I.

Pendahuluan

Proses melahirkan dikenal sebagai salah satu proses yang paling menyakitkan, terlebih saat
proses kontraksi uterus di kehamilan pertama. Nyeri adalah keluhan utama yang membuat pasien
datang mencari pertolongan tim medis. Nyeri merupakan pengalaman tidak menyenangkan yang
dihasilkan dari respons fisik dan psikologis terhadap suatu cedera. Salah satu contoh nyeri pada
kehamilan adalah pelvic girdle pain (PGP) . Pelvic girdle pain dalam kehamilan adalah kondisi
umum yang dapat menyebabkan cacat fisik yang signifikan dan memiliki dampak psikososial
yang penting pada wanita hamil dan keluarga mereka. Ini sering kurang dilaporkan dan tidak
dikelola dengan baik , dan ini dapat berakibat pada hasil yang lebih buruk, penurunan kualitas
hidup dan nyeri kronis. Pelvic girdle pain (PGP) terjadi pada 70% wanita hamil; di antaranya
25% memiliki rasa sakit parah dan 8% kecacatan parah yang membutuhkan penggunaan kruk,
kursi roda atau kurungan untuk tidur. Pada tingkat pribadi, wanita dengan PGP menemukan
bahwa kegiatan sehari-hari seperti membalikkan tempat tidur, berjalan lama, atau membawa
barang dapat menyebabkan rasa sakit; berdampak negatif pada kualitas hidup. Dalam istilah
ekonomi, biaya sosial adalah signifikan, terutama sebagai konsekuensi dari ketidakhadiran
kerja; dengan 20% orang yang membutuhkan rata-rata 7 minggu cuti sakit. Dampak dari masalah
ini sangat signifikan; dengan 812, 970 pengiriman terjadi di seluruh Inggris pada 2012/13. PGP
terkait kehamilan juga telah didokumentasikan meningkat.

PGP selama kehamilan diperkirakan terjadi karena peningkatan gerakan sendi panggul sebagai
konsekuensi dari faktor hormonal dan biomekanik. Untuk banyak wanita, gejala-gejala PGP
sembuh dalam waktu kurang lebih 3 bulan setelah persalinan, namun, sekitar 38% wanita terus
mengalami nyeri setelah 3 bulan setelah persalinan. Tidak diketahui mengapa gejala kronis
bertahan, tetapi usia, paritas, indeks massa tubuh pra-kehamilan (IMT), cara persalinan dan PGP
sebelumnya, bersama dengan faktor-faktor emosional dan psikososial telah diidentifikasi sebagai
faktor risiko yang terkait dengan PGP kronis . Lebih lanjut, wanita yang menjalani operasi caesar
berisiko lebih tinggi mengalami PGP kronis post-partum, yang patut diperhatikan mengingat
semakin meningkatnya persentase wanita yang memilih untuk melakukan operasi caesar untuk
menghilangkan gejala dini PGP peri-partum gejala dini. Inkontinensia urin juga
didokumentasikan mempengaruhi sekitar 70% wanita yang menderita PGP terkait
kehamilan. Jika gejala PGP berlanjut ke post-partum maka inkontinensia urin dilaporkan
berlanjut karena hubungan dengan PGP dan kelemahan otot dasar panggul.

PGP sulit dikelola dengan pedoman terbatas dari literatur tentang manajemen
konservatif. Panduan Eropa merekomendasikan resep latihan untuk PGP yang mengarah pada
pengembangan buklet informasi kelompok Kesehatan Wanita Spesialis yang akan digunakan
dalam penelitian ini.

