R TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT

MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : MEDIKA BSD

KOTA : TANGERANG SELATAN
TANGGAL : 23 JULI 2011

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TIDA
YA
K
Lemari Pendingin / refrigenerator
1.1 (Pintu tertutup rapat, Penyegel 1
pintu dan karet utuh?
1.2 Vaksin Carier 1 Tidak ada vaksin carier

1.3 Termometer lemari pendingin 1

1.4 cool pack 1 tidak ada cool pack

1.5 Box pendingin 1 tidak ada box pendingin

AKT
2. BAHAN - BAHAN
UAL
TIDA
YA
K
2.1 Vaksin HB0 1

1 habis pada saat

2.2 Vaksin BCG dan pelarut
kunjungan
2.3 Vaksin DPT-HB 1

2.4 Vaksin campak dan pelarut 1

 2.5 Vaksin Polio dan Dopper 1

2.6 Vaksin TT 1

Autodysposible syiringe (ADS) 1

2.7
0,05 ml
Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 1
2.8
ml
Autodysposible syiringe (ADS) 5 1
2.9
ml
2.1 1 menggunakan Alkohol
Kapas Steril dan air hangat
0 Swab
2.1 1
Safety Box 5 liter
1
2.1 1
Safety Box 2,5 liter
2

B PROSES
1 1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN AKT
LOGISTIK UAL
1 TIDA
YA
K

1 1.1 Apakah penyimpanan vaksin 1 Penyimpanan vaksin

memenuhi persyaratan?
Apakah dalam pengeluaran
1 1.2 vaksin berdasarkan kriteria VVM,
expired, FIFO?
1 1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari?
tidak standar
pengeluaran vaksin tidak
1 memperhatikan kriteria
pengeluaran vaksin
1 suhu tidak dicatat

1 1.4 Apakah tidak pernah terjadi 1 Pernah terjadi

kekurangan vaksin ?
Apakah pernah terjadi vaksin
1.5 yang beku/pernah beku?(DPT-HB,
DT, dan HB)
Apakah ada vaksin yang
1.6
kadarluasa?
Apakah dijumpai vaksin sisa yang
1.7 terbuka didalam lemari es
melebihi waktu yang ditentukan?
kekurangan vaksin
Ada vaksin yang dicurigai
1 beku vaksin suhu lemari
es farmasi 0,5°C
1
terdapat vaksin sisa yang
1 melebihi batas waktu
yang ditentukan
 Apakah dilemari es vaksin
disusun sesuai ketentuan
(seharusnya : vaksin TT, DPT-HB,
1 Penyimpanan vaksin
1.8 dan HB jauh dari tempat
tidak standar
membuat es (evaporator); vaksin
Apakah ditemukan
BCG, Campak, poliovaksin
dekat dengan
1 ditemukan VVM C dan D
1.9 VVM dengan kriteria C dan/atau
evaporator? dilemari es
D?
Apakah dalam lemari es dijumpai
1.1 1
bunga es dengan ketebalan > 0,5
0
cm
1.1 Apakah ada termometer yang 1
1 berfungsi dengan baik?

AKT
2. PELAYANAN IMUNISASI
UAL
TIDA
YA
K

Apakah setiap bulan membuat 1 tidak ada laporan ke

2.1
laporan imunisasi? puskesmas/dinkes

Apakah pelaporan dikirim ke 1 tidak ada laporan ke

2.2
Puskesmas / Dinas Kesehatan? puskesmas/dinkes
Apakah ada jadwal pelayanan 1
2.3
imunisasi?
Apakah poster imunisasi ditempel 1 Tidak ada poster
2.4
diruang untuk
Apakah pelayanan?
pelayanan imunisasi
imunisasi vaksin dibawa dan 1 tidak menggunakan
2.5
disimpan menggunakan vaksin vaksin carier
Apakah setelahcool
carier dengan penyuntikan
pack?
2.6 tidak melakukan penutupan 1 Recapping
jarum suntik ?
Apakah alat suntik bekas pakai 1
2.7
dimasukan kedalam safety box?
Apakah petugas menyampaikan
2.8 pesan pesan imunisasi saat 1
pelayanan ?
apakah pembuangan limbah
1 kerjasama dengan
2.9 program imunisasi di buang
swasta
sesuai standar?
TOTAL 19 18 51.35
R TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : OMNI
KOTA : TANGERANG SELATAN
TANGGAL : 23 JULI 2011

