LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Departemen
Keperawatan Medikal Bedah Di Ruang 12 HCU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Nama : Eriantini Tri Azisa
Nim : 180514901178

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek
sekunder dari trauma yang terjadi. Cedera Kepala adalah kerusakan otak
akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap
cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer,
2010).
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara
langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di
kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan
jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis (Sjahrir,
2012).
Cedera kepala merupakan sebuah proses dimana terjadi cedera
langsung atau deselerasi terhadap kepala yang dapat mengakibatkan
kerusakan tengkorak dan otak (Pierce dan Neil, 2014).

B. ETIOLOGI
Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:
 Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan
mobil.
 Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
 Cedera akibat kekerasan.
 Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana
dapat merobek otak biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas,
terbentur benda tumpul, terpukul oleh benda bena tumpul seperti kayu
dan besi yang tumpul
 Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana
dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.
Menurut Nurarif (2015) mekanisme cedera kepala meliputi akselerasi,
deselerasi, akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional .
1. Cedera akselerasi
 Cedera akselerasi terjadi jika objek bergelak menghantam kepala yang
tidak bergerak. Misalnya : alat pemukut menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan ke kepala.
2. Cedera Deselerasi
Cedera Deselerasi terjadi jika kepala bergera membenturb obyek diam,
seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur
kaca depan mobil
3. Cedera akselerasi-deselerasi
Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kendaraan bermotor dan kejerasan fisik
4. Cedera Coup-countre cup
Cedera Coup-countre cup terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan kuat mengenai
area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama
kali terbentur. Sebagai contoh pasien yang dipukul dibagian belakang
kepala
5. Cedera rotasional
Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak
berputar dalam rongga tengkorak,yang mengakibatkan peregangan atau
robeknya neuron dalam subtansia alba serta robeknya pembuluh darah
yang memfiksasi otak bagian dalam rongga tengkorak

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Berdasarkan anatomis
a) Gegar otak (comutio selebri)
1) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
2) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
3) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
4) Kadang amnesia retrogard
b) Edema Cerebri
1) Pingsan lebih dari 10 menit
2) Tidak ada kerusakan jaringan otak
3) Nyeri kepala, vertigo, muntah
c) Memar Otak (kontusio Cerebri)
 1) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya
bervariasi tergantung lokasi dan derajad
2) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
3) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
4) Penekanan batang otak
5) Penurunan kesadaran
6) Edema jaringan otak
7) Defisit neurologis
8) Herniasi
d) Laserasi
1) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa
menit sampai dengan beberapa jam, menyebabkan penurunan
kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):
 Kacau mental → koma
 Gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 Pupil isokhor → anisokhor
2) Hematoma subdural
 Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas
arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada
lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti
perdarahan epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai
dengan berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 Perluasan massa lesi
 Peningkatan TIK
 Sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 Disfasia
3) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
2. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
 a) Cidera kepala Ringan (CKR)
 GCS 13-15
 Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
 Tidak ada fraktur tengkorak
 Tidak ada kontusio celebral, hematoma
b) Cidera Kepala Sedang (CKS)
 GCS 9-12
 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi
kurang dari 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
c) Cidera Kepala Berat (CKB)
 GCS 3-8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
 Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial

D. KLASIFIKASI
Berdasarkan patologi :
1. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan
integritas fisik, kimia dan listrik sel diarea tersebut yang menyebabkan
kematian sel
2. Cedera kepala sekunder
Cedera ini menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah
trauma sehingga meningkatkan TIK tak terkendali, meliputi respon
fisiologis cedera otak, termasuk edema serebri, perubahan biokimia dan
perubahan hemodinamik serebral, iskemik serebral, hipotensi sistemik
dan infeksi lokal atau sistemik
Menurut jenis cedera
1. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan
otak
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan gegar
otak ringan dengan cedera serebral yang luas
E. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat
kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami
kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam
menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma
kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga
kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam
terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan,
yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang
lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera
kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi
tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup
dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan
saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala.
Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam
pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang
berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat
terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak
pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari
tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang.
Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke
belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari
tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian
depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi
penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang
tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak
bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah
menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut.
Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya
bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang
memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-
sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring
kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah
salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi..
2. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan
pergeseran jaringan otak.
3. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
4. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
5. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
6. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan
subarahnoid

