LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

KELAS A7-B

OLEH :

1. NI KADEK DIAN LESTARI RUPILU (13.321.1806)

2. NI NENGAH DWI HINDRAWATI (13.321.1820)

3. PUTU EKA WIDYANTARI (13.321.1828)

4. DESI NOPITASAR I (13.321.1833)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA PPNI BALI

2013/2014

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Perubahan kenyamanan adalah suatu keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya. Gangguan rasa nyaman
dibedakan menjadi tiga kenyamanan fisik, kenyamanan lingkungan, kenyamanan sosial.

Gangguan rasa nyaman fisik meliputi gangguan rasa nyaman, kesiapan meningkatkan rasa
nyaman, mual, nyeri akut, nyeri kronis.

Menurut asosiasi internasional nyeri, nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yg berhubungan dgn adanya kerusakan jaringan baik secara aktual maupun
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh
stimulus tertentu. Nyeri sangat bersifat subjektif dan individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus
yang bersifat fisik atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi
ego seseorang individu (mahon , 1994)

2. Penyebab/etiologi

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu penyebab yang berhubungan
dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.

a. Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal, kimiawi, maupun elektrik )

1) Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat
benturan, gesekan, ataupun luka.

2) Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat
panas atau dingin

3) Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat

4) Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai
reseptor rasa nyeri.
b. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau keerusakan jaringan yang
mengandung reseptor nyeri dan juga terikan, jepitan atau metaphase.

c. Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor
akibat pembengkakan.

d. Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada pasien infark miokard dengan
tanda nyeri pada dada yang khas.

3. Faktor Predisposisi / Faktor Faktor Yang Mempengaruhi

a. Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada
orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan sudah mengalami perubahan fungsi.
Pada lansia cendrung memendam nyeri yang dialam, karena mereka menganggap nyeri adalah hal yang
alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksa

b. Jenis kelamin

(Gill,1990) menggungkap laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri,
justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh
mengeluh nyeri)

c. Kebudayan

Orang belajar dari budaya, bagaimana seharusnyamereka merespon nyeri (contoh : suatu daerah yang
menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri)

d. Makna nyeri

Berhubung dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana mengatasinya

e. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut
(Gill 1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat

f. Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.

g. Keletihan

Rasa kelelahan menyebabkan sensai nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan kopingnya
h. Pengalaman sebelumnya

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa sebelumnya dan saat ini nyeri yang lama timbul
kembali, maka itu lebih mudah mengatasi nyerinya.

i. Dukungan keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk
memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan

4. Patofisiologi Terjadinya Nyeri

Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami
pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut yakni: resepsi,
persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirim impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut
nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai
kedalam masa berwarna abu-abu di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dan berinteraksi dengan sel-
sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri mencapai otak atau trasmisi tanpa hambatan ke korteks
serebral. Maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan
pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mengekspresikan nyeri.

5. Klasifikasi

Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan tempat, sifat, berat ringannya
nyeri dan waktu lamanya serangan.

a. Nyeri berdasarkan tempatnya

1) Superfisial yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya kulit

2) Visceral dalam yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam

3) Refered pain yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ atau struktur dalam tubuh
yang ditransmisikan kebagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri

4) Radiasi yaitu sensasi nyeri meluas dari tempat awal cedera ke bagian tubuh yang lain.

b. Nyeri berdasarkan sifatnya

1) Incidental pain yaitu nyeri yang timbul sewaktu – waktu atau hilang

2) Steady pain yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

3) Paroxysmal pain yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri biasanya
menetap sekitar 10 – 15 menit, lalu menghilang kemudian timbul lagi.

c. Nyeri berdasarkan berat ringannya

1) Nyeri rendah yaitu nyeri dengan intensitas rendah

2) Nyeri sedang yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi

3) Nyeri berat yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan

1) Nyeri akut yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari 6 bulan,
sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas seperti luka operasi.

2) Nyeri kronis yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan dan polanya beragam.

6. Gejala Klinis

a. Vakolasi

1) Mengaduh

2) Menangis

3) sesak nafas

4) mendengkur

b. Ekspresi Wajah

1) Meringis

2) mengeletuk gigi

3) mengernyit dahi

4) menutup mata, mulut dengan rapat

5) menggigit bibir

c. Gerakan Tubuh

1) Gelisah

2) Imobilisasi

3) ketegangan otot

4) peningkatan gerakan jari dan tangan

5) gerakan ritmik atau gerakan menggosok

6) gerakan melindungi bagian tubuh

d. Interaksi Sosial

1) menghindari percakapan

2) focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri

3) menghindar kontak social

4) penurunan rentang perhatian

7. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik penting dilakukan agar menegtahui bagian mana dari tubuh pasin yang mengalami
nyeri agar segera mendapatkan penanganan.