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TIDA
YA
K
Lemari Pendingin / refrigenerator
1.1 (Pintu tertutup rapat, Penyegel 1
pintu dan karet utuh?
1.2 Vaksin Carier 1 0 Tidak ada vaksin carier

1.3 Termometer lemari pendingin 1

1.4 cool pack 1 0 tidak ada cool pack

1.5 Box pendingin 1

AKT
2. BAHAN - BAHAN
UAL
TIDA
YA
K
2.1 Vaksin HB0 1

2.2 Vaksin BCG dan pelarut 1

2.3 Vaksin DPT-HB 1

2.4 Vaksin campak dan pelarut 1

 2.5 Vaksin Polio dan Dopper 1

2.6 Vaksin TT 1

Autodysposible syiringe (ADS) 1

2.7
0,05 ml
Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 1
2.8
ml
Autodysposible syiringe (ADS) 5 1
2.9
ml
2.1 1 0 menggunakan Alkohol
Kapas Steril dan air hangat
0 Swab
2.1 1
Safety Box 5 liter
1
2.1 1
Safety Box 2,5 liter
2

B PROSES
1 1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN AKT
LOGISTIK UAL
1 TIDA
YA
K

1 1.1 Apakah penyimpanan vaksin 1 Penyimpanan vaksin

memenuhi persyaratan? tidak standar
Apakah dalam pengeluaran pengeluaran vaksin tidak
1 1.2 vaksin berdasarkan kriteria VVM, 1 memperhatikan kriteria
expired, FIFO? pengeluaran vaksin
1 1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari? 1 0 suhu tidak dicatat

1 1.4 Apakah tidak pernah terjadi 1

kekurangan vaksin ?
Apakah pernah terjadi vaksin
1.5 yang beku/pernah beku?(DPT-HB,
DT, dan HB)
Apakah ada vaksin yang
1.6
kadarluasa?
Apakah dijumpai vaksin sisa yang
1.7 terbuka didalam lemari es
melebihi waktu yang ditentukan?
Ada vaksin yang dicurigai
1 beku vaksin suhu lemari
es farmasi 0,5°C
1
terdapat vaksin sisa yang
1 melebihi batas waktu
yang ditentukan
 Apakah dilemari es vaksin
disusun sesuai ketentuan
(seharusnya : vaksin TT, DPT-HB,
1 Penyimpanan vaksin
1.8 dan HB jauh dari tempat
tidak standar
membuat es (evaporator); vaksin
Apakah ditemukan
BCG, Campak, poliovaksin
dekat dengan
1.9 VVM dengan kriteria C dan/atau
evaporator? 0 1
D?
Apakah dalam lemari es dijumpai ditemukan bungan es
1.1 1 0
bunga es dengan ketebalan > 0,5 dengan ketebalan
0
cm >0,5cm
1.1 Apakah ada termometer yang 1
1 berfungsi dengan baik?

AKT
2. PELAYANAN IMUNISASI
UAL
TIDA
YA
K
pembuatan laporan
Apakah setiap bulan membuat 1 hanya dengan angka
2.1
laporan imunisasi? cakupan yang diminta by
name by address
Apakah pelaporan dikirim ke 1 tidak ada laporan ke
2.2
Puskesmas / Dinas Kesehatan? puskesmas/dinkes
Apakah ada jadwal pelayanan 1
2.3
imunisasi?
Apakah poster imunisasi ditempel 1 0 Tidak ada poster
2.4
diruang untuk
Apakah pelayanan?
pelayanan imunisasi
imunisasi vaksin dibawa dan 1 0 tidak menggunakan
2.5
disimpan menggunakan vaksin vaksin carier
Apakah setelahcool
carier dengan penyuntikan
pack?
2.6 tidak melakukan penutupan 0 1 Recapping
jarum suntik ?
Apakah alat suntik bekas pakai 1
2.7
dimasukan kedalam safety box?
Apakah petugas menyampaikan
2.8 pesan pesan imunisasi saat 1
pelayanan ?
apakah pembuangan limbah
1 kerjasama dengan
2.9 program imunisasi di buang
swasta
sesuai standar?
TOTAL 28 9 75.68
R TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : OMNI
KOTA : TANGERANG SELATAN
TANGGAL : 23 JULI 2011

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TIDA
YA
K
Lemari Pendingin / refrigenerator
1.1 (Pintu tertutup rapat, Penyegel 1
pintu dan karet utuh?
1.2 Vaksin Carier 1 Tidak ada vaksin carier