Bagian integral dari pendekatan manajemen fisioterapis untuk PGP adalah penyediaan orthosis
seperti sabuk panggul yang kaku, yang bertujuan untuk meningkatkan stabilitas sendi panggul
dan dengan demikian mengurangi rasa sakit. Sabuk panggul menerapkan kekuatan ke panggul
dalam bidang transversal. Belakangan ini, orthosis kain elastomer dinamis (DEFO) telah
dikembangkan. DEFO terbuat dari panel elastomer (mis. Lycra ®) yang sudah diregangkan dan
dapat memberikan kekuatan dalam berbagai arah ke panggul. Dengan demikian mereka
memberikan dukungan multi-sumbu yang berkelanjutan sementara cukup fleksibel untuk
memungkinkan orang berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari. Studi pada orang-orang olahraga
dengan nyeri korset panggul telah menunjukkan bahwa penerapan kekuatan di lebih dari satu
bidang mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi di atas dan di atas yang terlihat dengan
penerapan kekuatan transversal yang terkait dengan sabuk panggul. Oleh karena itu DEFO
mungkin memiliki keunggulan dibandingkan dengan sabuk panggul kaku saat ini dalam hal
tindakan, efektivitas klinis dan kepuasan pengguna. Sampai saat ini pencarian literatur yang
komprehensif telah mengungkapkan belum ada uji coba penggunaan orthotic pada wanita
dengan PGP kronis post-partum. Oleh karena itu, proyek ini akan mengikuti rekomendasi Dewan
Penelitian Medis dalam pengembangan dan evaluasi intervensi kompleks untuk membangun
pemahaman yang lebih jelas tentang PGP dan manajemen post-partum yang dapat
menginformasikan uji klinis masa depan.

II. Tinjauan Pustaka

Pelvic girdle pain

PGP didefinisikan sebagai nyeri antara krista iliaka posterior dan lipatan gluteal, khususnya di
sekitar sendi sakroiliaka (SIJ), yang dapat menyebar ke paha dan pinggul. PGP dapat terjadi
bersamaan atau secara terpisah dengan nyeri pada simfisis pubis. Ada kapasitas yang berkurang
untuk kegiatan seperti berdiri, berjalan dan duduk, dan rasa sakit atau gangguan fungsional dapat
direproduksi dengan tes klinis tertentu.
PGP menghasilkan kecacatan yang lebih besar daripada nyeri lumbar dan lebih banyak terjadi
pada wanita hamil. PGP dapat mengakibatkan kecacatan fisik yang signifikan dan memiliki
implikasi psikososial yang penting, termasuk cuti yang panjang dari pekerjaan selama
kehamilan, kualitas hidup yang lebih buruk (sebagai akibat tidak mampu menjalankan peran
normal, memengaruhi kemampuan mereka untuk merawat anak-anak mereka) dan
kecenderungan. untuk sindrom nyeri kronis.
Etiologi dan patofisiologi
Perkembangan PGP pada kehamilan bersifat multifaktorial dan terkait dengan faktor hormonal,
biomekanik, traumatis, metabolik, genetik, dan degeneratif.
Patofisiologi biomekanik yang disarankan berfokus pada tulang belakang lumbar yang sudah
tertekan secara maksimal akibat uterus yang membesar. Ada pergeseran di pusat gravitasi ibu
yang mentransfer kekuatan ke tulang belakang lumbar, menyebabkan tekanan pada punggung
bagian bawah dan korset panggul, dan menghasilkan perubahan postur kompensasi seperti
peningkatan lordosis lumbar. Wanita dengan PGP mengalami peningkatan mobilitas sendi
panggul, toraks, dan lumbar, yang mengakibatkan ketidakstabilan dan nyeri panggul. Kekuatan
dan koordinasi otot lumbopelvic berkurang sebagai akibat dari perubahan kekuatan mekanik
pada korset panggul.
Pentingnya pengaruh hormonal dalam PGP tidak jelas. Sementara hormon relaxin dalam
kehamilan sering dikaitkan dengan kelemahan sendi, tidak ada korelasi yang jelas antara kadar
serum relaxin dan kelemahan sendi perifer atau PGP.
Faktor risiko untuk PGP
Wanita dengan nyeri panggul atau punggung bawah sebelumnya dalam dan / atau keluar dari
kehamilan dan / atau riwayat trauma pada punggung atau panggul memiliki peningkatan risiko
mengembangkan PGP. Multiparitas, peningkatan indeks massa tubuh, pekerjaan yang menuntut
fisik, tekanan emosional dan merokok juga meningkatkan risiko wanita. Namun, usia,
penggunaan kontrasepsi hormonal, tinggi, berat dan interval waktu sejak kehamilan terakhir
bukan faktor risiko untuk PGP.

