POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
1 PPI 1 / EP 3 Individu yang menjalankan Membuat program dan melakukan Ada bukti implementasi Januari - Tim PPI, IPCN
tanggung jawab pengawasan audit kepatuhan petugas dalam monitoring dan audit yang Desember
sebagaimana ditugaskan atau yang kegiatan PPI dilakukan oleh IPCN secara
tertulis dalam uraian tugas rutin tiap triwulan

2 PPI 3 / EP 1 Program pencegahan dan Melengkapi program agar mengikuti Program dan Januari - Komite PPI,
pengendalian infeksi berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan pelaksanaannya sesuai Desember Tim PPI
ilmu pengetahuan terkini terkini, dengan standar dan
perkembangan ilmu terkini

3 PPI 3 / EP 2 Program pencegahan dan Melengkapi program agar mengikuti Pengelolaan sampah Januari - Komite PPI
pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yg diakui, tinjau infeksius dan non infeksius Desember dan Tim PPI
pedoman praktik yang diakui ulang pengelolaan sampah infeksius sudah sesuai dengan
dan non infeksius. pedoman praktik yang diakui

4 PPI 3 / EP 3 Program pencegahan dan Lengkapi program agar mengikuti Ada program sanitasi dan Januari - Komite PPI,
pengendalian infeksi berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan Kebersihan sesuai dengan Desember Tim PPI
peraturan dan perundangan yang terkini. undang-undang yang
berlaku berlaku.

5 PPI 3 / EP 4 Program pencegahan dan Melengkapi program berdasarkan Program sudah berdasarkan Januari - Komite PPI,
pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi termasuk program standar sanitasi dan Desember Tim PPI, Unit
standar sanitasi dan kebersihan dari pengawasan pembuangan sampah pengawasan pembuangan Sanitasi RS
badan-badan nasional atau lokal. dgn pihak ketiga sampah dgn pihak ketiga
sudah teratur
POKJA PPI
STANDAR /
No. LANGKAH PEMENUHAN EP
EP
6 PPI 4 / EP 3 Ada sistem manajemen
informasi untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
7 PPI 5 / EP 1 Ada program komprehensif dan
rencana menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan pada
pasien
8 PPI 5 / EP 2 Ada program komprehensif dan
rencana menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan pada
tenaga kesehatan.
9 PPI 5 / EP 4 Program termuk sistem
investigasi outbreak sistematik dari outbreak penyakit infeksi
penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien 5, EP 1).
INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
PENCAPAIAN
Upayakan agar manajemen Belum ada Software dalam Januari - Komite PPI,
informasi PPI masuk dalam SIRS Sistem manajemen informasi Desember Tim PPI,
dengan membuat surat ke RS Penanggung
manajemen. jawab SIMRS
Lengkapi program dgn sistem Ada bukti implementasi Januari - IPCN
monitoring utk pengelolaan gizi, monitoring pengelolaan gizi, Desember
sterilisasi, Laundry dan Linen, sterilisasi, laundry dan linen,
pembuangan sampah infeksius dan pembuangan sampah
non infeksius, benda tajam dan infeksius, dan non infeksius,
jarum, benda tajam dan jarum
Membuat program yg komprehensif Ada bukti pemeriksaan Januari - IPCN
dan lengkapi program dgn sistem karyawan, namun belum Desember
monitoring utk kegiatan menurunkan semua karyawan yang
infeksi terkait pelayanan pada tenaga dilakukan pemeriksaan .
kesehatan (tindak lanjut hasil
pemeriksaan kesehatan staf)
Membuat prosedur sistem investigasi Ada prosedur sistem Februar - Komite / Tim
investigasi outbreak penyakit Maret PPI, IPCN
infeksi dalam regulasi
(SPO/Pedoman/Panduan)
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
10 PPI 5 / EP 5 Program diarahkan oleh peraturan Membuat program yg komprehensif Membuat program Januari - Komite / Tim
dan prosedur yang berlaku. dan lengkapi program dgn sistem komprehensif dan Desember PPI, IPCN
monitoring utk kegiatan menurunkan melengkapi dengan
infeksi terkait pelayanan pada tenaga monitoring kepatuhan serta
kesehatan spt sistem monitoring pemeriksaan karyawan
kepatuhan petugas tentang HH APD, ( Sebagian)
(tindak lanjut hasil pemeriksaan
kesehatan staf)