1.3 Termometer lemari pendingin 1

1.4 cool pack 1 tidak ada cool pack

1.5 Box pendingin 1

AKT
2. BAHAN - BAHAN
UAL
TIDA
YA
K
2.1 Vaksin HB0 1

2.2 Vaksin BCG dan pelarut 1

2.3 Vaksin DPT-HB 1

2.4 Vaksin campak dan pelarut 1

 2.5 Vaksin Polio dan Dopper 1

2.6 Vaksin TT 1

Autodysposible syiringe (ADS) 1

2.7
0,05 ml
Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 1
2.8
ml
Autodysposible syiringe (ADS) 5 1
2.9
ml
2.1 1 menggunakan Alkohol
Kapas Steril dan air hangat
0 Swab
2.1 1
Safety Box 5 liter
1
2.1 1
Safety Box 2,5 liter
2

B PROSES
1 1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN AKT
LOGISTIK UAL
1 TIDA
YA
K

1 1.1 Apakah penyimpanan vaksin 1 Penyimpanan vaksin

memenuhi persyaratan?
Apakah dalam pengeluaran
1 1.2 vaksin berdasarkan kriteria VVM,
expired, FIFO?
1 1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari?
tidak standar
pengeluaran vaksin tidak
1 memperhatikan kriteria
pengeluaran vaksin
1 suhu tidak dicatat

1 1.4 Apakah tidak pernah terjadi 1

kekurangan vaksin ?
Apakah pernah terjadi vaksin
1.5 yang beku/pernah beku?(DPT-HB,
DT, dan HB)
Apakah ada vaksin yang
1.6
kadarluasa?
Apakah dijumpai vaksin sisa yang
1.7 terbuka didalam lemari es
melebihi waktu yang ditentukan?
Ada vaksin yang dicurigai
1 beku vaksin suhu lemari
es farmasi 0,5°C
1
terdapat vaksin sisa yang
1 melebihi batas waktu
yang ditentukan
 Apakah dilemari es vaksin
disusun sesuai ketentuan
(seharusnya : vaksin TT, DPT-HB,
1 Penyimpanan vaksin
1.8 dan HB jauh dari tempat
tidak standar
membuat es (evaporator); vaksin
Apakah ditemukan
BCG, Campak, poliovaksin
dekat dengan
1.9 VVM dengan kriteria C dan/atau
evaporator? 1
D?
Apakah dalam lemari es dijumpai ditemukan bungan es
1.1 1
bunga es dengan ketebalan > 0,5 dengan ketebalan
0
cm >0,5cm
1.1 Apakah ada termometer yang 1
1 berfungsi dengan baik?

AKT
2. PELAYANAN IMUNISASI
UAL
TIDA
YA
K
pembuatan laporan
Apakah setiap bulan membuat 1 hanya dengan angka
2.1
laporan imunisasi? cakupan yang diminta by
name by address
Apakah pelaporan dikirim ke 1 tidak ada laporan ke
2.2
Puskesmas / Dinas Kesehatan? puskesmas/dinkes
Apakah ada jadwal pelayanan 1
2.3
imunisasi?
Apakah poster imunisasi ditempel 1 Tidak ada poster
2.4
diruang untuk
Apakah pelayanan?
pelayanan imunisasi
imunisasi vaksin dibawa dan 1 tidak menggunakan
2.5
disimpan menggunakan vaksin vaksin carier
Apakah setelahcool
carier dengan penyuntikan
pack?
2.6 tidak melakukan penutupan 1 Recapping
jarum suntik ?
Apakah alat suntik bekas pakai 1
2.7
dimasukan kedalam safety box?
Apakah petugas menyampaikan
2.8 pesan pesan imunisasi saat 1
pelayanan ?
apakah pembuangan limbah
1 kerjasama dengan
2.9 program imunisasi di buang
swasta
sesuai standar?
TOTAL 22 15 59.46
AR TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : EKA HOSPITAL

KOTA : TANGERANG SELATAN
TANGGAL : 23 JULI 2011

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TIDA
YA
K
Lemari Pendingin / refrigenerator
1.1 (Pintu tertutup rapat, Penyegel pintu 1
dan karet utuh?
1.2 Vaksin Carier 1

1.3 Termometer lemari pendingin 1

1.4 cool pack 1

1.5 Box pendingin 1

AKT
2. BAHAN - BAHAN
UAL
TIDA
YA
K
2.1 Vaksin HB0 1

2.2 Vaksin BCG dan pelarut 1

2.3 Vaksin DPT-HB 1

pelarut dan dropper
1 disimpan di dalam
2.4 Vaksin campak dan pelarut
kulkas secara terus
menerus
 2.5 Vaksin Polio dan Dopper 1

2.6 Vaksin TT 1 Tidak ada

Autodysposible syiringe (ADS) 0,05 1

2.7
ml
2.8 Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 ml 1

2.9 Autodysposible syiringe (ADS) 5 ml 1

2.1 1 menggunakan
Kapas Steril dan air hangat
0 Alkohol Swab
2.1 1
Safety Box 5 liter
1
2.1 1
Safety Box 2,5 liter
2

B PROSES
1 1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN AKT
LOGISTIK UAL
1 TIDA
YA
K

1 1.1 Apakah penyimpanan vaksin 1

memenuhi persyaratan?
pengeluaran vaksin
Apakah dalam pengeluaran vaksin tidak
1 1.2 berdasarkan kriteria VVM, expired, 1 memperhatikan
FIFO? kriteria pengeluaran
vaksin
1 1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari? 1

1 1.4 Apakah tidak pernah terjadi 1

kekurangan vaksin ? vaksin yang
Apakah pernah terjadi Ada vaksin yang
1.5 beku/pernah beku?(DPT-HB, DT, dan 1 dicurigai beku
HB) vaksin
1.6 Apakah ada vaksin yang kadarluasa? 1
Apakah dijumpai vaksin sisa yang
1.7 terbuka didalam lemari es melebihi 1
waktu yang ditentukan?
 Apakah dilemari es vaksin disusun
sesuai ketentuan (seharusnya :
vaksin TT, DPT-HB, dan HB jauh dari 1
1.8
tempat membuat es (evaporator);
vaksin
ApakahBCG, Campak,
ditemukan poliodengan
vaksin dekat Ditemukan Polio
1.9 evaporator? 1
VVM dengan kriteria
lemariCes
dan/atau
dijumpaiD? dengan VVM C
Apakah dalam
1.1 1
bunga es dengan ketebalan > 0,5
0
cm
1.1 Apakah ada termometer yang 1
1 berfungsi dengan baik?

AKT
2. PELAYANAN IMUNISASI
UAL
TIDA
YA
K
Apakah setiap bulan membuat 1
2.1
laporan imunisasi?
Apakah pelaporan dikirim ke 1
2.2
Puskesmas / Dinas Kesehatan?
Apakah ada jadwal pelayanan 1
2.3
imunisasi?
Apakah poster imunisasi ditempel 1 Tidak ada poster
2.4
diruang pelayanan?
Apakah untuk pelayanan imunisasi imunisasi
vaksin dibawa dan disimpan 1 tidak menggunakan
2.5
menggunakan vaksin carier dengan vaksin carier
Apakah setelah penyuntikan tidak
cool pack?
2.6 melakukan penutupan jarum 1 Recapping
suntik ?
Apakah alat suntik bekas pakai 1
2.7
dimasukan kedalam safety box?
Apakah petugas menyampaikan
2.8 pesan pesan imunisasi saat 1
pelayanan
apakah ?
pembuangan limbah
1 kerjasama dengan
2.9 program imunisasi di buang sesuai
PT Wastk
standar?
TOTAL 29 8 78.38
TAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : BUNDA DALIMA

KOTA : TANGERANG SELATAN
TANGGAL : 23 JULI 2011

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TIDA
YA
K
Lemari Pendingin / refrigenerator (Pintu
1 kulkas tidak
1.1 tertutup rapat, Penyegel pintu dan karet
standar
utuh?
1.2 Vaksin Carier 1 Tidak ada

1.3 Termometer lemari pendingin 1 Tidak ada

1.4 cool pack 1 Tidak ada

1.5 Box pendingin 1

AK
2. BAHAN - BAHAN TU
AL TIDA
YA
K
2.1 Vaksin HB0 1

2.2 Vaksin BCG dan pelarut 1

2.3 Vaksin DPT-HB 1

2.4 Vaksin campak dan pelarut 1

 2.5 Vaksin Polio dan Dopper 1

2.6 vaksin TT 1

2.7 Autodysposible syiringe (ADS) 0,05 ml 1

2.8 Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 ml 1

2.9 Autodysposible syiringe (ADS) 5 ml 1

2.1 1 Menggunakan
Kapas steril dan air hangat
0 Alkohol
2.1 1
Safety Box 5 liter
1
2.1 1
Safety Box 2,5 liter
2