Penilaian
Anamnesis terperinci dan pemeriksaan fisik, termasuk tes diagnostik spesifik, dapat membantu
diagnosis PGP yang tepat waktu dan akurat. PGP dalam kehamilan didiagnosis setelah
pengecualian patologi signifikan lainnya dan / atau komplikasi kebidanan (Tabel 1).

Tabel 1. Diagnosis banding nyeri panggul pada kehamilan

Ortopedi / muskuloskeletal Kebidanan dan ginekologis

• Osteitis pubis • Persalinan prematur

• Pecahnya simfisis pubis • Solusio plasenta

• Linu panggul • Korioamnionitis

• Prolaps diskus lumbal • Nyeri ligamen bulat

• Osteoartritis • Degenerasi leiomioma carneous

• Osteoporosis sementara kehamilan

• Stenosis kanal lumbar Menular

• Ankylosing spondylitis • Infeksi saluran kemih

• Sindrom kauda kuda • Osteomielitis

• Tumor tulang / keganasan

• Spondylolisthesis Vaskular

• Osteonekrosis • Trombosis vena femoralis 


Sejarah
Anamnesis menyeluruh, termasuk riwayat obstetri dan nyeri, sangat penting dalam menilai
pasien hamil yang mengalami nyeri panggul. Penting untuk menentukan apakah rasa sakit itu
bersifat mekanis - yaitu, terkait dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat - karena rasa
sakit yang timbul tanpa adanya rangsangan mekanis tidak mungkin merupakan PGP. Riwayat
awal juga akan mengidentifikasi 'bendera merah' dari kemungkinan patologi serius (Kotak 1).

Kotak 1. Poin sejarah bendera merah

• Nyeri tanpa adanya rangsangan mekanik
• Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan
• Gejala neurologis: sestle paresthesia, nyeri radikula onset akut disertai mati rasa, kelemahan atau
kelumpuhan
• Inkontinensia atau disfungsi kandung kemih dan usus
• Riwayat trauma yang signifikan (mis. Jatuh dari ketinggian, mengangkat berat)
• Pendarahan vagina / kehilangan cairan
• Pireksia yang tidak diketahui asalnya

Pemeriksaan
PGP didiagnosis berdasarkan lokasi nyeri dan kemampuan untuk mereproduksi nyeri
menggunakan tes provokasi spesifik (Tabel 2). Tidak ada uji klinis standar emas, tetapi tes
provokasi pelvis nyeri posterior (P4), uji Patrick, fleksi, penculikan dan rotasi eksternal
(FABER) dan uji Menell adalah relevansi teoretis dan empiris terbesar untuk nyeri SIJ. Palpasi
tes simfisis dan tes Trendelenburg yang dimodifikasi adalah yang paling sensitif dan spesifik
untuk nyeri simfisis pubis.
Investigasi
Investigasi bukan bagian integral dari mendiagnosis PGP karena diagnosis bersifat klinis;
Namun, investigasi dapat membantu jika ada kekhawatiran tentang diagnosis banding yang lebih
rumit. Pencitraan harus digunakan secara yudisial setelah penilaian klinis menyeluruh, terutama
karena ada kekhawatiran tentang efek paparan radiasi pengion pada janin. Pencitraan tidak
membantu dalam menilai keparahan PGP dan hanya digunakan dalam kasus yang jarang terjadi.
Indikasi untuk pencitraan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, nyeri panggul non-mekanis yang
menetap, nyeri mekanis parah yang tidak menanggapi manajemen yang tepat, ketidakmampuan
untuk menanggung berat badan, kecurigaan klinis terhadap patologi yang menyeramkan atau
adanya bendera merah dijelaskan dalam Kotak 1. Sinar-X panggul polos dapat membantu
mengukur tingkat pemisahan simfisis dan mengidentifikasi kelainan kortikal seperti sklerosis dan
penghalusan jika dicurigai. Tidak ada peningkatan risiko pada janin dengan dosis radiasi yang
diterima dari film pelvis tunggal polos. Pencitraan resonansi magnetik didukung untuk
penyelidikan perbedaan untuk PGP, dengan keuntungan tambahan dari peningkatan resolusi dan
keunggulan visualisasi jaringan lunak / sumsum tanpa paparan radiasi pengion.