11 PPI 5 / EP Semua area pelayanan pasien di Membuat program mencakup Ada program yang mencakup Januari - Komite / Tim
1.1` rumah sakit dimasukkan dalam seluruh area pelayanan pasien seluruh area pelayanan Desember PPI, IPCN
program pencegahan dan pasien
pengendalian ineksi

12 PPI 5 / EP Semua area pelayanan pasien di Membuat program mencakup Ada program yang mencakup Januari - komite
1.1` rumah sakit dimasukkan dalam seluruh area Pelayanan pasien seluruh area pelayanan Desember PPI/Tim PPI
program pencegahan dan pasien
pengendalian ineksi

13 PPI 5 / EP Semua area pelayanan pasien di Membuat program mencakup Ada program yang mencakup Januari - Komite / Tim
1.2 rumah sakit dimasukkan dalam seluruh area pelayanan staf seluruh area pelayanan staf Desember PPI, IPCN
program pencegahan dan
pengendalian ineksi
POKJA PPI
STANDAR /
No. LANGKAH PEMENUHAN EP
EP
14 PPI 5 /EP 1.3 Semua area pelayanan pasien di
rumah sakit dimasukkan dalam
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
15 PPI 6 / EP 1 Rumah sakit telah menetapkan
fokus program melalui
pengumpulan data yang ada di
Maksud dan tujuan a) sampai f)
6 PPI 6 / EP 2 Data yang dikumpulkan a)
sampai f) dievaluasi/dianalisis.
17 PPI 6 / EP 3 Berdasarkan evaluasi/analisis
data, maka diambil tindakan
memfokus atau memfokus ulang
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
18 PPI 6 / EP 4 Rumah sakit melakukan
asesmen terhadap risiko paling
sedikit setiap tahun dan hasil
asesmen didokumentasikan.
19 PPI 7 / EP 1 Rumah sakit telah
mengideikasi proses terkait dengan resiko infeksi.pada terapi cairan
risiko infeksi (lihat juga MPO 5 EP
1)
INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
PENCAPAIAN
Membuat program mencakup Ada program yang mencakup Januari - Komite PPI
seluruh area pelayanan pengunjung seluruh area pelayanan Desember dan Tim PPI
pengunjung
Melengkapi fokus program melalui Ada fokus program dan Januari - Komite PPI
pengumpulan data yang ada di pengumpulan data yang ada Desember dan Tim PPI
maksud dan tujuan. di maksud dan tujuan a)
sampai f)
Melengkapi analisis dari data yang Ada evaluasi analisa data a) Januari - Komite / Tim
terkumpul, serta berdasarkan hsl sampai f) yang terkumpul dan Desember PPI, IPCN
analisis dan RTL rencana tindak lanjutnya
Melakukan tindak lanjut berdasarkan Ada program ulang dari hasil Januari - Komite / Tim
evaluasi/analisis data, dan lakukan assement ICRA HAIs dan Desember PPI, IPCN
ulang program pencegahan dan tindak lanjut berdasarkan
pengendalian infeksi evaluasi / analisa
Melakukan asesmen risiko secara Melakukan ICRA HAIs sesuai Januari - Komite / Tim
teratur minimal setiap tahun dan program kerja tiap setahun Desember PPI, IPCN
dokumentasikan sekali
Melakukan proses identifikasi terkait Ada bukti proses identifikasi Januari- Komite / Tim
resiko pada pemberian terapi Desember PPI, IPCN
cairan
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
20 PPI 7 / EP 2 Rumah sakit mengidentifikasi Membuat identifikasi dan strategi Ada laporan identifikasi Januari - Komite / Tim
prosedur dan proses terkait dengan penurunan risiko dan melaporkan ke resiko dan dilaporkan kepada Desember PPI, IPCN,
resiko infeksi dan komite PPI dan diteruskan ke komite dan diteruskan ke Direktur
mengimplementasin strategi untuk direktur direktur Rs
menurunkan resiko infeksi

21 PPI 7 / EP 3 Rumah sakit mengidentifikas risiko ( Rumah sakit mengidentifikasi Ada monev pada masing- Januari- Komite/Tim
PPI 7.1 sampai PPI 7.5)yang prosedur dan proses terkait dengan masing unit. Desember PPI/ IPCN
membutuhkan kebijakan dan atau resiko infeksi dan
prosedur, edukasi staf, perubahan mengimplementasin strategi untuk
praktik dan kegiatan lainnya untuk menurunkan resiko infeksi pada
mendukung penurunan risiko dan masing-masing unit, gizi,sterilisasi
proses terkait dengan resiko infeksi
dan mengimplementasi strategi
untuk menurunkan resiko infeksi

