SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………. (L/P)

Tempat Tanggal Lahir: ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Telp : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/orang tua/suami/istri/anak/wali dari :

Nama : …………………………………………………. (L/P)

Umur : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan Medis Gigi berupa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasa yang diberikan

Jakarta,…………………………20…

Dokter Gigi Pelaksana Yang membuat pernyataan

(…………………………….) (………………………………….)