SATUAN KEGIATAN

KUNJUNGAN RUMAH

A. Judul/spesifikasi layanan :
B. Bidang bimbingan :
C. Fungsi layanan :
D. Tujuan layanan :
E. Hasil yang ingin dicapai :

F. Subyek yang mengalami :

masalah 1)
G. Gambaran ringkas masalah :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
H. Tempat (rumah) yang dikunjungi (alamat) :
………………………………………………………………………………………...
I. Waktu/Tanggal :
J. Semester :
K. Petugas yang mengunjungi 3) :
L. Anggota keluarga yang akan dikunjungi dan apa yang diharapkan dari mereka masing-
masing :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
M. Data dan/atau keterangan yang akan disampaikan kepada pihak keluarga :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
N. Penggunaan hasil pertemuan :
...............................................................................................................................................
O. Rencana penilaian dan tindak lanjut layanan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
P. Catatan khusus :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

...................................... 2014
Mengetahui : Perencana
Kepala Sekolah, Kegiatan layanan,

..................................... ..........................................

1) Kunjungan rumah ini harus mendapatkan persetujuan subyeknya/peserta didik.

2) Subyek atau peserta didik yang rumahnya dikunjungi : nama dijaga kerahasiannya.
3) Guru pembimbing/konselor.