Majalengka,

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri Kepada :

sebagai Tenaga Kesehatan Non Yth. Kepala Dinas Kesehatan
PNS Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NRPTT :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini Saya mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Tenaga

Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat, dengan alasan diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil dari Formasi Umum Tahun Anggaran 2018 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten/Kota ......................... terhitung mulai
tanggal ...................... dan secara nyata melaksanakan tugas terhitung mulai
tanggal ............................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Keputusan CPNS (80%);
2. Foto copy Surat Tugas;
3. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT);
4. Foto copy Keputusan Perpanjangan sebagai Tenaga Kesehatan Non PNS
Provinsi Jawa Barat.

Demikian permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, atas perhatiannya saya haturkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

..........................................
NRPTT.