NO AUDIT : UNIT : UGD TANGGAL :

AUDITOR : RUANG LINGKUP : DOKUMENT

DAN PELAYANAN

NO DAFTARPERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Apakah di ruang UGD terpampang
SOP dan mudah di baca oleh
petugas serta terdapat struktur
organisasi
2 Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan, rawat inap dan
register gawat darurat dengan
lengkap.
3 Apakah setiap pergantian dinas
petugas membuat laporan dengan
lengkap : - Nama pasien - Umur -
Alamat - Diagnosa - Keadaan pasien
,hasil pemeriksaan, terapi - Petugas
yang bertugas dan tanda tangan
4 Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap : - Jenis obat - Jumlah obat
yang di keluarkan
5 Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap
untuk pasien UGD : - Nama pasien -
Umur - Tanggal resep - Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
6 Apakah petugas memakai APD pada
saat melakukan tindakan
7 Apakah petugas melakukan
recapping setelah melaukan
tindakan injeksi.
8 Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan
tindakan medis
NO AUDIT : UNIT : Poli KIA /KB TANGGAL :
dan MTBS

AUDITOR RUANG LINGUP:DOKUMENT

DAN PELAYANAN

NO DAFTAR PERTAYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1 Apakah di Ruang KIA terpampang SOP

dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi KIA.
2 Apakah di Ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi
3 Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan

4 Apakah petugas menulis dengan

lengkap ststus pasien rawat jalan: -
Tanggal periksa Keluhan paasien -
Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama
Petugas dan tanda tangan
5 Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi: - MTBS - MTBM - Kartu Ibu -
Kartu K1 daan K4 KB
6 Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap
7 Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan
lengkap dan benar.
8 Apakah di ruang KIA terpampang
daftar inventaris barang

9 Apakah petugas menuliskan resep

obat dengan benar dan lengaakp
untuk pasien rawat jalan - Nama
pasien - Umur - Alamat - Tanggal
resep - Aturan pakai - Tanda tangan
petugas
10 Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir
11 Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
12 Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan

13 Apakah alat –alat steril sudah tertata

dengan rapi dan di beri label

14 Apakah petugas memberikan

persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan
Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB suntik
Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini