SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

PEMILIHAN UMUM TAHUN ...
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPR)

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*:

Kecamatan : Kabupaten/Kota*:
Provinsi :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L)
(1) (2)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU)

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU)

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU)

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU)

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU)

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model
C7.DPK-KPU)
4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3)

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L)
(1) (2)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan

 NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNG
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. ………….

19. …………… 20. ……………

 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*:
Kecamatan : Kabupaten/Kota*:

Provinsi :
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

 5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUA

1. 2. 3. 4. 5.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

21 22 23 24 25

28 29 30 31 32

35 36
 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)
Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :
LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf) .……………

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

 5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

enam puluh lima .……………

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUA

1. 2. 3. 4. 5.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

21 22 23 24 25

28 29 30 31 32

35 36
 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :
LOGO HOLOGRAM

A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf) .……………

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

 5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUA

1. 2. 3. 4. 5.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

21 22 23 24 25

28 29 30 31 32

35 36
 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :

LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf) .……………

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

A.1 ### #REF! A.1 ### #REF!

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. CALON ANGGOTA DEWAN 1. CALON ANGGOTA DEW

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEW

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEW

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEW

 5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEW

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEW

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEW

JUMLAH SUARA SAH PARTAI JUMLAH SUARA SAH PART

POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf) .……………

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUA

1. 2. 3. 4. 5.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

21 22 23 24 25

28 29 30 31 32

35 36

Hologram

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*:

Kecamatan : Kabupaten/Kota*:
Provinsi :

JUMLAH SELURUH
B.
SUARA SAH

JUMLAH SUARA TIDAK

C.
SAH

JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN SUARA
D.
TIDAK SAH
[B+C]

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA
 Nama Ketua ........................................

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................

…………………. ………………….
5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................

…………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

#REF! #REF!

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................

…………………. ………………….
#REF! #REF!

Nama Saksi: ........................................ Nama Saksi: ........................................

…………………. ………………….
#REF! #REF!

Nama Saksi: ........................................ Nama Saksi: ........................................

…………………. ………………….
#REF! #REF!

Nama Saksi: ........................................ Nama Saksi: ........................................

…………………. ………………….
#REF! #REF!

Nama Saksi: ........................................ Nama Saksi: ........................................

…………………. ………………….
#REF!

Nama Saksi: ........................................

 ………………….
* ) Coret yang tidak perlu
ENGHITUNGAN SUARA
ERWAKILAN RAKYAT
MODEL C1-DPR
MUM TAHUN ...
Lembar 1

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

JUMLAH
(2)

% dari DPT (2+3+4)

keliru coblos

masuk sisa surat suara cadangan

MPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………. …………. ………….

TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

5. …………. 6. …………. 7. ………….

12. …………. 13. …………. 14. ………….

 MODEL C1-DPR

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!

Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

delapan puluh lima

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!

Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

 CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

enam puluh lima

LENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

5. 6. 7.
SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

25 26 27

32 33 34
 MODEL C1-DPR
Desa/Kelurahan*) :
Kabupaten/Kota*) :

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!
Halaman 2
Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!

Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

 CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

LENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

5. 6. 7.
SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

25 26 27

32 33 34
 Desa/Kelurahan*) :
MODEL C1-DPR
Kabupaten/Kota*) :

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!

Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!

Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

 CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

enam puluh

LENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

5. 6. 7.
SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

25 26 27

32 33 34
 Desa/Kelurahan*) :
MODEL C1-DPR
Kabupaten/Kota*) :

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!

Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

#REF!

Suara Calon

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

 CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN

CALON (A.1+A.2)

.………………………………….. (ditulis dengan huruf)

LENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

5. 6. 7.
SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

25 26 27

32 33 34

MODEL C1-DPR
Lembar 3

Dua ratus sepuluh

lima

dua ratus lima belas

ELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

 4. ANGGOTA

Nama Anggota ................................

………………….
7. ANGGOTA

Nama Anggota ................................

………………….

TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

#REF!

Nama Anggota ................................

………………….
#REF!

Nama Saksi: .......................................

………………….
#REF!

Nama Saksi: ..................................

………………….
#REF!

Nama Saksi: ...................................

………………….
#REF!

Nama Saksi: ...................................

………………….