22 PPI 7 / EP Pembersihan peralatan dan Mengusulkan kepada manajemen Belum dari ada ruangan Januari - Komite / Tim
1.1 metode sterilisasi di pelayanan untuk mengadakan ruangan bertekanan negatif Desember PPI, IPSRS,
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe bertekanan negatif Kasi YanMed,
peralatan Direktur
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
23 PPI 7.1 / Metode pembersihan peralatan, Melampirkan hasil audit pelaksanaan Ada Bukti hasil monitoring Januari - IPCN, Unit
EP.2 disinfeksi dan sterilisasi pencucian, disinfeksi dan sterilisasi dan audit pelaksanaan dan Desember Laundry, Unit
dilaksanakan diluar pelayanan alat dan linen; pisahkan pencucian, pengelolaan unit sterilisasi. Sterilisasi
sterilisasi sentral harus sesuai pensterilan semua bahan dan alat yg
dengan tipe peralatan tidak sejenis

24 PPI 7.1 / EP3 Manajemen laundry dan linen Melakukan Monitoring dan evaluasi Ada bukti monitoring dan Januari - IPCN, Unit
yang tepat sesuai untuk terutama pada ruangan strika yang evaluasi unit loundry Desember Laundry, Unit
meminimalisasi risiko bagi staf dan belum mempunyai pengukur suhu Sterilisasi
pasien.

25 PPI 7.1 / EP4 Ada proses koordinasi
pengawasan yang menjamin bahwa
semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di
seluruh rumah sakit.
Melakukann monev yg menjamin Bukti hasil monitoring dan Januari - IPCN
semua metode pembersihan, audit pelaksanaan dan Desember
disinfeksi dan sterilisasi sama pengelolaan unit sterilisasi
diseluruh RS,

26 PPI 7.1.1 / Kebijakan telah Melakukan monev pemantauan Bukti pemantauan instrumen Januari - Komite / Tim
EP3 dilaksanakan/diimplementasikan instrumen yg digunakan dari single yang digunakan dalam Desember PPI, IPCN,
use di Re-use yg terjadi baik di OK pelayanan dan indikasi YanMed
dan HD barang / alat tidak layak di
reuse lagi
 POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
27 PPI 7.1.1 / Kebijakan telah di monitor. Mendokumentasikan hasil monitoring Bukti monitoring pelaksanaan Januari - Komite / Tim
EP4 dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tentang pengaturan Desember PPI, IPCN
regulasi pengaturan peralatan dan peralatan dan material yang
material yang dilakukan re-use dilakukan re-use

28 PPI 7.2 / EP Area kamar mayat dan post mortem Menyusun kebijakan dan prosedur Regulasi tentang kamar Januari - Komite / Tim
3 untuk meminimalkan risiko kamar jenazah jenazah Desember PPI, IPSRS,
penularan Kasi YanMed,
Direktur

29 PPI 7.4 / EP1 Sanitasi dapur dan penyiapan
makanan ditangani dengan baik
untuk meminimalisasi risiko infeksi
Mengusulkan pembuatan ruangan
untuk penyimpanan bahan
makanan terutama telur dan
kemasan daging,pemeriksaan baku
air, pemeriksaan karyawan, suhu
ruangan terkontrol.
Regulasi RS tentang Januari - Komite / Tim
pelaksanaan sanitasi dapur Desember PPI, IPSRS,
dan proses penyiapan Kasi YanMed,
makanan. Ruangan Direktur
penyimpanan makanan dari
setiap makanan yg
dikonsumsi. Ada bukti
pemeriksaan baku air dan
pemeriksaan karyawan

### 30 PPI 7.4 / EP Pengontrolan engeneering control Melakukan Monev terhadap semua Ada bukti monev mutu Januari - Komite / Tim
2 diterapkan untuk meminimalkan peralatan mekanik di ruang sanitasi peralatan mekanik di sanitasi Desember PPI, IPSRS,
risiko infeksi di area yang tepat di dapur gizi Direktur
rumah sakit
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
31 PPI 7.5 / EP1 Rumah sakit menggunakan kriteria Melakukan monev terhadap Hasil pelaksanaan Januari - Komite / Tim
resiko untuk menilai dmapk pelaksanaan pemantauan kualitas pemantauan kualitas udara Desember PPI, IPSRS,
renovasi atau pembuanagn udara akibat dampak renovasi atau akibat dampak renovasi. Direktur
(kontruksi) baru pekerjaan pembangunan, sebagai
upaya kegiatan PPI

