PERIHAL : Pembatalan Pendaftaran tabungan Calon Jama’ah Haji

Kepada
Yth, Kepala Kantor Kementrian Agama /
Kepala Staf Penyelenggara Haji dan Umroh
Kabupaten Indramayu.
Di
Indramayu
Assalamu’alaikum Wr,wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Isteri dari Calon Jama’ah Haji Bapak DARSIKA ( Alm ).

Nama : KAERIH BT SAMAR

Tempat & tgl lahir : Indramayu, 06-03-1956
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok AL-Hidayah Rt 002 Rw 006 Desa Dadap
Kecamatan Juntinyuat Kabupaten Indramayu
Bukti Setoran BPS : BRI INDRAMAYU
No Rekening : 420901000020519
No Porsi : 1000656319
No Validasi : 102402031
Jumlah Uang : DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH (Rp 25.000.000,-)
Menyatakan membatalkan sebagai pendaftar Calon Jama’ah Haji ( DARSIKA BIN MARGA )
dikarenakan Meninggal Dunia, selanjutnya Kami mohon diproses lebih lanjut dan Pengembaliannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum wr,wb.

Indramayu, 13 Oktober 2017

Pemohon

KAERIH BT SAMAR