nama Ayah : ........................................................................ Umur : ..............Tahun
Pekerjaan : ................................................................................................................
No. KTP : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kab/ Kota : ................................................................................................................

Sumbawa Besar, ...................................

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Unit II Penolong Persalinan
Kecamatan Sumbawa

( Kartiawan, S.K.M., M.P.H ) ( ......................................................... )

NIP. 19690421 198903 1 005
esar

17

ini :........................

s/ Rumah Sakit*
..................................
...................................

...................................

Umur : ..............Tahun
....................................
....................................
Umur : ..............Tahun
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

r, ...................................

ong Persalinan

................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNIT II SUMBAWA
Jln. Cendrawasih No. - Kel. Brang Biji Sumbawa Besar

PENGANTAR RAWAT INAP PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Penderita :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nomor Kartu :

Nomor Telp/Hp :

Alamat :

Diagnosis :

Tanggal Masuk :

Dianjurkan untuk rawat inap karena indikasi medis sebagaimana

tersebut di atas.

Sumbawa Besar, 2017

Dokter yang merawat

___________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNIT II SUMBAWA
Jln. Cendrawasih No. - Kel. Brang Biji Sumbawa Besar

BUKTI PELAYANAN RITP/PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa :

Nama penderita :
Umur :

Nomor Kartu :

Nomor Telp/HP :

Alamat :

Diagnosis :
Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Telah mendapatkan pelayanan kesehatan dari / / 2017

sampai / /2017.

Sumbawa Besar, 2017

Yang membuat pernyataan

___________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNIT II SUMBAWA
Jln. Cendrawasih No. - Kel. Brang Biji Sumbawa Besar

FORM INFORM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………

Bertindak Atas Nama

Nama Pasien : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………

Menyatakan telah memperoleh informasi tentang keadaan penyakit dari pasien

Dokter/ Bidan Yang Menerima Saksi

Informasi

( ) ( ) ( )

FORM CONSENT

MENYATAKAN SETUJU/ TIDAK SETUJU

Untuk dilakukan tindakan medis, pemberian obat-obatan atau bahan medic lain,
anasthesia lokal, yang diperlukan untuk terlaksananya prosedur medis sebagai
bagian penyelamatan jiwa.

Dimana sifat dan tujuan medic serta kemungkinan timbulnya akibat atau resiko
yang mungkin terjadi telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter atau bidan dan
telah saya mengerti.

Dokter/ Bidan Yang Menerima Saksi

Informasi

( ) ( ) ( )
NAMA FKTP : UPT. PUSKESMAS UNIT II SUMBAWA
NAMA DOKTER : dr. FATRI IDANA
PEMBERI PELAYANAN : Dokter / Bidan*) _____________________________________
ALAMAT : JALAN CENDRAWASIH
TELEPON : ___________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ___________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________
___________________________________________________
TELEPON : ___________________________________________________

Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / kel
NAMA : ___________________________________________________
NOMOR KARTU : ___________________________________________________
UMUR : ___________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________
TELEPON : ___________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia/ keberatan* untuk :

Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik/ Pemasangan atau Pencabutan IUD
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bidan Pelaksana,

( ______________________________ )
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ng tua / suami / keluarga dari pasien :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

au Pencabutan IUD/ Implant)*

Sumbawa Besar, 2017

Yang membuat pernyataan,

( ______________________________ )
NAMA FKTP : UPT. PUSKESMAS UNIT II SUMBAWA
NAMA DOKTER : dr. CINDRI WAHYUNI
PEMBERI PELAYANAN : Dokter / Bidan*) _____________________________________
ALAMAT : JALAN CENDRAWASIH
TELEPON : ___________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ___________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________
___________________________________________________
TELEPON : ___________________________________________________

Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / kel
NAMA : ___________________________________________________
NOMOR KARTU : ___________________________________________________
UMUR : ___________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________
TELEPON : ___________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia/ keberatan* untuk :

Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik/ Pemasangan atau Pencabutan IUD
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bidan Pelaksana,

( ______________________________ )
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ng tua / suami / keluarga dari pasien :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

au Pencabutan IUD/ Implant)*

Sumbawa Besar, 2017

Yang membuat pernyataan,

( ______________________________ )
NAMA DOKTER : dr. Cindri Wahyuni
PEMBERI PELAYAN : Dokter / Bidan*) ________________________________________
ALAMAT : Jln. Cendrawasih
TELEPON : ______________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
______________________________________________________
TELEPON : ______________________________________________________

Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluarg
NAMA : ______________________________________________________
NOMOR KARTU : ______________________________________________________
UMUR : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
TELEPON : ______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia/ keberatan* untuk :

1.
Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan ketentuan 2
nifas dan neonatus pertama dan kedua ( KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1(satu) kali kunjun
serta 1(satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).

2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan ( pemeriksaan PNC ) di F

Tingkat Lanjut diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dokter Pelaksana,

( dr. Cindri Wahyuni )

 KUNJUNGAN II KU
Sumbawa Besar, 2017 Sumbawa Besar

( ______________________________ ) ( __________
_______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

/ suami / keluarga dari pasien :

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

ngan ketentuan 2 ( dua ) kali kunjungan ibu

1(satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3),

ksaan PNC ) di Fasilitas Kesehatan Rujukan

KUNJUNGAN I
Sumbawa Besar, 2017

( ______________________________ )
 KUNJUNGAN III
Sumbawa Besar, 2017

( ______________________________ )
NAMA DOKTER : dr. Fatri Idana
PEMBERI PELAYAN : Dokter / Bidan*) ________________________________________
ALAMAT : Jln. Cendrawasih
TELEPON : ______________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
______________________________________________________
TELEPON : ______________________________________________________

Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluarg
NAMA : ______________________________________________________
NOMOR KARTU : ______________________________________________________
UMUR : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
TELEPON : ______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia/ keberatan* untuk :

1.
Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan ketentuan 2
nifas dan neonatus pertama dan kedua ( KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1(satu) kali kunjun
serta 1(satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).