B PROSES
AK
1 1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN TU
LOGISTIK
AL
1 TIDA
YA
K
Penyimpanan
1 1.1 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi 1 Vaksin tidak
persyaratan? pengeluaran
standar
vaksin tidak
1 1.2 Apakah dalam pengeluaran vaksin 1 memperhatikan
berdasarkan kriteria VVM, expired, FIFO? kriteria
pengeluaran
1 1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari? 1 Thermometer
vaksin air
raksa
1 1.4 Apakah tidak pernah terjadi kekurangan 1
vaksin ? Ada vaksin yang
Apakah pernah terjadi vaksin yang 1
1.5 dicurigai beku
beku/pernah beku?(DPT-HB, DT, dan HB)
vaksin
1.6 Apakah ada vaksin yang kadarluasa? 1 Ada
Apakah dijumpai vaksin sisa yang terbuka
1.7 didalam lemari es melebihi waktu yang 1
ditentukan?
 Apakah dilemari es vaksin disusun sesuai
ketentuan (seharusnya : vaksin TT, DPT- Penyusunan
1.8 HB, dan HB jauh dari tempat membuat es 1 tidak sesuai
(evaporator); vaksin BCG, Campak, polio standar
Apakah ditemukan vaksin dengan VVM 1 Ditemukan Polio
1.9 dekat evaporator?
dengan kriteria C dan/atau D? dengan VVM C
1.1 Apakah dalam lemari es dijumpai bunga 1
0 es dengan ketebalan > 0,5 cm
1.1 Apakah ada termometer yang berfungsi 1 Termometer air
1 dengan baik? raksa

AK
2. PELAYANAN IMUNISASI TU
AL
TIDA
YA
K Tidak ada
Apakah setiap bulan membuat laporan 1 laporan ke pkm
2.1
imunisasi? Tidak ada
dan dinkes
Apakah pelaporan dikirim ke Puskesmas / 1 laporan ke pkm
2.2
Dinas Kesehatan?
dan dinkes
2.3 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi? 1
Apakah poster imunisasi ditempel diruang 1
2.4
pelayanan?
Apakah untuk pelayanan imunisasi vaksin
1 tidak memakai
2.5 dibawa dan disimpan menggunakan
vaksin carier
vaksin carier dengan cool pack?
Apakah setelah penyuntikan tidak 0 1
2.6
melakukan penutupan jarum suntik ?
Apakah alat suntik bekas pakai 1
2.7
dimasukan kedalam safety box?
Apakah petugas menyampaikan pesan 1
2.8
pesan imunisasi saat pelayanan ?
apakah pembuangan limbah program 1 kerjasama
2.9
imunisasi di buang sesuai standar? dengan swasta

TOTAL 19 18 51.35
R TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : PREMIER BINTARO

KOTA : TANGERANG SELATAN
TANGGAL : 23 JULI 2011

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TIDA
YA
K
Lemari Pendingin / refrigenerator
1.1 (Pintu tertutup rapat, Penyegel 1
pintu dan karet utuh?
1.2 Vaksin Carier 1

1.3 Termometer lemari pendingin 1

1.4 cool pack 1

1.5 Box pendingin 1

AKT
2. BAHAN - BAHAN
UAL
TIDA
YA
K
2.1 Vaksin HB0 1

2.2 Vaksin BCG dan pelarut 1

2.3 Vaksin DPT-HB 1

2.4 Vaksin campak dan pelarut 1

 2.5 Vaksin Polio dan Dopper 1

2.6 vaksin TT 1

Autodysposible syiringe (ADS) 1

2.7
0,05 ml
Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 1
2.8
ml
Autodysposible syiringe (ADS) 5 1
2.9
ml
2.1 1
Kapas steril dan air hangat menggunakan alkohol
0
2.1 1
Safety Box 5 liter
1
2.1 1
Safety Box 2,5 liter
2

B PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN AKT
LOGISTIK UAL
TIDA
YA
K
Apakah penyimpanan vaksin 1
1.1
memenuhi persyaratan?
Apakah dalam pengeluaran pengeluaran vaksin tidak
1.2 vaksin berdasarkan kriteria VVM, 1 memperhatikan kriteria
expired, FIFO? pengeluaran vaksin