8. Pemeriksaan diagnostik/penunjang

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada perubahan
bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :

a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi

b. Menggunakan skala nyeri

1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik

2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon
dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan

3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon, namun terkadang klien tidak
mengikuti instruksi yang diberikan.

4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi dan klien
merespon dengan cara memukul.

9. Penatalaksanaan

a. Relaksasi

Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik relaksasi
memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada
nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan
tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya.

b. Teknik imajinasi

Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang
respon fisiologis misalnya tekanan darah.
Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat
mengurangi ditraksi

Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman dengan
membuang atau mencegah stimulus nyeri.

c. Teknik Distraksi

Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang lain. Ada
beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi
pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik),
distraksi intelektual (bermain kartu).

d. Terapi dengan pemberian analgesic

Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian obat analgesik
non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan
tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan
pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.

e. Immobilisasi

Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi
ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Kaji adanya faktor – faktor yang menyebabkan nyeri:

a. Pembedahan

b. Prosedur diagnostic infasif

c. Trauma (fraktur, luka bakar)

d. Lamanya penekanan pada bagian tubuh karena imobilitas

e. Penyakit kronis ( kanker )

f. Gangguan akut ditandai oleh sumbatan pada aliran darah atau embolisme paru

Kaji nyeri yang berhubungan dengan:

a. P = Problem : pencetus nyeri

Faktor – faktor yang merangsang nyeri

1) Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?

2) Apa yang mengurangi nyeri

b. Q = Quality : kualitas nyeri

1) Nyeri dirasakan seperti apa?

2) Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat, berdenyut sperti diiris, atau tercekik?

c. R = Region : lokasi nyeri

1) Dimana nyeri tersebut?

2) Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?

d. S = Squerity = intensitas nyeri

1) Apakah nyeri ringan sedang atau berat?

2) Seberapa berat nyeri yang dirasakan?

e. T = Time : waktu

1) Berapa lama nyeri dirasakan?

2) Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin

Menurut nanda (2014), diagnosis keperawatan untuk klien yang mengalami nyeri atau
ketidaknyamanan:

a. Nyeri akut

Berhubungan dengan:

- Trauma jaringan infeksi (cedera)

Ditandai dengan:

- Melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal

- Menunjukan kerusakan

- Posisi untuk mengurangi nyeri

- Gerakan untuk melindungi

- Tingkah laku untuk berhati – hati

- Gangguan tidur ( mata sayu, tampak lelah, sulit atau gerakan kacau dan menyeringai)

- Fokus pada diri sendiri

b. Nyeri kronis

Berhubungan dengan:

- Ketidakmapuan psiko sosial atau fisik secara kronis

Ditandai dengan

- Perubahan berat badan

- Perubahan pola tidur

- KelelahanTakut cedera kembali

- Interksi dengan orang lain menurun

- Perubahan kemampuan dalam melakukan aktifitas

3. Rencana tindakan dan rasionalisasi

No Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah diberikan asuhan - Kaji skala nyeri - Untuk

keperawatan x jam diharapkan mengetahui tingkat nyeri
nyeri pasien dapat teratasi dengan pasien
kriteria hasil : - Kaji TTV - Untuk
a. Secara verbal pasien mengetahui keadaan
mengatakan nyeri hilang atau umum pasien
berkurang dengan skala nyeri 0-1
- Untuk mengurangi nyeri
(0-10)
- Berikan pasien
b. Pasien terlihat tidak meringis relaksasi progressive
kesakitan dan massage

c. Tanda-tanda vital sign pasien - Delegatif - Analgetik

normal dalam pemberian dapat membantu
obat seperti anlgetik. menghilangkan rasa nyeri
- Untuk memberikan
penjelasan dan
- Berikan HE pengetahuan tentang
 tentang penyebab nyeri
nyeri
- Teknik
non farmakologi dapat
membantu mengatasi
nyeri
- Ajarkan
teknik relaksasi
massage

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan

5. Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan
nyeri diantaranya:

S : Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan skala nyeri 0-1 (0-10)

O : Pasien terlihat tidak meringis kesakitan, tanda-tanda vital sign pasien normal

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

DAFTAR PUSTAKA

Santosa, Budi. 2012. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medika.

Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta :
Salemba Medika.

Potter dan Perry. 2005. Buku ajar Fundamental Keperawatan Volume 2,Edisi 4 . Jakarta : EGC