Pengelolaan
PGP dikelola secara konservatif oleh tim multidisiplin. Manajemen termasuk menangani
implikasi psikososial bagi wanita dan keluarganya. Namun, pedoman perawatan antenatal
Dewan Kesehatan dan Medis Nasional pada manajemen PGP menemukan bukti berkualitas
tinggi terbatas untuk merekomendasikan praktik klinis tertentu. Suatu pendekatan strategis harus
diimplementasikan untuk modifikasi aktivitas, pakaian pendukung panggul, manajemen
eksaserbasi akut, fisioterapi dan program latihan untuk mencegah perkembangan gejala, dan
rujukan.
Modifikasi aktivitas melibatkan identifikasi kegiatan yang memberatkan dan mengembangkan
strategi untuk menghindarinya. Mayoritas kegiatan yang memberatkan melibatkan penahan
beban atau kekuatan geser unilateral melalui panggul. Bahkan kegiatan sehari-hari yang
sederhana seperti berpakaian bisa memberikan tekanan yang tidak merata pada sendi, dan duduk
untuk menghindari sikap kaki tunggal direkomendasikan (Tabel 2).

Tabel 2. Pedoman pelayanan antenatal kesehatan Nasional dan Dewan Penelitian Medis (NHMRC) - Saran
praktis untuk meminimalkan rasa sakit
• Mengenakan sepatu hak rendah
• Mencari saran dari ahli fisioterapi mengenai olahraga dan postur
• Mengurangi aktivitas menahan beban yang tidak penting (mis. Menaiki tangga, berdiri / berjalan untuk
waktu yang lama)
• Menghindari berdiri dengan satu kaki (mis. Dengan duduk untuk berpakaian)
• Menghindari gerakan yang melibatkan penculikan pinggul (misalnya masuk / keluar mobil, mandi atau
berjongkok)
• Menerapkan panas ke area yang menyakitkan

Pakaian penopang pelvis dapat memberikan stabilisasi pada korset panggul dan mengurangi rasa
sakit dan keparahan gejala jika dipasang dengan benar dan digunakan untuk periode waktu yang
singkat.
Penatalaksanaan eksaserbasi akut dapat melibatkan periode istirahat singkat dengan penggunaan
analgesia yang tepat. Analgesia sederhana seperti parasetamol dan opioid potensi rendah dapat
dipertimbangkan; Namun, opioid perlu digunakan dengan hati-hati karena efek samping dan
potensi ketergantungan dan penarikan neonatal. Mengingat peningkatan risiko trombosis, wanita
hamil di tirah baring harus diberikan dosis profilaksis heparin berat molekul rendah. Ada bukti
terbatas bahwa akupunktur yang diberikan selain pengobatan standar lebih efektif dalam
menghilangkan PGP daripada pengobatan standar atau fisioterapi saja. Namun, wanita telah
melaporkan pengurangan rasa sakit pagi dan malam dan meningkatkan hasil fungsional dengan
akupunktur.
Fisioterapi dan program latihan spesifik memberikan manfaat dengan mengurangi keparahan
eksaserbasi akut dan mempromosikan koreksi dari adaptasi mekanik yang mendasari dan defisit.
Latihan yang ditargetkan meningkatkan kekuatan otot gluteal dan adduktor bersamaan dengan
pengurangan aktivitas otot tulang belakang lumbar. Fisioterapis juga dapat memberikan strategi
manajemen untuk mengurangi dampak dari aktivitas hidup sehari-hari yang tidak dapat dihindari
yang menyebabkan pemburukan gejala.
Manajemen bedah jarang dipertimbangkan dan hanya setelah semua tindakan non-invasif gagal
dan ada gejala yang terus-menerus melemahkan. Perangkat stabilisasi eksternal diujicobakan
sebelum operasi untuk menentukan apakah ketidakstabilan mekanik adalah penyebab rasa sakit
dan berkurang dengan fiksasi.