1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari? 1

Apakah tidak pernah terjadi 1
1.4 Pernah
kekurangan vaksin ? vaksin
Apakah pernah terjadi
1 Ada vaksin yang dicurigai
1.5 yang beku/pernah beku?(DPT-HB,
beku vaksin
DT, dan ada
HB) vaksin yang
Apakah 1
1.6 Ada
kadarluasa?
Apakah dijumpai vaksin sisa yang
1.7 terbuka didalam lemari es 1
melebihi waktu yang ditentukan?
 Apakah dilemari es vaksin
disusun sesuai ketentuan
(seharusnya : vaksin TT, DPT-HB,
1 Penyusunan tidak sesuai
1.8 dan HB jauh dari tempat
standar
membuat es (evaporator);
Apakah ditemukan vaksin
vaksin dengan
1 Ditemukan vaksin
1.9 BCG, Campak,
VVM dengan polio dekat
kriteria C dan/atau
dengan VVM C dan D
evaporator?
Apakah
D? dalam lemari es dijumpai
1.1 1
bunga es dengan ketebalan > 0,5
0
cm
1.1 Apakah ada termometer yang 1
1 berfungsi dengan baik?

AKT
2. PELAYANAN IMUNISASI
UAL
TIDA
YA
K
Apakah setiap bulan membuat 1 Tidak ada laporan ke
2.1
laporan imunisasi? pkm dan dinkes
Apakah pelaporan dikirim ke 1 Tidak ada laporan ke
2.2
Puskesmas / Dinas Kesehatan? pkm dan dinkes
Apakah ada jadwal pelayanan 1
2.3
imunisasi?
Apakah poster imunisasi ditempel 1
2.4
diruang pelayanan?
Apakah untuk pelayanan
imunisasi vaksin dibawa dan 1
2.5
disimpan menggunakan vaksin
Apakah setelahcool
penyuntikan tidak
carier dengan pack?
2.6 melakukan penutupan jarum 1
suntik
Apakah?alat suntik bekas pakai 1
2.7
dimasukan kedalam safety box?
Apakah petugas menyampaikan
2.8 pesan pesan imunisasi saat 1
pelayanan ?
apakah pembuangan limbah
2.9 program imunisasi di buang 1
sesuai standar?
TOTAL 28 9 75.68
AR TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : BHINEKA BAKTI HUSADA

KOTA : TANGERANG SELATAN
TANGGAL : 06 JULI 2011

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TID
YA
AK
Tidak mempunyai
1. Lemari Pendingin / refrigenerator (Pintu tertutup 1 kulkas standar
1 rapat, Penyegel pintu dan karet utuh?
penyimpanan vaksin
1. 1 tidak ditemukan vaksin
Vaksin Carier
2 carier

1. 1 Tidak ada thermometer

Termometer lemari pendingin
3 didalam lemari es

1. 1 memakai Ice pack tidak

cool pack
4 memakai cool pack
1. 1 Tidak ada box
Box pendingin
5 pendingin

AKT
2. BAHAN - BAHAN
UAL
TID
YA
AK
2. 1
Vaksin HB0
1
2. 1
Vaksin BCG dan pelarut
2
2. 1
Vaksin DPT-HB
3
2. 1
Vaksin campak dan pelarut
4
 2. 1 Tidak ada lagi
Vaksin Polio dan Dopper
5 kosong
Vaksin TT dilakukan
2. 1 di UGD bukan untuk
vaksin TT
6 imunisasi tapi untuk
kecelakaan
2. 1
Autodysposible syiringe (ADS) 0,05 ml
7
2. 1
Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 ml
8
2. 1
Autodysposible syiringe (ADS) 5 ml
9
2.
1 Kapas steril dan air hangat 1 Menggunakan
Alkohol
2.
0
1 Safety Box 5 liter 1
2.
1
1 Safety Box 2,5 liter 1
2

B PROSES
AKT
1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN
UA
LOGISTIK
L
TID
YA
AK Lemari es tidak
1. Apakah penyimpanan vaksin memenuhi 1 standar dan tidak
1 persyaratan? ada thermometer
pengeluaran
suhu vaksin
tidak
1. Apakah dalam pengeluaran vaksin 1 memperhatikan
2 berdasarkan kriteria VVM, expired, FIFO?
kriteria pengeluaran
1. vaksin
Apakah suhu dicatat setiap hari? 1 Tidak ada grafik
3 suhu
1. Apakah tidak pernah terjadi kekurangan 1 Pernah
4 vaksin ? Ada vaksin yang
1. Apakah pernah terjadi vaksin yang 1 dicurigai beku
5 beku/pernah beku?(DPT-HB, DT, dan HB)
vaksin TT
1. 1
Apakah ada vaksin yang kadarluasa?
6
Apakah dijumpai vaksin sisa yang
1. 1
terbuka didalam lemari es melebihi
7
waktu yang ditentukan?
 Apakah dilemari es vaksin disusun sesuai
ketentuan (seharusnya : vaksin TT, DPT-
1. 1 Penyusunan tidak
HB, dan HB jauh dari tempat membuat
8 sesuai standar
es (evaporator); vaksin BCG, Campak, Ditemukan vaksin
1. Apakah ditemukan vaksin dengan VVM 1 dengan VVM C dan
polio dekat evaporator?
9 dengan kriteria C dan/atau D?
1. D
Apakah dalam lemari es dijumpai bunga 1
1
es dengan ketebalan > 0,5 cm
0
1. tidak ada
Apakah ada termometer yang berfungsi 1 thermometer dalam
1
dengan baik?
1 lemari es