32 PPI 7.5 / EP2 Resiko dan dampak renovasi atau
kontruksi terhadpa kualitas udara
dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola
Melakukan monev terhadap
pelaksanaan pemantauan kualitas
udara akibat dampak renovasi atau
pekerjaan pembangunan, sebagai
upaya kegiatan PPI
Hasil pelaksanaan Januari - Komite / Tim
pemantauan kualitas udara Desember PPI, IPSRS,
akibat dampak renovasi. Direktur

33 PPI 8 / EP 1 Pasien yang sudah diketahui Menyusun kebijakan / pedoman / Ada kebijakan / pedoman / Januari - Komite / Tim
atau diduga infeksi menular harus di panduan tentang ruang isolasi dalam panduan tentang ruang Desember PPI, Komdik,
isolasi sesuai kebijakan rumah sakit penanganan pasien yg diduga infeksi isolasi dalam penanganan Kasi YanMed,
dan pedoman yang menular dan melakukan edukasi pasien yg diduga infeksi Kasi Kep,
direkomendasikan. kepada pengunjung dan staf tentang menular. Ada bukti edukasi Direktur
pengeloaan pasien infeksius kepada pengunjung dan staf
tentang pengelolaan pasien
infeksius

34 PPI 8 / EP2 Kebijakan dan prosedur
mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari
pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain
dan staf.
Menyusun kebijakan / pedoman /
panduan tentang ruang
Immunosuppressed penanganan
pasien yg diduga infeksi menular.
Memberikan
Ada kebijakan / pedoman / Januari - Komite / Tim
panduan tentang ruang Desember PPI, Komdik,
penempatan pasien dengan Kasi YanMed,
immonosupresed Kasi Kep,
Direktur
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
35 PPI 8 / EP 3 Kebijakan dan prosedur Membuat pengusulan ke manajemen Ada ruangan isolasi di ruang Januari - Komite / Tim
mengatur bagaimana cara tentang pembuatan Anteroom di IGD IGD Desember PPI, IPCN
mengelola pasien dengan infeksi
airbone untuk jangka waktu pendek
ketika ruanagan bertekanan negatif
tidak tersediah

36 PPI 8 / EP 4 Rumah sakit mempunyai strategi Membuat Ada Januari- Komite / Tim
untuk berurusan dengan arus kebijakan/pedoman/panduan strategi kebijakan/pedoman/panduan Desember PPI, IPCN
pasien dengan penyakit yang alur penyakit menular di RaJal tentang pasien di RaJal
menular

37 PPI 8 / EP 5 Ruangan bertekanan negatif Melakukan Monev pasien dengan Ada monev ruang isolasi Januari- Komite / Tim
tersediah dan di monitor secara airbone Desember PPI, IPCN
rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolai untuk infeksi
airbone, bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia,
ruangan dengan sistem filtasi HEPA
yang diakuai bisa digunakan.

38 PPI 8 / EP 6 Staf terdidik tentang pengelolaan Melakukan diklat kepada staf Ada petugas terlatih dalam Januari- Komite / Tim
pasien infeksius paetugas ruang infeksius penanganan pasien dengan Desember PPI, IPCN
pasien infeksius dan memiliki
sertifikat . Ada bukti edukasi
kepada staf ruang isolasi.
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
39 PPI 10 / EP 1 Kegiatan pencegahan dan Mengintegrasikan kegiatan PPI ke Bukti hasil pertemuan dan Januari - Komite / Tim
pengendalian infeksi diintegrasikan dlm program PMKP dgn bukti notulen rapat koordinasi Desember PPI, IPCN,
ke dalam program peningkatan kegiatannya antara lain hsl dengan Tim PMKP Tim PMKP
mutu dan keselamatan pasien pertemuan terdokumentasi
rumah sakit

40 PPI 10 / EP2 Kepemimpinan dari program Meningkatkan koordinasi antara Ada monitoring/pengawasan Januari - Komite / Tim
pencegahan dan pengendalian komite PPI dan program mutu agar PPI dan program Desember PPI, IPCN,
infeksi termasuk dalam mekanisme kepemimpinan komite PPI termasuk peningkatan mutu dan Tim PMKP
pengawasan dari program mutu dan dalam mekanisme pengawasan ttg keselamatan pasien.
keselamatan pasien rumah sakit mutu & keselamatam Pasien