Kapan merujuk?
Rujukan ke layanan spesialis yang sesuai ditunjukkan dengan adanya gejala bendera merah
(tabel 1). Defisit neurologis bukan fitur normal PGP dan harus segera dirujuk untuk penyelidikan
dan manajemen lebih lanjut. Nyeri refraktori yang tidak berkurang atau tidak dapat dikelola
dengan menggunakan metode yang diuraikan dalam manajemen yang dijelaskan di atas dapat
memerlukan rujukan ke layanan nyeri. Penggunaan yang tepat dari layanan nyeri spesialis dapat
mengurangi risiko mengembangkan sindrom nyeri kronis dan / atau memfasilitasi penyelidikan
lebih lanjut tentang penyebab nyeri. Tiga kondisi serius yang terkait dengan nyeri panggul pada
kehamilan - osteoporosis sementara kehamilan, osteonekrosis pinggul dan diastasis simfisis
pubis - memerlukan rujukan ke layanan spesialis dan dibahas dalam Lampiran 1.

Prognosis dan risiko kekambuhan

Hasil untuk wanita dengan PGP dalam kehamilan adalah baik, dengan 93% wanita melaporkan
resolusi gejala dalam tiga bulan postpartum. Namun, PGP sering berulang pada kehamilan
berikutnya, dan meningkatkan interval antara kehamilan tidak mengubah risiko kekambuhan
atau keparahan PGP berikutnya. Dalam sebuah penelitian, 68% wanita multipara melaporkan
kambuhnya PGP, dan 70% dari wanita ini melaporkan PGP lebih buruk pada kehamilan
berikutnya.

Kesimpulan
Meskipun PGP adalah umum, hal itu dapat mempengaruhi kualitas hidup dan aktivitas sehari-
hari wanita tersebut. Rekomendasi praktis yang sederhana, seperti mengenakan sepatu hak
rendah, mengurangi aktivitas menahan beban yang tidak penting dan menghindari gerakan yang
membutuhkan penculikan pinggul, akan membantu meminimalkan gangguan pada wanita.
Praktisi umum adalah bagian integral dari tim multidisiplin dalam menetapkan kursus untuk
pengalaman, manajemen, dan perawatan PGP wanita.
 Lampiran 1. Diagnosis banding ortopedi penting untuk nyeri panggul
Osteoporosis transien kehamilan biasanya terjadi pada trimester ketiga kehamilan dan biasanya mengenai
pinggul tunggal. Penyebabnya adalah respon hormonal fisiologis yang berlebihan dalam kehamilan atau
membuka kedok osteoporosis yang ada. Faktor-faktor risikonya adalah indeks massa tubuh yang rendah,
primiparitas, berkurangnya asupan kalsium, dan riwayat keluarga osteoporosis. Osteoporosis transien
kehamilan menunjukkan nyeri pangkal paha unilateral akut. Diagnosis ditegakkan dengan magnetic
resonance imaging (MRI), dan kondisinya dapat dipersulit dengan fraktur okultisme. Jika kecurigaan klinis
tinggi, MRI dan rujukan segera harus diatur.

Osteonekrosis pada kehamilan (nekrosis avaskular pada pinggul) sangat jarang terjadi pada kehamilan dan
merupakan kondisi progresif dengan gejala yang berkaitan dengan degenerasi permukaan artikular. Gejala
yang muncul adalah rasa sakit yang meningkat terasa jauh di pangkal paha yang diperburuk oleh gerakan-
gerakan tertentu. Etiologi bersifat spekulatif tetapi mungkin berhubungan dengan peningkatan hormon
yang tidak terikat pada akhir kehamilan atau perubahan kekuatan mekanik yang diterapkan pada sendi
dengan perkembangan uterus gravid. Nasihat ortopedi spesialis diperlukan untuk pengelolaan kondisi ini.
Diastasis simfisis pubis adalah kondisi yang jarang namun serius dalam kehamilan, yang disebabkan oleh
pecahnya dan pemisahan simfisis pubis. Etiologinya tidak jelas, tetapi faktor risikonya multiparitas dan
makrosomia. Ruptur didiagnosis pada wanita dengan celah simfisis pubis> 1 cm, yang mungkin teraba
secara klinis. Pencitraan memberikan diagnosis yang pasti. Tindakan konservatif termasuk tirah baring,
analgesik dan pengikat panggul, efektif dalam banyak kasus. Rujukan ke ahli bedah ortopedi diperlukan
untuk rasa sakit yang tidak menyelesaikan atau memperburuk atau celah simfisis pubis ≥4 cm.

