PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KECAMATAN : NGAMPEL
DESA/KELURAHAN : WINONG
Kode Wilayah : 33.24.19.2004

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Nomor : 3324.AKM001338
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : FAHRUDIN
NIK : 3324192008910002
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUREN RT 003 RW 005
DESA WINONG, KECAMATAN NGAMPEL
Hubungan dengan yang mati :

Melaporkan bahwa:
Nama Lengkap : TOSIM
NIK : 3324191507500004
Tanggal Lahir/Umur : 15 Juli 1950 / 69 Tahun
Agama : ISLAM
Alamat : DUREN RT 003 RW 005
DESA WINONG, KECAMATAN NGAMPEL

Telah meninggal dunia pada :

Hari : SENIN
Tanggal Kematian : 25 Mei 2020
Pukul : 06:00
Bertempat di : Di Rumah
Penyebab Kematian : SAKIT BIASA/TUA
Bukti Kematian :
Ngampel, 04 Juli 2020
Pelapor

FAHRUDIN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)