2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan ( pemeriksaan PNC ) di F

Tingkat Lanjut diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dokter Pelaksana,

( dr. Fatri Idana )

 KUNJUNGAN II KU
Sumbawa Besar, 2017 Sumbawa Besar

( ______________________________ ) ( __________
_______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

/ suami / keluarga dari pasien :

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

ngan ketentuan 2 ( dua ) kali kunjungan ibu

1(satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3),

ksaan PNC ) di Fasilitas Kesehatan Rujukan

KUNJUNGAN I
Sumbawa Besar, 2017

( ______________________________ )
 KUNJUNGAN III
Sumbawa Besar, 2017

( ______________________________ )
NAMA FKTP : ______________________________________________________
NAMA DOKTER : ______________________________________________________
PEMBERI PELAYAN : Dokter / Bidan*) ________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
TELEPON : ______________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
______________________________________________________
TELEPON : ______________________________________________________

Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluar
NAMA : ______________________________________________________
NOMOR KARTU : ______________________________________________________
UMUR : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
TELEPON : ______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia/ keberatan* untuk :

1.
Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan ( pemeriksaan ANC ) sesuai
Kesehatan Tingkat Pertama ( minimal 4 kalipemeriksaan ) 1 kali pada trimeste
trimester kedua kehamilan, dan 2 kali pada trimester tiga kehamilan.

2.
Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan ( pemeriksaan ANC ) di Fasilitas
diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bidan Pelaksana,
 ( _______________________ )

Kunjungan II Kunjungan III

Sumbawa Besar, 2017 Sumbawa Besar, 2017
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,

( _______________________ ) ( _______________________ )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

/ suami / keluarga dari pasien :

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

an ANC ) sesuai dengan ketentuan pada Fasilitas

li pada trimester pertama kehamilan, 1 kali pada
an.

ANC ) di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut

Kunjungan I
Sumbawa Besar, 2017
Yang membuat pernyataan,
 ( _______________________ )

Kunjungan IV
2017 Sumbawa Besar, 2017
Yang membuat pernyataan,

_______ ) ( _______________________ )
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS UNIT II
KABUPATEN SUMBAWA

JENIS PENAGIHA : KOLEKTIF

NAMA PPK : PUSKESMAS UNIT 2 SUMBAWA
BLN/THN PELY. : JANUARI/2015

NO JENIS PELAYANAN KASUS LOS

1 RITP
2 PERSALINAN NORMAL
3 PERSALINAN DENGAN PENYULIT
4 PENANGANAN PASCA PERSALINAN
5 PRA RUJUKAN
6 ANC
7 PNC
8 PELAYANAN KB
9 PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUK BALIK
10 RUJUKAN
11 PROTESA GIGI
JUMLAH

Sumbawa, 02 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas unit 2 Sumbawa

H. Muhammad Syukri, SKM

NIP. 19710403 199203 1 011

Keterangan : Formulir Pengajuan Klaim dikirimkan rangkap 3 untuk BPJS Kesehatan

 S UNIT II

BIAYA (Rp)

02 Februari 2015
kesmas unit 2 Sumbawa

mmad Syukri, SKM

403 199203 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNIT II SUMBAWA
Jln. Cendrawasih No. - Kel. Brang Biji Sumbawa Besar

RESUME PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Penanggung Jawab :

Jenis Kelamin/ Umur : Hub. Dengan Pasien :
Alamat : Ket Pulang
No. Kartu : Boleh Pulang/ Pulang Paksa/ Meninggal/
Tanggal Masuk : Dirujuk/ Tanpa Keterangan
Jam Masuk :

HARI/
RESUME PETUGAS
TANGGAL
sar

lang Paksa/ Meninggal/

eterangan

PETUGAS KET
 SURAT RUJUKAN PASIEN R/1/a

No : Tanggal :
Jam :

Perihal : Rujukan pasien Kepada Yth.

GAKIN Kartu : ada/ tidak * Dokter
NON GAKIN No : …………………………………………….
UMUM ASKES Jamsostek ……………… Di

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama :
Alamat Lengkap :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan :
Penunjang

Diagnosa :

Pengobatan yang :
telah diberikan

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita ini telah
sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yang menerima rujukan Doker/ Bidan/ Perawat

Yang mengirim rujukan

( )
Dari Puskesmas/ Polindes/ RS :
Telp/HP :
* Coret yang tidak perlu
 R/1/a

apabila penderita ini telah

terima kasih.

an/ Perawat
irim rujukan
Lampiran IIIP Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan dengan ini
menyatakan :
" Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter Rumah Sakit/
BPJS Kesehatan sesuai kepentiangan"

Sumbawa Besar, 2017

Yang Membuat Pernyataan

( )
Peserta

SUMBAWA BESAR,
KEPALA UPT. PUSKESMAS UNIT II
KABUPATEN SUMBAWA

( HENI SETIAWATI, S.K.M )

NIP. 19770211 200501 2 010