AKT
2. PELAYANAN IMUNISASI UA
L
TID
YA
AK
2. Apakah setiap bulan membuat laporan 1 Tidak ada laporan
1 imunisasi? ke pkm dan dinkes
2. Apakah pelaporan dikirim ke 1 Tidak ada laporan
2 Puskesmas / Dinas Kesehatan? ke pkm dan dinkes
2. 1
Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi?
3
2. Apakah poster imunisasi ditempel 1
4 diruang pelayanan?
Apakah untuk pelayanan imunisasi
2. vaksin dibawa dan disimpan 1 Tidak Ada
5 menggunakan vaksin carier dengan cool
2. pack? setelah penyuntikan tidak
Apakah 1 Recapping
6 melakukan penutupan jarum suntik ?
2. Apakah alat suntik bekas pakai 1
7 dimasukan kedalam safety box?
2. Apakah petugas menyampaikan pesan 1
8 pesan imunisasi saat pelayanan ?
2. apakah pembuangan limbah program 1 kerjasama dengan
9 imunisasi di buang sesuai standar? RS Gatot subroto

TOTAL 18 19 48.65
 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS :
KOTA :
TANGGAL :

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
YA TIDAK

Lemari Pendingin / refrigenerator (Pintu tertutup rapat, Penyegel pintu dan

1.1
karet utuh?

1.2 Vaksin Carier

1.3 Termometer lemari pendingin

1.4 cool pack

1.5 Box pendingin

2. BAHAN - BAHAN AKTUAL

YA TIDAK

2.1 Vaksin HB0

2.2 Vaksin BCG dan pelarut

2.3 Vaksin DPT-HB-HIB

2.4 Vaksin MR dan pelarut

2.5 Vaksin Polio dan Dopper

2.6 Vaksin IPV

2.7 vaksin Td

2.8 Autodysposible syiringe (ADS) 0,05 ml

2.9 Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 ml

2.10 Autodysposible syiringe (ADS) 5 ml

2.11 Kapas steril dan air hangat

2.12 Safety Box

B PROSES

1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN LOGISTIK AKTUAL

YA TIDAK

1.1 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?

Apakah dalam pengeluaran vaksin berdasarkan kriteria VVM, expired,

1.2
FIFO?

1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari?

1.4 Apakah tidak pernah terjadi kekurangan vaksin ?

Apakah pernah terjadi vaksin yang beku/pernah beku?(DPT-HB-HIB,

1.5
Td,IPV dan HB)

1.6 Apakah ada vaksin yang kadarluasa?

Apakah dijumpai vaksin sisa yang terbuka didalam lemari es melebihi

1.7
waktu yang ditentukan?

Apakah dilemari es vaksin disusun sesuai ketentuan (seharusnya : vaksin

1.8 Td, DPT-HB-HIB,IPV dan HB jauh dari tempat membuat es (evaporator);
vaksin BCG, MR, polio dekat evaporator?

1.9 Apakah ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D?

1.10 Apakah dalam lemari es dijumpai bunga es dengan ketebalan > 0,5 cm

1.11 Apakah ada termometer yang berfungsi dengan baik?

2. PELAYANAN IMUNISASI AKTUAL

YA TIDAK

2.1 Apakah setiap bulan membuat laporan imunisasi?

2.2 Apakah pelaporan dikirim ke Puskesmas / Dinas Kesehatan?

2.3 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi?

2.4 Apakah poster imunisasi ditempel diruang pelayanan?

Apakah untuk pelayanan imunisasi vaksin dibawa dan disimpan

2.5
menggunakan vaksin carier dengan cool pack?

2.6 Apakah setelah penyuntikan tidak melakukan penutupan jarum suntik ?

2.7 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukan kedalam safety box?