41 PPI 10.1 / Risiko infeksi terkait dengan Melakukan telusur thd risiko infeksi Ada monitoring/pengawasan Januari - Komite / Tim
EP1 pelayanan kesehatan ditelusuri yg terjadi terkait dgn yan kes yg PPI dan program Desember PPI, IPCN
diberikan diseluruh yan RS. Hsl peningkatan mutu dan
pelaksanaan terdokumentasi dgn keselamatan pasien.
baik

42 PPI 10.1 / Pengukuran tersebut Melakukan pengukuran dalam Hasil analisis epidemiologi Januari - Komite / Tim
EP2 mengidentifikasi infeksi penting mengidentifikasi infeksi penting kejadian infeksi Desember PPI, IPCN
secara epidemiologis secara epidemiologis
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
43 PPI 10.3 / Proses di tata ulang Melakukan tindak lanjut dari hasil Perubahan regulasi Januari - Komite / Tim
EP1 berdasarkan risiko, angka dan analisis berdasarkan risiko, data dan berdasarkan hasil analisis Desember PPI, IPCN
kecenderungan data dan informasi kecenderungan (trend)

44 PPI 10.3 / Proses di tata ulang untuk Melakukan tata ulang proses untuk Bukti bukti proses tata ulang Januari - Komite / Tim
EP2 menurunkan risiko infeksi ke level menurunkan risiko infeksi ke level untuk menurunkan infeksi Desember PPI, IPCN
serendah mungkin serendah mungkin berdasarkan hasil analisis

45 PPI 10.5 / Hasil pengukuran di komunikasikan Penyampaiann Hasil monev dan Ada bukti (rapat),UNMAN Januari - Komite / Tim
EP1 kepada staf medik sampaikan ke komite medik penyampaian hasil monev Desember PPI, IPCN,
PPI Tim PMKP

46 PPI 10.5 / Hasil pengukuran di komunikasikan Penyampaiann Hasil monev dan Ada bukti (rapat),UNMAN Januari - Komite / Tim
EP2 kepada perawat sampaikan ke perawat penyampaian hasil monev Desember PPI, IPCN,
PPI Tim PMKP

47 PPI 10.5 / Hasil pengukuran di komunikasikan Penyampaiann Hasil monev dan Ada bukti (rapat),UNMAN Januari - Komite / Tim
EP3 kepada majamen sampaikan ke manajemen penyampaian hasil monev Desember PPI, IPCN,
PPI Tim PMKP

48 PPI 10.6/
EP2 Rumah sakit melakukan tindak
lanjut yang benar terhadap laporan
dari kementrian kesehatan atau
dinas kesehatan
49 PPI 11/ EP1
Rumah sakit mengembangkan
program pencegahan infeksi yang
mengikutsertkan seluruh staf dan
profesi lain pasien dan keluarga
Melakukan pelap[oran ke Dewas
Lakukan pelatihan dan sosialiasi
kepada staf dan profesi lain
Ada bukti (rapat),UNMAN Januari - Komite / Tim
penyampaian hasil monev Desember PPI, IPCN,
PPI Tim PKRS
Ada bukti (sosialisasi dengan Januari - Komite / Tim
staf dan profesi lain Desember PPI, Tim
PKRS dan
Diklat RS
POKJA PPI

STANDAR / INDIKATOR
No. LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET.
EP PENCAPAIAN
50 PPI 11./ EP4 Buat kebijakan/panduan tentang Ada panduan/SO tentang Januari - Komite / Tim
Semua staf diberi pendidikan program eduaksi kepada seluruh staf eduaksi. Ada bukti Desember PPI, Tim
tentang kebijakan,prosedur,dan pelaksanaan edukasi. PKRS dan
praktek-praktek program Diklat RS
pencegahan dan pengendalian
infeksi(KPS 7 TKP 5.4)
51 PPI 11/ EP5 Melakukan sosialisasi secara berkala Ada bukti (sosialisasi dengan Januari - Komite / Tim
Eduksi staf secara periodik kepada seluruh staf staf dan profesi lain tiap Desember PPI, Tim
diberikan sebagai respon terhadap bulan PKRS dan
kecenderungan yang signifikan Diklat RS
dalam data infeksi