Referensi
1 Homer C, Oats J. Pedoman praktik klinis: Perawatan kehamilan. Canberra: Departemen
Kesehatan Pemerintah Australia, 2018; hal. 355–57. Cari PubMed
2 Clinton SC, Newell A, Downey PA, Ferreira K. Nyeri panggul pada populasi antepartum. AS:
Asosiasi Terapi Fisik Amerika Kesehatan Wanita, 2017; hal. 102–24. Cari PubMed
3 Pierce H, Homer CSE, Dahlen HG, King J. Kehamilan terkait nyeri lumbopelvic:
Mendengarkan wanita Australia. Praktik Keperawatan Res 2012; 2012: 387428. doi:
10.1155 / 2012/387428. Cari PubMed
4 Bastiaanssen JM, RA De Bie, Bastiaenen CHG, Essed GGM, van den Brandt PA. Perspektif
historis pada nyeri pinggang dan / atau panggul yang berhubungan dengan kehamilan.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 120 (1): 3–14. Cari PubMed
5 Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. Pedoman Eropa untuk diagnosis
dan pengobatan nyeri korset panggul. Eur Spine J 2008; 17 (6): 794–819. doi: 10.1007 /
s00586-008-0602-4. Cari PubMed
6 Robinson HS, Mengshoel AM, Bjelland EK, Vøllestad NK. Nyeri panggul, tes klinis dan
kecacatan pada akhir kehamilan. Man Ther 2010; 15 (3): 280–85. doi: 10.1016 /
j.math.2010.01.006. Cari PubMed
7 Mackenzie J, Murray E, Lusher J. Pengalaman wanita tentang kehamilan terkait nyeri panggul:
Tinjauan sistematis. Kebidanan 2018; 56: 102–11. doi: 10.1016 / j.midw.2017.10.011.
Cari PubMed
8 Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Nyeri panggul terkait kehamilan: Pembaruan.
BMC Med 2011; 9:15. doi: 10.1186 / 1741-7015-9-15. Cari PubMed
9 Wu WH, Meijer OG, Bruijn SM, dkk. Kiprah dalam nyeri korset panggul terkait kehamilan:
Amplitudo, waktu, dan koordinasi rotasi batang horizontal. Eur Spine J 2008; 17 (9):
1160-69. doi: 10.1007 / s00586-008-0703-0. Cari PubMed
10 Ceprnja D, Chipchase L, Gupta A. Prevalensi nyeri korset panggul terkait kehamilan dan
faktor terkait di Australia: Protokol penelitian cross-sectional. BMJ Open 2017; 7 (11):
e018334. doi: 10.1136 / bmjopen-2017-018334. Cari PubMed
11 Bjelland EK, Eskild A, Johansen R, Eberhard-Gran M. Nyeri panggul pada kehamilan:
Dampak paritas. Am J Obstet Gynecol 2010; 203 (2): 146–48. doi: 10.1016 /
j.ajog.2010.03.040. Cari PubMed
12 Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluasi tes klinis yang digunakan dalam
prosedur klasifikasi nyeri sendi panggul terkait kehamilan. Eur Spine J 2000; 9 (2): 161-
66. Cari PubMed
13 Eskandar O, Eckford S, Watkinson T. Keamanan pencitraan diagnostik pada kehamilan.
Bagian 1: X-ray, investigasi kedokteran nuklir, computed tomography dan media kontras.
J Obstet Gynaecol 2010; 12 (2): 71–78. Cari PubMed
14 Fisioterapi Kebidanan & Kandungan Pelvis. Nyeri panggul terkait kehamilan (PGP) -
Untuk profesional kesehatan. Inggris: POGP, 2015; hal. 1–10. Cari PubMed
15 Ee CC, Manheimer E, Pirotta MV, White AR. Akupunktur untuk nyeri panggul dan
punggung dalam kehamilan: Tinjauan sistematis. Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (3):
254–59. doi: 10.1016 / j.ajog.2007.11.008. Cari PubMed
Owens K, Pearson A, disfungsi Mason G. Symphysis pubis - Penyebab morbiditas obstetrik yang
signifikan. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 105 (2): 143–46