2.8 Apakah petugas menyampaikan pesan pesan imunisasi saat pelayanan ?

2.9 apakah pembuangan limbah program imunisasi di buang sesuai standar?

TOTAL

KESIMPULAN

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Pelaksana 1 Pelaksana 2 Mengetahui

…………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………..
7
 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS : RS PERMATA PAMULANG

KOTA : TANGSEL
TANGGAL : 07 Maret 2013

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
TIDA
YA
K
Lemari Pendingin / refrigenerator (Pintu tertutup rapat, Penyegel Lemari es menggunakan seperti
1.1 1 0
pintu dan karet utuh? kulkas rumah tangga

1.2 Vaksin Carier 0 1 tidak ada

1.3 Termometer lemari pendingin 1 0

1.4 cool pack 1 0

1.5 Box pendingin 0 1

TOTAL 3 2

2. BAHAN - BAHAN AKTUAL

TIDA
YA
K

2.1 Vaksin HB0 1

2.2 Vaksin BCG dan pelarut 1

2.3 Vaksin DPT-HB 1

2.4 Vaksin campak dan pelarut 1

2.5 Vaksin Polio dan Dopper 1

Penggunaan TT digunakan di
2.6 vaksin TT 1
UGD

2.7 Autodysposible syiringe (ADS) 0,05 ml 1

2.8 Autodysposible syiringe (ADS) 0,5 ml 1

2.9 Autodysposible syiringe (ADS) 5 ml 1

2.10 Kapas steril dan air hangat 1

 2.11 Safety Box 5 liter 1

2.12 Safety Box 2,5 liter 1

TOTAL 12 0

B PROSES
AKTU
1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN LOGISTIK
AL
TIDA
YA
K

1.1 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan? 1

Apakah dalam pengeluaran vaksin berdasarkan kriteria VVM,

1.2 1
expired, FIFO?

1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari? 1

1.4 Apakah tidak pernah terjadi kekurangan vaksin ? 1

Apakah pernah terjadi vaksin yang beku/pernah beku?(DPT-HB,

1.5 1
DT, dan HB)

1.6 Apakah ada vaksin yang kadarluasa? 1

Apakah dijumpai vaksin sisa yang terbuka didalam lemari es

1.7 1
melebihi waktu yang ditentukan?
Apakah dilemari es vaksin disusun sesuai ketentuan (seharusnya :
1.8 vaksin TT, DPT-HB, dan HB jauh dari tempat membuat es 1
(evaporator); vaksin BCG, Campak, polio dekat evaporator?
Apakah ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau
1.9 1
D?
Apakah dalam lemari es dijumpai bunga es dengan ketebalan >
1.10 1
0,5 cm

1.11 Apakah ada termometer yang berfungsi dengan baik? 1

TOTAL 5 6

AKTU
2. PELAYANAN IMUNISASI
AL
TIDA
YA
K

2.1 Apakah setiap bulan membuat laporan imunisasi? 1

2.2 Apakah pelaporan dikirim ke Puskesmas / Dinas Kesehatan? 1

2.3 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi? 1

2.4 Apakah poster imunisasi ditempel diruang pelayanan? 1

 Apakah untuk pelayanan imunisasi vaksin dibawa dan disimpan
2.5 1 Menggunakan beku
menggunakan vaksin carier dengan cool pack?
Apakah setelah penyuntikan tidak melakukan penutupan jarum
2.6 1
suntik ?

2.7 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukan kedalam safety box? 1

Apakah petugas menyampaikan pesan pesan imunisasi saat

2.8 1
pelayanan ?

apakah pembuangan limbah program imunisasi di buang sesuai

2.9 1
standar?

TOTAL 5 4

TOTAL NILAI
25 12 67.57
KESIMPULAN

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Pelaksana 1 Pelaksana 2 Mengetahui

…………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………

……………..
ma
 REKAPAN HASIL SUPERVISI
NO RUMAH SAKIT HASIL
1 EKA 78.4
2 OMNI 76.6
3 PREMIER BINTARO 75.7
4 MEDIKA BSD 51.3
5 BUNDA DALIMA 51.1
6 BHINEKA BAKTI HUSADA 48.7

SUPERVISI RUMAH SAKIT

78.4 76.6 75.7
80
70
51.3 51.1 48.7
60
50
40
30 HASIL
20
10
0
EKA OMNI PREMIER MEDIKA BUNDA BHINEKA
BINTARO BSD DALIMA BAKTI
HUSADA