PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG Dilaksanakan :

FORMULIR Diketahui :

PROGRAM PERAWATAN TABUNG OKSIGEN

Bulan : Nama Barang ： Lokasi :
Tanggal
No Periode Item Yang Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fungsi Flowmeter
Putaran Pembuka O2
1 1 bulan
Tabung Humidifier
Isi Tabung

Paraf Petugas

Bulan : Nama Barang ： Lokasi :

Tanggal
No Periode Item Yang Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fungsi Flowmeter
Putaran Pembuka O2
1 1 bulan
Tabung Humidifier
Isi Tabung

Paraf Petugas

Bulan : Nama Barang ： Lokasi :

Tanggal
No Periode Item Yang Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fungsi Flowmeter
Putaran Pembuka O2
1 1 bulan
Tabung Humidifier
Isi Tabung

Paraf Petugas

Bulan : Nama Barang ： Lokasi :

Tanggal
No Periode Item Yang Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fungsi Flowmeter

1 1 bulan
 Putaran Pembuka O2
1 1 bulan
Tabung Humidifier
Isi Tabung

Paraf Petugas

Keterangan　: √　：Dalam Kondisi Baik

X　；Rusak / Gant
 Dilaksanakan :

Diketahui :

RAWATAN TABUNG OKSIGEN

Lokasi :
Tanggal
Keterangan
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lokasi :
Tanggal
Keterangan
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lokasi :
Tanggal
Keterangan
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lokasi :
Tanggal
Keterangan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui,
Pengurus Barang
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IB
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMAT
Jalan Kayu Putih Selatan III No.
Telp : (021) 4890519, (021) 47862301, Fax. (
Jakarta

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK ATAU PERJANJIAN PIHAK

Nama / Instansi : ( PT pihak ke 3 )

Alamat : ( alamat PT )
Jenis Kegiatan : Pengambilan Limbah B3 dari Puskesmas Kecamatan Pulogadung
untuk dikelola atau dimusnahkan oleh PT ....................

No Kegiatan Tanggal Hasil Kegiatan

1 Tanda tanga MOU ditanda tangani

Pengambilan limbah
2 berat barang ..... Kg
B3
SI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
ASYARAKAT KECAMATAN PULOGADUNG
ayu Putih Selatan III No. 2B
9, (021) 47862301, Fax. (021) 4890519
Jakarta

U PERJANJIAN PIHAK KETIGA

matan Pulogadung

Monitoring Evaluasi
Perjanjian akan berakhir pada Akan dilakukan perpanjangan
tanggal ..... kontrak baru
Berjalan sesuai dengan isi
perjanjian kontrak