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama perawatan intensif ini adalah mencegah terjadinya cedera
sekunder terhadap otak yang telah mengaalami cedera
a. Cairan Intravena
 Cairan intra vena diberikan secukupnya untuk resusitasi
penderita agar tetap normovolemik.
 Perlu diperhatikan untuk tidak memberikan cairan berlebih
Penggunaan cairan yang mengandung glucosa dapat
menyebabkan hyperglikemia yang berakibat buruk pada otak
yang cedera
 Cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah NaCl o,9 % atau
Rl
 Kadar Natrium harus dipertahankan dalam batas normal,
keadaan hyponatremia menimbulkan odema otak dan harus
dicegah dan diobati secara agresi
b. Hyperventilasi
 Tindakan hyperventilasi harus dilakukan secara hati-hati, HV
dapat menurunkan PCo2 sehingga menyebabkan vasokonstriksi
pembuluh darah otak
  HV yang lama dan cepat menyebabkan iskemia otak karena
perfusi otak menurun
 PCo2 < 25 mmHg , HV harus dicegah
 Pertahankan level PCo2 pada 25 – 30 mmHg bila TIK tinggi.
c. Manitol
 Dosis 1 gram/kg BB bolus IV
 Indikasi penderita koma yang semula reaksi cahaya pupilnya
normal, kemudian terjadi dilatasi pupil dengan atau tanpa
hemiparesis
 Dosis tinggi tidak boleh diberikan pada penderita hypotensi
karena akan memperberat hypovolemia
d. Furosemid
 Diberikan bersamaan dengan manitol untuk menurunkan TIK dan
akan meningkatkan diuresis
 Dosis 0,3 – 0,5 mg/kg BB IV
e. Steroid
 Steroid tidak bermanfaat
 Pada pasien cedera kepala tidak dianjurkan
f. Barbiturat
 Bermanfaat untuk menurunkan TIK
 Tidak boleh diberikan bila terdapat hypotensi dan fase akut
resusitasi, karena barbiturat dapat menurunkan tekanan darah
g. Anticonvulsan
 Penggunaan anticonvulsan profilaksisi tidak bermanfaat untuk
mencegaah terjadinya epilepsi pasca trauma
 Phenobarbital & Phenytoin sering dipakai dalam fase akut hingga
minggu ke I
 Obat lain diazepam dan lorazepam
2. Penatalaksanaan Pembedahan
a. Luka Kulit kepala
 Hal penting pada cedera kepala adalah mencukur rambut disekitar
luka dan mencuci bersih sebelum dilakukan penjahitan
 Penyebab infeksi adalah pencucian luka dan debridement yang
tidak adekuat
  Perdarahan pada cedera kepala jarang mengakibatkan syok,
perdarahan dapat dihentikan dengan penekanan langsung,
kauteraisasi atau ligasi pembuluh besar dan penjahitan luka
 Lakukan insfeksi untuk fraktur dan adanya benda asing, bila ada
CSS pada luka menunjukan adanya robekan dura. Consult ke
dokter ahli bedah saraf
 Lakukan foto teengkorak / CT Scan
 Tindakan operatif
b. Fractur depresi tengkorak
 Tindakan operatif apabila tebal depresi lebih besar dari ketebalan
tulang di dekatnya
 CT Scan dapat menggambarkan beratnya depresi dan ada
tidaknya perdarahan di intra kranial atau adanya suatu kontusio
c. Lesi masa Intrakranial
 Trepanasi dapat dilakukan apabila perdarahan intra kranial dapat
mengancam jiwa dan untuk mencegah kematian
 Prosedur ini penting pada penderita yang mengalami perburukan
secara cepat dan tidak menunjukan respon yang baik dengan
terapy yang diberikan
 Trepanasi dilakukan pada pasien koma, tidak ada respon pada
intubasi endotracheal , hiperventilasi moderat dan pemberian
manitol
3. Penatalaksanaan Keperawatan
Memonitor Tekanan Intra Kranial
a) Catat perubahan respon klien terhadap stimulus / rangsangan
b) Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas
c) Monitor intake dan output
d) Pasang restrain, jika perlu
e) Monitor suhu dan angka leukosit
f) Kaji adanya kaku kuduk
g) Kelola pemberian antibiotik
h) Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam
posisi netral
i) Minimalkan stimulus dari lingkungan
j) Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan
peningkatan TIK
k) Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik
Memonitoring Neurologis
a) Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
b) Monitor tingkat kesadaran klien
c) Monitor tanda-tanda vital
d) Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
e) Monitor respon klien terhadap pengobatan
f) Hindari aktivitas jika TIK meningkat
g) Observasi kondisi fisik klien
Memberikan terapi Oksigen
a) Bersihkan jalan nafas dari secret
b) Pertahankan jalan nafas tetap efektif
c) Berikan oksigen sesuai instruksi
d) Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier
e) Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
oksigen
f) Observasi tanda-tanda hipoventilasi
g) Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
h) Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan
tidur
Merawat Luka dan kebersihan
a) Perawatan area insisi; membersihkan, memantau dan
meningkatkan penembuhan luka ang tertutup dengan jahitan
b) Perlindungan infeksi; mencegah dan mendeteksi dini pada pasien
berisiko
c) Pemeliharaan kesehatan mulut; memelihara dan meningkatkan
hygiene oral dan kesehatan gigi pada pasien yang berisiko
mengalami lesi mulut atau gigi
d) Perawatan ostomi; memelihara eliminasi melalui stoma dan
jaringan sekitar stoma
e) Pencegahan ulkus dekubitus; mencegah ulkus dekubitus pada
individu yang berisiko mengalami ulkus dekubitus
 f) Perawatan kulit: terapi topical; mengoleskan zat topical atau
manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan
meminimalkan kerusakan kulit
g) Perawatan luka; mencegah komplikasi luka dan meningkatkan
penyembuhan luka

I. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada
pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang
terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
 Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan,
cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling,
baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti
ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,
fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan
pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
 quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat
sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi
positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda
battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya
aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri
dan atau vena terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d dengan kelelahan, nyeri
d. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan presepsi/memori
e. Risiko cedera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, gerakan
involunter dan kejang
 f. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
g. Risiko kekurangan volume cairan b.d perubahan elektrolit serum
h. Gangguan pertukaran gas b.d hipoksia
i. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Obstruksi jalan nafas

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
perfusi jaringan1. Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien
(spesifik 2. Perfusi jaringan serebral terhadap stimulus / rangsangan
serebral) b.d 2. Monitor TIK klien dan respon
aliran arteri dan Setelah dilakukan neurologis terhadap aktivitas
atau vena tindakan keperawatan 3. Monitor intake dan output
terputus. selama ….x 24 jam, klien 4. Pasang restrain, jika perlu
mampu men-capai : 5. Monitor suhu dan angka leukosit
Status sirkulasi dengan
6. Kaji adanya kaku kuduk
indikator:
7. Kelola pemberian antibiotik
1) Tekanan darah sis-
tolik dan diastolik 8. Berikan posisi dengan kepala
dalam rentang yang elevasi 30-40O dengan leher dalam
diharapkan posisi netral
2) Tidak ada ortostatik 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
hipotensi 10. Beri jarak antar tindakan
3) Tidak ada tanda tanda keperawatan untuk meminimalkan
PTIK peningkatan TIK
2. Perfusi jaringan serebral, 11. Kelola obat obat untuk
dengan indicator : mempertahankan TIK dalam batas
1) Klien mampu berko- spesifik
munikasi dengan je-
las dan sesuai ke- Monitoring Neurologis (2620)
mampuan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
2) Klien menunjukkan dan bentuk pupil
perhatian, konsen- 2. Monitor tingkat kesadaran klien
trasi, dan orientasi
3. Monitor tanda-tanda vital
3) Klien mampu mem-
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
proses informasi
dan muntah
4) Klien mampu mem-
buat keputusan 5. Monitor respon klien terhadap
dengan benar pengobatan
5) Tingkat kesadaran 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
klien membaik 7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur

2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)

dengan agen1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
injuri fisik. 2. Tingkat Nyeri karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
3. Tingkat kenyamanan kualitas, dan beratnya nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan
Setelah dilakukan asuhan secara verbal dan non verbal.
keperawatan selama …. x 3. Pastikan klien menerima perawatan
24 jam, klien dapat : analgetik dg tepat.
1. Mengontrol nyeri, dengan 4. Gunakan strategi komunikasi yang
indikator: efektif untuk mengetahui respon
1) Mengenal faktor-faktor penerimaan klien terhadap nyeri.
penyebab 5. Evaluasi keefektifan penggunaan
2) Mengenal onset nyeri kontrol nyeri
3) Tindakan pertolong-an 6. Monitoring perubahan nyeri baik
non farmakologi aktual maupun potensial.
4) Menggunakan anal- 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
getik 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat
5) Melaporkan gejala- menambah ungkapan nyeri.
gejala nyeri kepada 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
tim kesehatan. sebelum atau sesudah nyeri
- Nyeri terkontrol berlangsung.
10. Kolaborasi dengan tim kesehatan
Menunjukkan tingkat lain untuk memilih tindakan selain
nyeri,dengan indikator: obat untuk meringankan nyeri.
1) Melaporkan nyeri 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
- Frekuensi nyeri untuk meringankan nyeri.
2) Lamanya episode
nyeri Manajemen pengobatan (2380)
3) Ekspresi nyeri; wa-jah a. Tentukan obat yang dibutuhkan klien
4) Perubahan respirasi dan cara mengelola sesuai dengan
rate anjuran/ dosis.
5) Perubahan tekanan b. Monitor efek teraupetik dari
darah pengobatan.
6) Kehilangan nafsu c. Monitor tanda, gejala dan efek
makan samping obat.
d. Monitor interaksi obat.
Tingkat kenyamanan, e. Ajarkan pada klien / keluarga cara
 dengan indicator : mengatasi efek samping
1) Klien melaporkan pengobatan.
kebutuhan tidur dan f. Jelaskan manfaat pengobatan yg
istirahat tercukupi dapat mempengaruhi gaya hidup
klien.

Pengelolaan analgetik (2210)

1. Periksa perintah medis tentang
obat, dosis & frekuensi obat
analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM
untuk pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5
benar
11. Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
3 Defisit self care
NOC:Deficit perawatan diri :
b.d dengan (mandi, Makan Toiletting, NIC: Membantu perawatan diri klien
kelelahan, berpakaian) Mandi dan toiletting
nyeri. Aktifitas:
Setelah diberi motivasi 1. Tempatkan alat-alat mandi di
perawatan selama ….x24 tempat yang mudah dikenali dan
jam, klien mengerti cara mudah dijangkau klien
memenuhi ADL secara 2. Libatkan klien dan dampingi
bertahap sesuai kemam- 3. Berikan bantuan selama klien
puan, dengan kriteria : masih mampu mengerjakan
1) Mengerti secara sendiri
seder-hana cara
mandi, makan, NIC: ADL Berpakaian
toileting, dan Aktifitas:
 berpakaian serta mau 1. Informasikan pada klien dalam
mencoba se-cara memilih pakaian selama
aman tanpa cemas perawatan
2) Klien mau 2. Sediakan pakaian di tempat
berpartisipasi dengan yang mudah dijangkau
senang hati tanpa 3. Bantu berpakaian yang sesuai
keluhan dalam 4. Jaga privcy klien
memenuhi ADL 5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdo’a
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan
beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan
 DAFTAR PUSTAKA

Arifin, M.Z. (2013). Cedera Kepala : Teori dan Penanganan. Sagung Seto :
Jakarta.

Grace,Pierce A, neil R. Borley.2014. At a Glance Ilmu Bedah.edisi ketiga.Jakarta:

Erlangga
Nanda international. 2012. Nursing Diagnoses Definitions And Classification
2012-2014. Oxford : wiley-blackwell
Nurarif, Amin Huda.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis NANDA NIC NOC Jilid 1. Yogyakarta : Medication
Smeltzer, Bare. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner &
Suddarth, Edisi 8. Jakarta : EGC