FORMAT

1. FORMAT BUKU TAMU

HARI/ MAKSUD DAN

NO NAMA INSTANSI KESAN KET
TANGGAL TUJUAN

2. BUKU EKSPEDISI:

NO NO. SURAT PERIHAL PENERIMA/ KET

TTD

3. BUKU SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR

NO NO. SURAT MASUK PERIHAL KET

NO NO. SURAT KELUAR PERIHAL KET

4. BUKU KEGIATAN PERORANGAN:

1. HARIAN:

NO HARI/ TANGGAL HARI KE KEGIATAN YANG DILAKUKAN KET

2. MINGGUAN :

NO HARI/ TANGGAL MINGGU KE REALISASI KEGIATAN TUNGGAKAN KEGIATAN KET

MINGGU SEBELUMNYA MINGGU SEBELUMNYA
5. DAFTAR HADIR MAHASISWA KKN
KELOMPOK :
DESA :
DPL :
KETUA KLPK :
MEI JUNI
NO NAMA NO. HP FAK/JURUSAN KET
1 2 3 …. DST 1 2 3 … DST

6. BUKU KEGIATAN KELOMPOK:

1. RENCANA PROGRAM KERJA MENYELURUH MAHASISWA KKN ANGKATAN XV DI DESA
POIGAR
MASYARAKAT
HASIL YANG WAKTU PERKIRAAN SUMBER PENANGGUNGJAWAB
NO PROGRAM TUJUAN YANG
DIRENCANAKAN PELAKSANAAN BIAYA DANA PROGRAM
TERLIBAT
A. FISIK:
1.
B. NON FISIK:
1.
C. TAMBAHAN:
1.

2. JADWAL PELAKSANAAN:
MEI JUNI
NO JENIS PROGRAM PENANGGUNGJAWAB
1 2 3 …. DST 1 2 3 … DST PROGRAM
A. FISIK:
1.
B. NON FISIK:
1.
C. TAMBAHAN
Ket : Pengisian dengan menggunakan cek list
 3. KEGIATAN HARIAN KELOMPOK

NO HARI/ TANGGAL KEGIATAN HASIL TINDAK LANJUT

1 Senin, 5 Mei 2016 Sosialisasi Program Penyuluhan Tersosialisasinya Perlu sosialisasi
lanjut mengingat
program
tidak semua masy
yang hadir

4. PERMASALAHAN DAN PEMECAHAN MASALAH TIAP PROGRAM KKN

MASALAH
JENIS KONDISI RENCANA ALTERNATIF
NO YANG PENYEBAB KET
KEGIATAN SAAT INI TINDAKAN PEMECAHAN
DIHADAPI
A. FISIK:
1.
B. NON FISIK:
1.
C. TAMBAHAN

5. HASIL PELAKSANAAN PROGRAM KERJA

HASIL YANG MANFAAT RENCANA REALISASI

NO JENIS PROGRAM
TELAH DICAPAI PROGRAM WAKTU WAKTU
Masy. tidak
Pembuatan tempat 1 buah di dusun perlu lagi buang
5 hari 5 hari
sampah beton 1 sampah di
sungai
7. BUKU KUNJUNGAN DPL KE LAPANGAN

LAPORAN KUNJUNGAN DPL KE LAPANGAN

NAMA DPL : ……

HARI/ TANGGAL : ……

NAMA DESA/ KELOMPOK : ……

HAL-HAL YANG DIBAHAS/ DICATAT SAAT KUNJUNGAN:

1. REALISASI KEGIATAN MINGGU SEBELUMNYA (KENDALA DAN SOLUSI)

2. PELAKSANAAN KEGIATAN MINGGU BERJALAN (KENDALA DAN SOLUSI)
3. BIMBINGAN DAN ARAHAN UNTUK KEGIATAN MINGGU YANG AKAN DATANG
4. KEADAAN KELOMPOK

POIGAR, 5 MEI 2016

TTD DPL

8. KARTU MONITORING PENULISAN LAPORAN AKHIR KKN

UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

KKN UNSRIT ANGKATAN XV
KELOMPOK V (DESA POIGAR)

Nama Kelompok/ Desa :

Nama DPL :

Pertemuan Materi yang dibahas/ Mahasiswa yang tidak

Hari/ Tanggal Paraf DPL ket
Ke perbaikan hadir saat konsultasi

Poigar, …………… Mei 2016

DPL
9. Dokumentasi Pelaksanaan Program (diagram Alir) Tiap Program

PERSIAPAN FOTO

PELAKSANAAN FOTO

PENUTUPAN FOTO

10. Rekapitulasi Dana dan Sumber Dana KKN

SUMBER DANA
NO NAMA PROGRAM TOTAL
MHS MASY. DESA PEMDA SPONSOR LAINNYA

Poigar, 5 Mei 2016

DPL